左亞剛，劉 冰，李 麗，晉紅中，孫秋寧

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京 100730

·論著·

嗜酸性粒細(xì)胞水平與大皰性類天皰瘡激素應(yīng)用劑量間的關(guān)系

左亞剛，劉 冰，李 麗，晉紅中，孫秋寧

中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院 北京協(xié)和醫(yī)院皮膚科，北京 100730

目的探討外周血嗜酸性粒細(xì)胞(EOS)水平與大皰性類天皰瘡(BP)激素應(yīng)用劑量間的關(guān)系。方法對82例門診(33例)和住院(49例)的未經(jīng)任何治療的BP患者進(jìn)行回顧性分析，記錄BP治療所需激素量及治療前后外周血EOS的數(shù)量，評價(jià)EOS水平與激素應(yīng)用劑量間的相關(guān)性。結(jié)果82例初發(fā)BP患者中，EOS增高者69例(84.15%)，與正常對照(10%)相比，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.99，Plt;0.001)；44例BP患者住院后經(jīng)激素治療，病情控制前EOS一直處于較高水平，病情控制后EOS很快恢復(fù)正常,EOS數(shù)量與病情嚴(yán)重程度一致。經(jīng)Spearman相關(guān)分析顯示，EOS水平和激素治療的最大劑量間具有直線相關(guān)性(r=0.496，Plt;0.001)。5例患者應(yīng)用非激素療法，治療后EOS水平隨病情好轉(zhuǎn)亦隨之下降。結(jié)論EOS水平可作為激素應(yīng)用劑量的參考指標(biāo)之一。

大皰性類天皰瘡；嗜酸性粒細(xì)胞；病情嚴(yán)重程度

ActaAcadMedSin, 2012,34(2):130-133

大皰性類天皰瘡(bullous pemphigoid,BP)是一種嚴(yán)重的自身免疫性大皰性皮膚病，好發(fā)于老年人，死亡率高。臨床表現(xiàn)為正常皮膚或紅斑基礎(chǔ)上緊張性水皰和(或)大皰,病理表現(xiàn)為表皮下水皰,皰液中含有大量的嗜酸性粒細(xì)胞(eosinophil ，EOS), 皮損及皮損周圍正常皮膚的真皮乳頭血管周圍大量EOS及淋巴細(xì)胞浸潤, 在表皮真皮結(jié)合處聚集更明顯[1-2]。在BP患者的血清及皰液中白介素(interleukin,IL)-5水平明顯增高[3-4](IL-5由Th2細(xì)胞及EOS分泌,具有調(diào)節(jié)EOS分化、活化和存活的作用)。以上證據(jù)表明EOS與BP發(fā)病有一定的相關(guān)性。臨床工作中亦發(fā)現(xiàn)BP患者血清中EOS數(shù)量明顯增高，但一直未引起人們的重視。為了探討EOS與BP間的相關(guān)性，以及EOS與BP治療所需激素量的關(guān)系，本研究對我院1990年1月至2011年3月住院及2008年9月至2011年7月門診就診的82例具有完整臨床資料的、未經(jīng)治療的BP患者進(jìn)行回顧性分析。

對象和方法

對象收集2008年9月至2011年7月門診就診、1990年1月至2011年3月我院皮膚科病房住院的、入院前未予系統(tǒng)性治療的BP患者,所有患者均經(jīng)臨床、組織病理、直接和間接免疫熒光證實(shí)，均滿足BP的診斷標(biāo)準(zhǔn)。共入選144例, 其中56例因資料不全、 6例因合并惡性腫瘤(2例食道癌、1例肺癌、1例肺癌合并肝癌、1例乳腺癌、1例胰腺癌)未入選本研究，實(shí)際入選的有效病例為82例，其中男性49例、女性33例,男∶女為1.48∶1；年齡26～92歲, 平均(65.4±23.7)歲；病程2 d至10年。其中門診患者33例(男性19例、女性14例)、住院患者49例(男性29例、女性20例)。所有患者病程中均無哮喘、寄生蟲感染、特應(yīng)性皮炎、嗜酸性粒細(xì)胞增多癥和高IgE綜合征病史。正常對照組為30名體檢正常的年齡、性別匹配的健康人群，其中男性16例、女性14例，平均年齡(62.8±12.5)歲。兩組在性別、年齡構(gòu)成上差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

