翟春霞

近年來，腹腔鏡手術(shù)日益受到醫(yī)生和患者的青睞，技術(shù)日臻完善，應(yīng)用前景廣闊，婦科也不例外，從最開始的腹腔鏡下疾病診斷到現(xiàn)在婦科惡性腫瘤的根治，腹腔鏡技術(shù)已應(yīng)用到婦科手術(shù)的諸多領(lǐng)域，腹腔鏡手術(shù)的很多優(yōu)點已眾所周知，但婦科腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥亦不容忽視，筆者現(xiàn)根據(jù)自己醫(yī)院的2467例腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的情況敘述如下，以期對廣大臨床工作者有所幫助。

1 資料與方法

1.1 一般資料 2006年12月至2011年12月我科共開展2467例腹腔鏡手術(shù)，年齡15～67歲，手術(shù)類型:①宮頸癌根治術(shù):50例。②全子宮切除術(shù):(LTH)183例。③次全子宮切除術(shù):312例。④肌瘤挖除術(shù):332例。⑤腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)461例。⑥卵巢囊腫撥除術(shù):506例。⑦輸卵管切開術(shù):421例。⑧其他202例，包括診斷性腹腔鏡探查102例，宮腹腔鏡診治不孕癥100例。

1.2 方法 患者均采用全身麻醉，常規(guī)穿刺，形成氣腹，腹腔內(nèi)壓力設(shè)定為12 mm Hg，腹腔鏡全子宮切除及宮頸癌根治術(shù)為4個穿刺點，其他為3個穿刺點，術(shù)中電凝電切子宮血管用百克鉗及百克剪，其他可用單極或雙極電凝，根據(jù)情況亦用套扎或縫合，術(shù)中行心電及血氧飽和度監(jiān)護(hù)監(jiān)測，術(shù)畢清醒拔出氣管插管后返ICU監(jiān)護(hù)12至24 h。

1.3 統(tǒng)計學(xué)方法 四格表確切概率法。

2 結(jié)果

2.1 并發(fā)癥發(fā)生情況 手術(shù)共2467例，并發(fā)癥共37例，發(fā)生率為1.5%，發(fā)生類型為13種，分別為皮下氣腫7例，皮下瘀斑3例，切口感染2例，肩痛2例，淋巴囊腫1例，神經(jīng)損傷3例，輸尿管損傷4例，膀胱損傷2例，術(shù)中出血4例，腸管損傷2例，術(shù)后出血2例，電極板燒傷3例，麻醉并發(fā)癥(術(shù)畢清醒拔出氣管插管后呼吸困難)2例

2.2 并發(fā)癥的處理 7例皮下氣腫均未行特殊處理后逐漸吸收，3例皮下瘀斑經(jīng)應(yīng)用止血藥物后1～2 d后逐漸吸收，2例切口殘端感染患者，經(jīng)殘端拆開引流，碘伏每日消毒殘端及抗生素應(yīng)用后2周痊愈，2例肩痛患者采用胸膝臥位后好轉(zhuǎn)，1例淋巴囊腫經(jīng)抽吸囊液，外敷芒硝后消失，神經(jīng)損傷共3例，其中2例考慮為術(shù)中體位不適壓迫所致，術(shù)后感覺一側(cè)肢體膝蓋以下麻木，不適，經(jīng)針灸按摩等治療分別于術(shù)后3個月，4個月恢復(fù)，1例宮頸癌根治術(shù)中切斷右側(cè)生殖股神經(jīng)，術(shù)后右大腿內(nèi)側(cè)皮膚感覺麻木，至今未愈，輸尿管損傷4例中，其中3例發(fā)生在腹腔鏡輔助陰式子宮切除術(shù)，為切割性損傷，1例發(fā)生在LTH術(shù)中，為電損傷，經(jīng)檢查證實為輸尿管損傷后，行開腹輸尿管吻合術(shù)或節(jié)段切除并膀胱植入術(shù)，4例術(shù)中均放置輸尿管支架，術(shù)后4周膀胱鏡下取出支架，均痊愈。膀胱損傷2例中，1例為下推膀胱子宮反折腹膜時，將膀胱撕裂2 cm，1例為Trocar穿刺損傷膀胱，鏡下縫合破口后愈合良好。術(shù)中出血4例，包括血管損傷，創(chuàng)面滲血，套扎線圈脫落，血管未有效結(jié)扎或電凝前切斷，經(jīng)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，電凝止血，再次套扎，縫扎血管等處理后出血停止，腸管損傷2例，發(fā)生在術(shù)中用吸引器鈍性分離粘連時，將直腸漿膜及肌層損傷，經(jīng)鏡下縫合修補，術(shù)后無渣飲食一周痊愈，2例術(shù)后出血均發(fā)生在宮外孕術(shù)后，開放盆腔引流管時，短時間內(nèi)引流出大量血性引流液，考慮為創(chuàng)面再次出血，遂給予止血，輸血，床旁B超監(jiān)測盆腔積液變化，后盆腔引流液逐漸減少。電極板損傷3例中，1例發(fā)生在子宮切除術(shù)中，術(shù)畢檢查患者時發(fā)現(xiàn)右側(cè)臀部貼電極板處燒傷，紫紅色，術(shù)后皮下及肌肉壞死，清創(chuàng)后瘢痕愈合，另2例燒傷較輕，局部皮膚紅腫，起泡，經(jīng)抽吸囊液，涂抹燒傷膏后痊愈。2例麻醉并發(fā)癥均發(fā)生在宮外孕術(shù)后，1例拔出氣管插管返回ICU病房時，患者突然出現(xiàn)心慌，胸悶，呼吸急促，肺部可聞及痰鳴音，急行再次插管，吸痰，吸氧，30 min后拔出氣管插管，1例術(shù)后出現(xiàn)刺激性干咳，咽部不適，抗生素應(yīng)用后無好轉(zhuǎn)，后經(jīng)霧化后逐漸好轉(zhuǎn)。

