曾志勤 尤海英 楊擁 魏建彬 朱新鋒

我科嘗試在甲狀腺手術中應用胸鎖乳突肌前緣頸淺神經阻滯麻醉，并為此設計前瞻性隨機性單盲對照試驗，比較胸鎖乳突肌前緣頸淺神經阻滯麻醉與局部麻醉的優(yōu)劣?，F報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選定自2011年7月到2012年2月確診為甲狀腺疾病且需手術治療的病例，排除再手術患者、胸骨后甲狀腺腫、術前確診或懷疑甲狀腺癌的患者。隨機分為治療組與對照組。治療組53例，男9例，女44例;年齡18～67歲，平均37.3歲。其中原發(fā)性甲亢6例，結節(jié)性甲狀腺腫36例，甲狀腺腺瘤11例。一側部分切除或大部分切除加峽部切除17例，雙側部分切除或大部分切除加峽部切除36例。對照組53例，男8例，女45例。年齡17～70歲，平均36.7歲。其中原發(fā)性甲亢5例，結節(jié)性甲狀腺腫35例，甲狀腺腺瘤13例。一側部分切除或大部分切除加峽部切除15例，雙側部分切除或大部分切除加峽部切除38例。兩組患者在性別、年齡、疾病分類及手術方式等方面無明顯差異。

1.2 方法 治療組術前選定胸鎖乳突肌前緣，甲狀軟骨上緣下1.5 cm，與前正中線外側4 cm交點處作為麻醉點，并進行標記。消毒鋪巾后由手術醫(yī)師，用5 ml注射器分次抽取1%利多卡因10 ml+0.375布吡卡因10 ml混合液，于標記麻醉點首先注入少量形成皮丘，然后向內側傾斜15°，進針約1～1.5 cm深，回抽無血后邊退針邊推藥。退至皮下后再向前、后、下三個方向注射少量藥水。雙側同樣操作。對照組使用同樣局麻藥混合液進行頸部游離皮瓣范圍內的皮下浸潤麻醉及切口線上的皮內麻醉，在切開頸深筋膜淺層前于頸深筋膜淺層注入部分麻醉藥物。觀察術中患者麻醉效果、手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥的發(fā)生率(甲狀旁腺、喉返神經損傷機率)。治療組術后隨診1～8個月，平均4.2個月，對照組術后隨診1～8個月，平均4.5個月。比較兩組在麻醉效果、手術時間、術中出血量、術后并發(fā)癥(喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷)之間的差異并進行統(tǒng)計學分析。

1.3 統(tǒng)計學方法 計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗。全部數據采用SPSS 13.0軟件進行處理。α=0.05，P＜0.05差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 麻醉效果分析 評定分為四級:Ⅰ級:安靜，無痛苦，能主動配合;Ⅱ級:某些手術操作時有輕度疼痛，無體動呻吟，能配合;Ⅲ級:中度痛苦表情，時有體動或呻吟，但尚能配合;Ⅳ級:疼痛難忍，常有呼叫和體動。兩組病例的麻醉效果評定分級見表1。

表1 治療組與對照組的麻醉效果評定分級

2.2 兩組病例采集手術時間、術中出血量的相關數據，進行統(tǒng)計學分析結果均為P＜0.01，差異具有統(tǒng)計學意義，見表2。

表2 治療組與對照組手術時間、術中出血量比較

2.3 兩組病例術后均進行嚴格隨診，治療組術后隨診1～8個月，平均4.2個月，對照組術后隨診1～8個月，平均4.5個月。觀察兩組在并發(fā)癥(喉返神經損傷、甲狀旁腺損傷)發(fā)生情況，并進行統(tǒng)計學分析，見表3。