方法所有患者根據(jù)病程記錄，分析記錄患者治療的激素量和治療方法，以及EOS在病情不同時(shí)期的數(shù)量。本文涉及到的激素劑量均為換算為潑尼松的劑量，換算方法為：5 mg潑尼松(潑尼松龍)≈20 mg氫化可的松≈4 mg曲安西龍(甲潑尼龍，甲強(qiáng)龍)≈0.75 mg地塞米松≈0.8 mg倍他米松。

結(jié) 果

治療前BP患者外周血EOS數(shù)量82例未經(jīng)系統(tǒng)治療的BP患者EOS計(jì)數(shù)值為(12.65±9.99)%(正常值為lt;5%)，其中EOSlt;5%者13例(15.85%)、5%≤EOS≤10%者29例(35.37%)、10%lt;EOS≤20%者 25例(30.49%)、20%lt;EOS≤30%者 7例(8.54%)、30%lt;EOS≤40%者7例(8.54%)、EOSgt;40%者1例(1.22%)。82例患者中69例(84.15%)EOS計(jì)數(shù)值高于正常值，其中以EOS 5%～10%和10%～20%為主，共占78.26%。30名正常對照組EOS均值為(3.19±1.78)%，其中EOS增高者3例(10%)，兩組EOS均值比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=1.99，Plt;0.001)。

激素或激素結(jié)合免疫抑制劑治療組EOS變化規(guī)律

治療前后EOS水平的變化：49例住院患者中，44例接受激素或激素結(jié)合免疫抑制劑治療，治療前EOS一直處于較高水平，其平均值為(26.4±15.1)%，病情控制后EOS很快恢復(fù)正常，其平均值為(0.20±0.01)%，治療前后差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.001),即EOS數(shù)量與病情嚴(yán)重程度一致。由于每例患者治療后取血的間隔不同，所用激素量亦有差別，很難進(jìn)行整體總結(jié)分析。故選擇1例病情較重、激素應(yīng)用劑量較高、病程較長、記錄完整規(guī)律的患者進(jìn)行歸納總結(jié)。該患者在治療26 d內(nèi)病情一直未能控制，每日新發(fā)水皰數(shù)量超過50個(gè)，激素治療劑量從60 mg升至180 mg，EOS水平一直維持在20%～60%，26 d后新發(fā)水皰數(shù)量減少，EOS亦隨之下降。第52天時(shí)無新發(fā)水皰，EOS降至正常(圖1)。

圖1 患者在住院后不同時(shí)間點(diǎn)的嗜酸性粒細(xì)胞水平(A)、新發(fā)水皰數(shù)量(B)和潑尼松劑量(C)Fig 1 Eosinophil level(A)，number of new blisters(B), and dose of prednisone (C) at different time points in inpatients

EOS與激素應(yīng)用劑量的關(guān)系: (1)為了探討EOS的數(shù)量能否預(yù)測激素的應(yīng)用劑量，對激素應(yīng)用最高劑量超過90 mg和低于90 mg的患者進(jìn)行了分類總結(jié)，在最高劑量超過90mg 的21例患者中，EOS的平均值為22.8%，高于激素劑量低于90 mg的23例患者(其EOS均值為14.3%)(Plt;0.05)。(2)采用直線相關(guān)分析方法對激素應(yīng)用最高劑量和EOS的最大值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，從另一角度進(jìn)行驗(yàn)證。經(jīng)Spearman相關(guān)分析顯示，r=0.496，Plt;0.001，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義， EOS和激素治療的最大劑量存在直線相關(guān)性關(guān)系，即EOS越高，治療所需的最大激素量越高。

