張耀華 張水兵

隨著剖宮產(chǎn)率的增高，瘢痕子宮妊娠也隨之增多。為減少剖宮產(chǎn)率，人們提倡剖宮產(chǎn)后再次妊娠者選擇經(jīng)陰道試產(chǎn)。本文選擇本院從2009年1月至2011年5月剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠者的病歷資料進(jìn)行分析，旨在探討應(yīng)用B超檢測(cè)妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對(duì)陰道試產(chǎn)的意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2009年1月至2011年5月住院病例103例，均有一次剖宮產(chǎn)史，年齡為21～41歲，孕周為36～41周，均為單胎。所有病例行B超檢測(cè)子宮下段瘢痕情況，均為臨產(chǎn)前或行剖宮產(chǎn)術(shù)前最后一次檢測(cè)數(shù)值。根據(jù)B超檢測(cè)子宮下段瘢痕厚度分為兩組，以3 mm為界值，厚度＞3 mm組78例，≤3 mm組25例。兩組病例一般資料即孕婦年齡、孕周、再次分娩間隔時(shí)間、新生兒體重經(jīng)統(tǒng)計(jì)均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2.1 儀器與觀察子宮下段方法 采用日本東芝SSA550-A型超聲診斷儀，頻率為3.75MHz的凸陣探頭，采用標(biāo)準(zhǔn)化掃描。適度膀胱充盈下，取圖像顯示子宮下段前壁，對(duì)子宮下段前壁縱切與橫切面各測(cè)量2～3次，計(jì)算厚度平均值。觀察子宮下段結(jié)構(gòu)是否完整，連續(xù)，有無(wú)肌層及缺損。

1.2.2 試產(chǎn)方法 嚴(yán)格掌握終止試產(chǎn)的條件，并采用陰道自然分娩方式，不給予縮宮素等藥物崔產(chǎn)。試產(chǎn)條件:前次剖宮產(chǎn)指征不存在，也未出現(xiàn)新的剖宮產(chǎn)指征。試產(chǎn)排除標(biāo)準(zhǔn):存在絕對(duì)剖宮產(chǎn)指征者，切口感染，產(chǎn)后晚期出血，下腹疼痛及不明原因發(fā)熱，多胎妊娠，有嚴(yán)重內(nèi)科合并癥或產(chǎn)科并發(fā)癥，B超檢測(cè)子宮下段切口欠完整有缺損和有明顯薄弱區(qū)。終止試產(chǎn)條件:宮頸擴(kuò)張停滯超過2 h，宮口開全胎頭仍未銜接，先兆子宮破裂，胎兒宮內(nèi)窘迫。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件，對(duì)資料進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

陰道試產(chǎn)成功共57例，其中＞3 mm組54例，≤3 mm組3例，陰道試產(chǎn)成功率55.3%。分娩結(jié)果見表1。瘢痕子宮＞3 mm組試產(chǎn)成功與＜3 mm組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，(P＜0.05，χ2=20.339)，＞3 mm組無(wú)先兆子宮破裂，而 ＜3 mm組有4例先兆子宮破裂，手術(shù)中發(fā)現(xiàn)肌層缺如僅留漿膜層。

表1 B超檢查結(jié)果與分娩結(jié)果(例，%)

3 討論

子宮瘢痕的形成與子宮下段的形態(tài)觀察現(xiàn)代創(chuàng)傷理論認(rèn)為，在剖宮產(chǎn)術(shù)后最初數(shù)小時(shí)內(nèi)，切口邊緣部分便很好地粘合在一起，它是由膠原束碎片和含有紅細(xì)胞、白細(xì)胞、肥大細(xì)胞、巨噬細(xì)胞成分的纖維蛋白來構(gòu)成。術(shù)后3 d，子宮平滑肌細(xì)胞再生，修補(bǔ)傷口缺損，形成新生的血管及淋巴管。第7天，子宮大小形態(tài)恢復(fù)到正常產(chǎn)后一樣;術(shù)后12 d，瘢痕肌肉化，而切口處的變化，卻永遠(yuǎn)不能恢復(fù)至術(shù)前狀態(tài)［1］。剖宮產(chǎn)術(shù)后0.5～1 d，其子宮切口處有嫩肉芽組織和普遍增長(zhǎng)的纖維組織，平滑肌細(xì)胞間有廣泛的嫩結(jié)締組織，期間有眾多的纖維母細(xì)胞、淋巴細(xì)胞。而在術(shù)后二三年子宮瘢痕肌肉化的程度達(dá)最佳狀態(tài)。國(guó)內(nèi)報(bào)道［2］最高的陰道試產(chǎn)成功率88%，本文陰道試產(chǎn)成功率較低(55.3%)，與資料中試產(chǎn)條件的限制有關(guān)。有資料報(bào)道［3］，能安全經(jīng)陰道分娩的子宮下段瘢痕厚度的臨界值從1.5～2.5 mm不等，另有資料認(rèn)為，子宮瘢痕良好者子宮下段厚度≥3 mm。本文參考上述資料結(jié)合本院實(shí)際檢查情況，以B超檢測(cè)的子宮下段瘢痕厚度為臨界值分組。

本文資料瘢痕子宮陰道試產(chǎn)成功者中僅3例，B超提示子宮下段厚度≤3 mm，分別為2.7 mm和2.9 mm。其余均＞3 mm。兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。由此提示，B超檢測(cè)子宮下段瘢痕厚度對(duì)把握陰道試產(chǎn)條件具有一定的指導(dǎo)意義。

本文≤3 mm組中有4例先兆子宮破裂術(shù)中發(fā)現(xiàn)子宮下段瘢痕處肌層分離僅留漿膜層，而＞3 mm組則無(wú)。兩組比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P＜0.05(P=0.014)，該4例孕產(chǎn)婦術(shù)前均無(wú)自覺癥狀，均系潛伏期延長(zhǎng)處理無(wú)效而手術(shù)，由于有規(guī)律宮縮時(shí)產(chǎn)婦子宮下段瘢痕處肌層被拉伸變薄甚至消失，因此對(duì)于子宮下段瘢痕厚度≤3 mm的產(chǎn)婦，應(yīng)密切觀察并給予積極處理，若有宮縮應(yīng)引起高度重視，除非產(chǎn)程進(jìn)展非常順利，否則以剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩以減少子宮破裂的發(fā)生。因此，B超檢測(cè)子宮下段瘢痕情況及厚度對(duì)預(yù)防瘢痕子宮陰道試產(chǎn)子宮破裂有一定的指導(dǎo)意義?？傊?，近年來隨著剖宮產(chǎn)率上升，瘢痕子宮導(dǎo)致再次剖宮產(chǎn)率也呈增加趨勢(shì)，因此B超檢測(cè)子宮下段瘢痕情況及厚度對(duì)陰道試產(chǎn)具有較大的指導(dǎo)作用，并能預(yù)測(cè)先兆子宮破裂的發(fā)生。

［1］劉杰，王敬云.疤痕子宮妊娠的引產(chǎn)與催產(chǎn).中國(guó)實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志，2002，18:268-270.

［2］王旅萍，代雪瑩，朱新紅.剖宮產(chǎn)術(shù)后再次妊娠產(chǎn)科處理.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，37(9):559-560.

［3］李學(xué)和，郭旻華，金博私.B超檢測(cè)妊娠晚期子宮下段瘢痕厚度對(duì)再次剖宮產(chǎn)的意義.實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2008，9(24):568-569.