鮑冉

雖然冠狀動脈造影早已被認(rèn)為是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，但由于其檢查的創(chuàng)傷性在臨床的應(yīng)用受到限制，如何找到無創(chuàng)性檢測方法，更易被患者所接受，因而對其診斷價(jià)值的研究也一直是人們關(guān)注的熱點(diǎn)。心電圖(ECG)一直是臨床上最常應(yīng)用的診斷方法，但由于其敏感性較差，在患者靜息狀態(tài)時(shí)常常漏診。近40年來，大量動物實(shí)驗(yàn)、病理組織及臨床研究證明，心肌在發(fā)生病變時(shí)，其高頻心電成份增加［1］。因此，我們研究高頻心電圖(HF-ECG)在診斷冠心病中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 100例患者均為2008年5月至2012年1月在我院住院確診為冠心病的患者，冠心病的診斷和分型符合WHO標(biāo)準(zhǔn)。其中，男75例，女25例。年齡(53.4±9.7)歲。所有患者均排除有吸煙史，嚴(yán)重肝、腎功能損害的患者。所有患者均經(jīng)過ECG和HF-ECG的診斷。

1.2 心電圖方法 ECG的診斷采用常規(guī)心電圖。HF-ECG采用國產(chǎn)CARDl0 VIEW心電工作站的HFECG軟件包，導(dǎo)聯(lián)接法按威爾遜方式。常規(guī)記錄靜息12導(dǎo)聯(lián)HFECG，采樣20次計(jì)算機(jī)自動疊加后顯示12導(dǎo)聯(lián)ECG波形。分析將心電波形放大，走速500 mm/s，靈敏度20～60 mm/mV，波形凍結(jié)后人工修正光標(biāo)分析切跡、扭結(jié)數(shù)，按照Langner標(biāo)準(zhǔn)確定每個(gè)導(dǎo)聯(lián)QRS波群的高頻切跡和扭結(jié)數(shù)。診斷標(biāo)準(zhǔn)參閱1993年第四屆全國HFECG研討會第二次工作會議的建議:①6導(dǎo)聯(lián)切跡總數(shù)≤3個(gè)為正常，4～5個(gè)為可疑，≥6個(gè)為異常。②12導(dǎo)聯(lián)切跡數(shù)≤8個(gè)為正常，9～11個(gè)為可疑，12個(gè)為異常［2］。

1.3 IMA的檢測 所有患者右肘靜脈處抽取4 ml靜脈血置于普通促凝管中，避免搖晃。立即使用普通離心機(jī)離心15 min，速度為3500 r/min，取上層血清。IMA檢測采用白蛋白結(jié)合鈷試驗(yàn)(ACB試驗(yàn))，ACB試劑盒(上海微銀生物技術(shù)公司出品)中包括R1、R2、R3三種試劑。取血清樣本100 μl，向血清樣品中分別加入R1、R2試劑200 μl，于超濾離心機(jī)中10000 r離心20 min，取超濾液150 μl放入比色杯中，同時(shí)加入450 μl R3試劑(顯色劑)，混合反應(yīng)2 min，在自動生化檢測儀上測定IMA值(分光光度法原理)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用統(tǒng)計(jì)軟件SPSS 12.0進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，樣本率采用χ2檢驗(yàn)，相關(guān)性分析采用person分析，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 ECG與HF-ECG診斷的比較 經(jīng)比較ECG診斷陽性率61%，HF-ECG陽性率為89%，兩組之間有明顯差異(P＜0.05)。見表1。

表1 ECG與HF-ECG診斷的比較

2.2 HF-ECG與IMA相關(guān)性分析 經(jīng)統(tǒng)計(jì)HF-ECG切跡數(shù)為(16.3±3.7)個(gè)，IMA為(96.7±11.5)U/ml，兩組之間有明顯直線相關(guān)關(guān)系(r=0.7182，P＜0.05)。

3 討論

在臨床上心臟肥大，肺梗死，心律失常，也導(dǎo)致心電圖ST-T改變從而干擾了冠心病的診斷;普通的冠脈供血不足，心電圖可作為定位的動態(tài)ST-T改變在休息狀態(tài)時(shí)變化小，因此冠狀動脈缺血負(fù)荷小時(shí)，心電圖往往不能顯示心肌缺血的瞬間心電圖改變，因此它的靈敏度和準(zhǔn)確度較低。即使有嚴(yán)重的冠狀動脈疾病，心肌的血液供應(yīng)達(dá)到平衡狀態(tài)，可以沒有缺血癥狀，休息時(shí)血供更好，因此缺血性表現(xiàn)心電圖記錄不到［3］。Sinha等［4］的研究表明，單獨(dú)的急性冠狀動脈綜合征心電圖診斷，靈敏度為45%，特異性91%，陽性預(yù)測值為89%，陰性預(yù)測值為49%。