非激素治療組EOS變化規(guī)律入院后5例患者經(jīng)非激素治療，包括氨苯砜2例、雷公藤多甙2例、米諾環(huán)素膠囊結(jié)合煙酰胺1例，治療前EOS均值為10.7%，病情控制后降至正常，其均值為1.98%，治療前后比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=2.776，Plt;0.05)。

激素治療組和非激素治療組治療前EOS水平44例接受激素或激素結(jié)合免疫抑制劑治療的患者治療前EOS的均值為(26.4±15.1)%，5例接受非激素療法的患者治療前EOS的均值為10.7%， 兩組比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(Plt;0.05)。

討 論

EOS與大皰性類天皰瘡間的關(guān)系一直是業(yè)內(nèi)人士關(guān)心的熱點(diǎn)。文獻(xiàn)報(bào)道EOS與BP間有相關(guān)性[5]。BP患者組織中存在大量的EOS浸潤,提示EOS可能在水皰形成過程中發(fā)揮重要作用。其作用機(jī)制與下列因素有關(guān)：EOS通過釋放導(dǎo)致組織損傷的細(xì)胞因子發(fā)揮作用,主要圍繞在EOS趨化和激活環(huán)節(jié),如IL-5、IL-16、IL-17和EOS趨化因子[6-7]。在真皮淺層散在EOS浸潤,在皰液中EOS含量更高,皰液和血清中均含有高濃度的EOS陽離子蛋白和主要堿性蛋白[8]；同時(shí),EOS釋放基質(zhì)金屬蛋白酶、彈性蛋白酶和白明膠酶可進(jìn)一步加重組織損傷[6]。EOS產(chǎn)生的白明膠酶能裂解重組的BP180蛋白胞外域,為EOS參與水皰形成提供了最直接的證據(jù)[9]。在BP患者皮損內(nèi)的EOS強(qiáng)烈表達(dá)組織因子[10],而組織因子是BP致病的關(guān)鍵環(huán)節(jié)[11]。種種證據(jù)表明EOS在BP大皰形成過程中發(fā)揮重要作用。然而，國內(nèi)關(guān)于EOS與BP嚴(yán)重程度間的報(bào)道鮮見。

為了證實(shí)EOS在BP發(fā)病中的變化規(guī)律，探討EOS在BP發(fā)病中的作用，本研究對在我院就診的BP患者進(jìn)行回顧性分析，旨在發(fā)現(xiàn)能證實(shí)兩者關(guān)系的最基本的基于臨床資料的證據(jù)。本研究未采用EOS絕對值而采用相對值,原因是大部分BP患者外周血白細(xì)胞總數(shù)升高(創(chuàng)面破潰伴感染、應(yīng)激反應(yīng)等),即使EOS相對值正常,但其絕對值也會出現(xiàn)明顯上升。為了排除白細(xì)胞總數(shù)對EOS的影響，本研究未采用其絕對值作為評價(jià)指標(biāo)，文獻(xiàn)報(bào)道亦采用相對值作為評價(jià)指標(biāo)[3]。本研究顯示EOS增多出現(xiàn)在大多數(shù)的BP患者,在未經(jīng)系統(tǒng)治療的患者高達(dá)84.15%，此結(jié)果比國外報(bào)道[5]的稍高。

本研究絕大多數(shù)患者采用激素或激素結(jié)合免疫抑制劑治療，病情控制前EOS一直處于較高水平，隨著病情好轉(zhuǎn)EOS恢復(fù)至正常水平，提示EOS數(shù)量與病情嚴(yán)重程度一致。僅5例住院患者接受非激素治療,包括氨苯砜、雷公藤多甙、米諾環(huán)素膠囊結(jié)合煙酰胺治療，疾病控制前所有患者EOS均增高，疾病控制后降至正常。提示EOS下降并非只在激素或免疫抑制劑治療的患者，即使使用其他治療手段，當(dāng)病情控制后其EOS的水平也會相應(yīng)下降。在激素和免疫抑制劑治療組，EOS變化過程與水皰變化過程一致。在疾病未得到控制前，水皰數(shù)量越多，EOS數(shù)量亦越多，當(dāng)病情控制，新發(fā)水皰數(shù)量減少后，EOS隨之下降，無新發(fā)水皰時(shí)，EOS多趨于正常。此外，激素或激素結(jié)合免疫抑制劑治療組EOS數(shù)量明顯高于非激素治療組，也從另一個(gè)側(cè)面說明，當(dāng)患者EOS水平不太高時(shí)，可選擇非激素療法，相反，當(dāng)患者EOS明顯高于正常水平，建議采用激素治療。此研究結(jié)果與國外文獻(xiàn)報(bào)道[6]一致。此結(jié)果證實(shí)EOS的水平與病情輕重相一致，與選擇藥物類型無關(guān)。