表3 治療組與對照組術后并發(fā)癥比較

3 討論

目前應用于甲狀腺手術的麻醉方法較多，有局部阻滯、頸叢阻滯、硬膜外阻滯、全身麻醉與聯合麻醉等。而局部浸潤麻醉及神經阻滯麻醉因其經濟便利，術中患者清醒，能觀察喉返神經損傷情況等原因，在基層醫(yī)院應用較多。神經阻滯麻醉分頸深神經叢阻滯與頸淺神經叢阻滯。以往應用較多的胸鎖乳突肌后緣頸深神經阻滯麻醉頸深叢阻滯法，鎮(zhèn)痛完善，麻醉滿意，但是由于穿刺位置較深，易引起喉返神經麻痹，導致聲嘶，還可出現麻醉藥注入蛛網膜下腔，導致高位脊麻［1］，基礎醫(yī)院應用較少。以往我科多用局部浸潤麻醉實施甲狀腺手術，但發(fā)現有約1/4的病例效果不佳，需術中加用其他輔助麻醉或更改麻醉。因而我科嘗試將胸鎖乳突肌前緣頸淺神經阻滯麻醉應用于甲狀腺手術，并與局部浸潤麻醉對比。臨床試驗數據統(tǒng)計學分析，前者的麻醉效果評定優(yōu)于后者，見表1。本臨床研究中對照組麻醉效果評定分級中Ⅰ級效果31例，占該組樣本的58.5%，Ⅱ級9例，占17.0%，能順利完成手術的Ⅰ級+Ⅱ級病例合占75.5%。另有約25%的病例需加用其余麻醉或更改麻醉方式。而治療組麻醉效果評定分級中Ⅰ級效果40例，占75.5%，Ⅱ級9例，占17.0%，能順利完成手術的Ⅰ級+Ⅱ級病例合占92.5%，僅有7.5%的病例需加用其余麻醉或更改麻醉方式。分析原因，治療組選定胸鎖乳突肌前緣，甲狀軟骨上緣下1.5 cm，與前正中線外側4 cm交點處作為麻醉點。經李慧友等人對頸部解剖的研究顯示頸部皮神經的分支主要單干，上、下干和上、中、下干三種類型，其中上干的前支和中干升支、降支以及下干升支均通過麻醉點周圍。這些分支支配包括甲狀腺手術切口區(qū)的頸前部大部分皮膚。在麻醉時針尖退至皮下后再向后向前下及后下方向注藥可將上述神經分支完全阻滯。且同時能阻滯分布頸闊肌的運動神經，使皮膚張力降低，便于手術操作［2］。在實際運用中筆者發(fā)現治療組患者對切皮及皮瓣游離及皮瓣牽拉完全無疼痛感。而對照組患者在皮瓣牽拉明顯時會感覺輕度疼痛，考慮為頸闊肌松馳度不夠導致。另筆者發(fā)現對照組麻醉效果評定為Ⅲ～Ⅳ級的那25%的病例均為腫塊較大，上極處理困難的病例，在牽拉上極時，患者會有明顯疼痛感，伴有呻吟和體動，常導致手術操作困難，出血增加，甚至手術中斷，更改麻醉。分析原因，局部浸潤麻醉對甲狀腺上極附近的組織麻醉不到位。特別是帶狀肌部分，肌內有豐富的神經纖維，對牽拉性疼痛反應敏感。而治療組在麻醉點進針后針尖可達甲狀軟骨表面進行注藥，在邊退針邊注藥的過程中，可將上極附近的組織進行充分麻醉。經觀察治療病例對甲狀腺上級牽拉性疼痛明顯比對照組輕，甚至并未感覺有牽拉性疼痛。

良好的麻醉效果會使得手術操作順利、出血少。通過兩組病例在手術時間、術中出血量統(tǒng)計分析來看，治療組的上述指標少于對照組，具有統(tǒng)計學意義(P＜0.01)。麻醉效果好，出血少，術野清晰能減少手術副損傷。就甲狀旁腺損傷而言有文獻報道甲狀旁腺血液供應受累，手術時結扎了甲狀腺下動脈主干，術中操作粗暴損傷了供應甲狀旁腺的吻合支，血管痙攣及栓塞壞死，導致甲狀旁腺血供障礙，引起甲狀旁腺功能低下，其可占術后甲狀旁腺功能低下的80%［3］。引起喉返神經輕重不等的麻痹多由于術中直接損傷:切斷、扎住、挫傷、牽拉，很少由于術后血腫的壓迫或附近瘢痕的牽引［4］?？梢娂谞钕倥约昂矸瞪窠洆p傷主要原因是手術操作不當導致。而麻醉效果欠佳，術野欠清晰，這均能影響術者的操作而導致手術性損傷機率增加。本臨床研究中治療組的甲狀腺旁及喉返神經損傷比例低于對照組，從數據及統(tǒng)計學分析來看，P＜0.05，具有統(tǒng)計學意義。

綜上所述，胸鎖乳突肌前緣頸淺神經阻滯麻醉在甲狀腺手術中具有良好的麻醉效果，相較于局部浸潤麻醉而言，可減少手術時間、術中出現，并能降低喉返神經及甲狀旁腺損傷的機率。是一種較好的麻醉方式，值得推廣應用。

［1］楊慶.不同麻醉方法在甲狀腺手術中的應用.安徽醫(yī)藥，2007，11(9):831-832.

［2］李慧友，柏樹令，劉德成.一個新的甲狀腺手術麻醉點的解剖學基礎及臨床應用.中國臨床解剖學雜志，1998，16(3):193-196.

［3］向元楚，何自力.甲狀腺手術后甲狀旁腺功能低下24例探討.臨床醫(yī)學，2005，25(5):55-55.

［4］吳階平，裘法祖，吳孟超，等.黃家駟外科學.第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:1132.