美國心臟協(xié)會/美國心臟病學(xué)會/心律協(xié)會(AHA/ACC/HRS)2009年心電圖標(biāo)準(zhǔn)化和解析的建議中提出:通過軀干電極位置記錄的ECG并不等同于常規(guī)ECG，不能與通過序列比較的ECG相互交換使用，在診斷時(shí)也僅僅供臨床醫(yī)師做參考［5］，因此也導(dǎo)致了動態(tài)心電圖在臨床診斷中受到限制。

由于HF-ECG是應(yīng)用高頻響范圍，高掃描速度和高增益的放大系統(tǒng)記錄所描記的ECG，因此能顯示出常規(guī)ECG不能發(fā)現(xiàn)的微小變化的高頻成分。原理為，在病理情況下，心肌缺血導(dǎo)致的心肌壞死、纖維化，甚至瘢痕都可以影響心肌激動波的正常傳導(dǎo)，局灶性或散在的病變影響了浦肯野纖維的正常傳導(dǎo)，使得心肌各部除極的速度發(fā)生了變化，QRS波群上出現(xiàn)高頻切跡或扭結(jié)。這樣HF-ECG可以反映心電活動的細(xì)微改變，所以提高了診斷冠心病的敏感性［6］。Anderson等［7］的研究也證實(shí)，早期冠心病患者和心肌梗死愈后患者由于存在小而局限的心肌纖堆化，其常規(guī)心電圖的檢查往往正常，而使用高頻心電圖多為異常。我們研究也證實(shí)，ECG診斷陽性率61%，HF-ECG陽性率為89%，兩組之間有明顯差異(P＜0.05)。

高頻心電圖顯示心電圖信號在頻域的時(shí)差、域分析和頻率，振幅(功率)和相位，2導(dǎo)聯(lián)心電圖信號進(jìn)行時(shí)間差的動態(tài)分析，傳統(tǒng)的心電圖不能提取這樣的信號。高頻心電圖是在20世紀(jì)后期第一次提出，有學(xué)者研究，增加心肌損傷后，高頻率的切跡增加，并且和損傷的程度相一致［8］?？梢酝ㄟ^檢測高頻心電圖切跡對心臟冠狀動脈疾病進(jìn)行判斷［9］。以高頻切跡數(shù)目為指標(biāo)可以顯著地區(qū)分心肌電活動的正常與否，這是目前高頻心電圖的最大臨床意義所在。

IMA是缺血性心臟病的一個(gè)很好的標(biāo)記物，可以通過患者的血清檢測，有利于患者急性胸痛的早期診斷缺血性心肌壞死［10］。IMA是迄今為止唯一被證實(shí)在臨床實(shí)踐中可能是敏感的早期診斷心肌缺血的心肌標(biāo)志物［11］。學(xué)者們證實(shí)，IMA和冠心病患者心肌缺血有重要的關(guān)系，在冠心病患者心肌缺血的診斷起著重要的作用，在診斷冠心病心肌缺血患者，具有較高的敏感性和陽性預(yù)測值，是一個(gè)獨(dú)立的預(yù)測冠心病心肌缺血的發(fā)生［12］。我們研究中證實(shí)高頻心電圖的切跡數(shù)與IMA有很好的相關(guān)性(P＜0.05)。

但也有幾十物質(zhì)的報(bào)道，比如香煙煙霧中含有一氧化碳，尼古丁，硫氰酸，它將使組織和冠狀動脈痙攣引起心肌缺血，同時(shí)促進(jìn)交感腎上腺系統(tǒng)過度活躍，促使血液粘稠度增加，代謝紊亂［13］。這可能是吸煙者做HF-ECG時(shí)高頻率的缺口是顯著高于非吸煙者。因此，為避免干擾我們納入的病例患者無吸煙史。

并且過去研究，HF-CG特異性較差的問題，分析可能原因?yàn)?①部分患者可能存在與冠狀動脈狹窄無明顯關(guān)系的心肌損傷，故產(chǎn)生假陽性。②心肌功能性改變與心室肌正常除極時(shí)，心臟各層表面電位重疊或不完全同步，也可出現(xiàn)少數(shù)切跡。因此，發(fā)現(xiàn)更好的無創(chuàng)診斷冠心病仍需要大家的努力。

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