為了探討EOS的數(shù)量能否預(yù)測激素的應(yīng)用劑量，本研究分別采用兩組比較的t檢驗(yàn)和直線相關(guān)分析進(jìn)行驗(yàn)證。將激素應(yīng)用最高劑量超過90 mg和低于90 mg的患者進(jìn)行了分組[以90 mg作為分界標(biāo)準(zhǔn)是因?yàn)樵贐P等大皰性疾病治療中，以1.5 mg/kg(以60 kg體重計(jì)為90 mg)作為大劑量激素的應(yīng)用劑量]。結(jié)果顯示超過90 mg的治療組EOS水平明顯高于低于90mg的治療組。此外，用直線相關(guān)分析得出了相似的結(jié)論，結(jié)果顯示EOS和激素治療最高劑量間存在相關(guān)關(guān)系，即EOS水平越高，激素治療的最高劑量越高，提示患者外周血EOS的水平可預(yù)測該患者所需激素的大致劑量。

近年來，抗BP180抗體和抗BP180NC16A抗體檢測已有商品化的試劑盒供應(yīng)，兩者均與BP患者病情的嚴(yán)重程度相關(guān)[1，12]，但在無條件開展抗體檢測的單位，可通過檢測外周血EOS水平判斷病情的嚴(yán)重程度及指導(dǎo)激素應(yīng)用劑量。

本研究的局限性：(1)本研究只評價(jià)了激素應(yīng)用的最大劑量，而未對免疫抑制劑的應(yīng)用情況進(jìn)行分析。因?yàn)楹芏嗷颊咴谥委煹牟煌瑫r(shí)期采用了不同的治療方案，很難把二者截然分開。另外免疫抑制劑種類繁多，且無等量換算方法。(2)在既往的研究報(bào)道中，多數(shù)是以水皰的數(shù)量和累及面積來衡量疾病的嚴(yán)重程度[13]，本研究部分病例不能完全再現(xiàn)患者入院時(shí)的嚴(yán)重程度，故未能從臨床角度(如水皰的多少、皮損受累面積等)評價(jià)患者病情的嚴(yán)重程度。(3)未能對抗BP180抗體的水平與EOS的關(guān)系進(jìn)行探討。因?yàn)樵谠缙诘拇蠖鄶?shù)病歷中無抗BP180抗體的檢測記錄。(4)病例例數(shù)限制。

綜上，本研究揭示了EOS在BP疾病發(fā)生、發(fā)展過程中的變化規(guī)律，提示EOS可作為激素應(yīng)用劑量的參考指標(biāo)之一。

[1]Ujiie H, Nishie W, Shimizu H. Pathogenesis of bullous pemphigoid[J]. Dermatol Clin,2011, 29(3):439-446.

[2]Wong MM, Giudice GJ, Fairley JA. Autoimmunity in bullous pemphigoid[J].G Ital Dermatol Venereol, 2009, 144(4):411-421.

[3]Gounni Abdelilah S, Wellemans V, Agouli M,et al. Increased expression of Th2-associated chemokines in bullous pemphigoid disease. Role of eosinophils in the production and release of these chemokines[J]. Clin Immunol,2006, 120(2):220-231.