2.3 腹腔鏡手術(shù)類型與并發(fā)癥 從表1中可見，子宮手術(shù)并發(fā)癥26例，發(fā)生率為1.05%，附件及其它手術(shù)并發(fā)癥11例，發(fā)生率為0.4%，兩者比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=3.27，P＜0.01)。見表1。

表1 腹腔鏡手術(shù)類型與并發(fā)癥

3 討論

3.1 婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率，我國冷金花［1］報道腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為1.3%，Querlen等［2］報道腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率為0.04%，較大手術(shù)為0.48%，子宮切除等手術(shù)為0.89%。Nezlat等［3］報道為腹腔鏡子宮切除術(shù)的并發(fā)癥為11.1%，本研究腹腔鏡手術(shù)的并發(fā)癥為發(fā)生率為1.5%，并發(fā)癥的發(fā)生于手術(shù)難度有關(guān)，子宮手術(shù)并發(fā)癥較附件手術(shù)明顯增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 婦科腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥的常見類型、原因及治療措施

3.2.1 術(shù)中術(shù)后出血 ①術(shù)中出血，包括穿刺過程中血管損傷，創(chuàng)面滲血，套扎線圈脫落，血管損傷，血管未有效結(jié)扎或電凝前切斷，穿刺過程中常見的有腹壁血管的損傷，腹膜后大血管的損傷，大網(wǎng)膜及盆腹腔臟器血管損傷，一旦發(fā)生損傷，應(yīng)積極治療，若為腹壁小血管損傷，可采用雙極電凝止血，腹壁全程縫合止血，腹膜后大血管的損傷，一旦發(fā)生損傷，應(yīng)立即停止操作，應(yīng)立即中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，請血管外科協(xié)助治療。創(chuàng)面滲血多因分離粘連過程中出現(xiàn)，應(yīng)快速電凝、縫合或套扎，套扎線圈脫落多見于子宮次切術(shù)中，應(yīng)快速鉗夾雙側(cè)子宮血管，重新套扎，血管損傷多發(fā)生在清掃淋巴結(jié)或分離粘連時出現(xiàn)，一旦出現(xiàn)，應(yīng)及時結(jié)扎或修補，必要時中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)，血管未有效結(jié)扎或電凝前切斷多見于子宮全切除術(shù)，應(yīng)緊急再次結(jié)扎或電凝，必要時中轉(zhuǎn)開腹。本組術(shù)中出血發(fā)生4例，最多1例1000 ml，中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)結(jié)扎血管后血止。②術(shù)后出血常見于術(shù)中創(chuàng)面滲血未發(fā)現(xiàn)，蒂結(jié)扎不牢固，打結(jié)松弛等因素，術(shù)畢關(guān)腹前應(yīng)將腹壓降低后再觀察有無內(nèi)出血，術(shù)后應(yīng)密切觀察患者出血量及生命體征，應(yīng)用止血藥物，必要時二次手術(shù)，本組2例均發(fā)生在輸卵管妊娠術(shù)后，經(jīng)應(yīng)用止血藥物后好轉(zhuǎn)。