[4]Engineer L, Bhol K, Kumari S, et al. Bullous pemphigoid: interaction of interleukin 5, anti-basement membrane zone antibodies and eosinophils. A preliminary observation[J]. Cytokine,2001,13(1):32-38.

[5]Bernard P, Venot J,Constant F, et al. Blood eosinophilia as a severity marker for bullous pemphigoid[J].J Am Acad Dermatol, 1987, 16(4):879-881.

[6]Cugno M,Tedeschi A, Asero R, et al. Skin autoimmunity and blood coagulation[J].Autoimmununity,2010,43(2):189-194.

[7]Toosi S, Bystryn JC. Potential role of interleukin-17 in the pathogenesis of bullous pemphigoid[J].Med Hypotheses,2010,74(4):727-728.

[8]Simon D, Hoesli S, Roth N, et al. Eosinophil extracellular DNA traps in skin diseases[J]. J Allergy Clin Immunol, 2011,127(1):194-199.

[9]St?hle-B?ckdahl M,Inoue M, Guidice GJ,et al.92-kD gelatinase is produced by eosinophils at the site of blister formation in bullous pemphigoid and cleaves the extracellular domain of recombinant 180-kD bullous pemphigoid autoantigen[J]. J Clin Invest,1994,93(5):2022-2030.

[10]Marzano AV, Tedeschi A, Berti E, et al.Activation of coagulation in bullous pemphigoid and other eosinophil-related inflammatory skin diseases[J]. Clin Exp Immunol ,2011,165(1):44-50.

[11]Cugno M, Tedeschi A, Asero R, et al. Skin autoimmunity and blood coagulation[J]. Autoimmunity, 2010,43(2):189-194.

[12]Feng S, Wu Q, Jin P, et al. Serum levels of autoantibodies to BP180 correlate with disease activity in patients with bullous pemphigoid[J]. Int J Dermatol, 2008,47(3):225-228.

[13]Tsuji-Abe Y, Akiyama M, Yamanaka Y, et al.Correlation of clinical severity and ELISA indices for the NC16A domain of BP180 measured using BP180 ELISA kit in bullous pemphigoid[J]. J Dermatol Sci,2005,37(3):145-149.

CorrelationbetweenBloodEosinophilLevelandSteroidDosesinPatientswithBullousPemphigoid

ZUO Ya-gang，LIU Bing，LI Li,JIN Hong-zhong,SUN Qiu-ning

Department of Dermatology，PUMC Hospital，CAMS and PUMC,Beijing 100730，China

ZUO Ya-gang Tel:010-69156393,E-mail: zuoyagang@263.net

ObjectiveTo evaluate the correlation between blood eosinophil (EOS)level and steroid doses in patients of bullous pemphigoid (BP).MethodsA total of 82 untreated BP inpatients (n=49) and outpatients (n=33) were enrolled in this study. The blood EOS level and the steroid doses before and after treatment were recorded. The correlation between EOS level and steroid doses was analyzed retrospectively.ResultsEOS increased in 69 BP patients (84.15%); on the contrary, only 10% of normal controls had increased EOS (t=1.99,Plt;0.001). In 44 inpatients, the blood EOS remained high before steroid treatment, and quickly returned to normal level after the disease became stable. There was a linear correlation between EOS and steroid doses (Spearman analysis,r=0.496，Plt;0.001). In 5 patients who were treated by non-steroid approach, EOS level also declined after the disease was resolved.ConclusionEOS can be one of useful indicators for the application of steroids in the treatment of BP.

bullous pemphigoid；eosinophi；severity of disease

左亞剛 電話：010-69156393，電子郵件：zuoyagang@263.net

R758.66

A

1000-503X(2012)02-0130-04

10.3881/j.issn.1000-503X.2012.02.006

國家自然科學(xué)基金(81071301)和新世紀(jì)優(yōu)秀人才支持計(jì)劃(NCET-10-0964)Supported by the National Natural Sciences Foundation of China(81071301) and Program for New Century Excellent Talents in Universities in China(NCET-10-0964)

2011-10-16)