3.2.2 臟器損傷 ①輸尿管損傷，多發(fā)生在處理子宮血管時，包括電損傷，切割傷，縫扎，一旦發(fā)生，應(yīng)積極修補，術(shù)后放置支架，能取得較好的療效，本組發(fā)生4例，經(jīng)積極治療后無后遺癥出現(xiàn)。②膀胱損傷，常見于穿刺，撕裂，切開及熱損傷，相對于輸尿管損傷，膀胱手術(shù)修復(fù)起來相對簡單，一般鏡下縫合后留置尿管一周即可痊愈。本組發(fā)生2例，經(jīng)上述處理后痊愈。③腸管損傷包括電損傷，穿刺損傷，撕裂傷，腹腔鏡套管損傷一旦發(fā)生損傷，應(yīng)積極處理，若僅為漿膜層損傷，無出血，可不予處理，若為漿肌層損傷，則需鏡下縫合，若為全層損傷，則需根據(jù)腸道準(zhǔn)備情況行修補或Ⅱ期手術(shù)，術(shù)中應(yīng)高度重視電損傷，術(shù)中可能僅有漿膜層損傷，部分患者術(shù)后可能出現(xiàn)腸瘺及腹膜炎癥狀，腹腔鏡套管損傷多發(fā)生在術(shù)畢拔出套管時，應(yīng)先關(guān)閉充氣管，排凈腹腔內(nèi)氣體，降低負(fù)壓后再拔套管，筆者認(rèn)為，連同鏡桿一同拔出，一般情況下不會發(fā)生套管損傷，一旦發(fā)生，應(yīng)提起腹壁，還納腸管，鏡下探查損傷程度，若腸管血運良好，表面無出血，可暫不予處理，若損傷較重，根據(jù)情況處理，必要時請外科會診。

3.3.3 術(shù)后并發(fā)癥 ①感染，發(fā)生率較低，見于復(fù)雜手術(shù)或手術(shù)時間較長者，出現(xiàn)后，應(yīng)更換抗生素，引流或穿刺膿液多能取得較好的好的療效，本組兩例均經(jīng)引流，應(yīng)用抗生素后痊愈。②術(shù)后皮下氣腫多發(fā)生在穿刺孔附近，小的皮下氣腫不需特殊處理，一般可自行吸收，但應(yīng)在手術(shù)結(jié)束前盡量擠凈殘留氣體，大的皮下氣腫可引起縱膈移位及循環(huán)系統(tǒng)障礙，應(yīng)抽出氣體。③電極板燒傷術(shù)前積極檢查及準(zhǔn)備，應(yīng)該可以避免發(fā)生，多由電極板接頭處漏電引起，一旦發(fā)生，可按燒傷處理。④麻醉引起的呼吸困難多因氣管拔出過早，拔出前未充分吸痰引起，經(jīng)吸痰等處理后，預(yù)后較好。

3.3 婦科手術(shù)并發(fā)癥的預(yù)防，筆者的據(jù)自己的工作體會，總結(jié)為以下幾點:①嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，術(shù)前根據(jù)患者的具體情況，選擇合適的手術(shù)方式。②穿刺應(yīng)有經(jīng)驗豐富的醫(yī)生進(jìn)行，安放Veress針和主套管非常重要，對較廋的患者(BMI＜25 kg/m2)，臍部組織薄，應(yīng)以45°傾斜安放，而肥胖者(BMI＞30 kg/m2)插入的角度應(yīng)增加到60°進(jìn)針［4］，必要時也可用開放式(Hasson法)，切開臍周各層組織進(jìn)入腹腔后，再進(jìn)入鈍性Trocar，再形成氣腹，或者直視Trocar穿刺法(Coptic Trocar)，即在第一Trocar的穿刺部位切開皮膚后，將腹腔鏡插入Trocar中，腹壁各層組織的切開均可在鏡下觀察到，從而保證了手術(shù)的安全性。③熟練操作，盡量縮短手術(shù)時間，(4)術(shù)前仔細(xì)檢查電極板及各器械是否性能良好。⑤熟悉解剖結(jié)構(gòu)及輸尿管的走向，術(shù)畢常規(guī)檢查雙側(cè)輸尿管的蠕動情況。⑥鈍性分離粘連是不可使用“暴力”，應(yīng)小心分離，多使用銳性分離，必要時中轉(zhuǎn)開腹。⑦切斷血管前應(yīng)確保血管已被閉合。⑧術(shù)前30 min應(yīng)用抗生素，術(shù)畢甲硝唑液沖洗盆腔，減少感染的發(fā)生。⑨術(shù)畢常規(guī)留置盆腔引流管，以便觀察有無內(nèi)出血情況。

［1］冷金花，郎景和，黃容麗，等.腹腔鏡手術(shù)并發(fā)癥34例分析.中華婦產(chǎn)科雜志，2002，36(3):146-169.

［2］Querieu D，Chapron C.Complications of gynecologic laparoscopic surgery.Curr Opin obstetricgynecologist，1995，7(4):257-261.

［3］Nezhat F，Nezhat C，ceanal H.Laproscopies injuries and complications over a 10-year prriod.Surg Endosc，1994，8(5):533-538.

［4］String A，Berber E，F(xiàn)oroutani A，et al.Use of the optic trocal for safe and rapid entry in various laparoscopic procedures.Surg Endosc，2001，15:570-573.