胡喜榮 鮑迪佳 周惠浩

醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎(hospital acquired pneumonia，HAP)，也稱醫(yī)院內(nèi)肺炎(nosocomical pneumonia，NP)，系指患者入院時不存在，也不處于感染潛伏期，而是在入院48 h后在醫(yī)院(包括老年護理醫(yī)院和康復(fù)醫(yī)院)罹患的由病原體引起的實質(zhì)性肺炎。據(jù)國內(nèi)外文獻報導(dǎo)，在一定規(guī)模的醫(yī)院里，HAP發(fā)生率為0.5%～3.4%，其高危因素既有與宿主相關(guān)的因素，也有醫(yī)源性的原因，其中包括患者高齡，有中、重度基礎(chǔ)疾病，以及氣管插管、機械通氣、體內(nèi)留置導(dǎo)管等［1-3］。然而，有關(guān)基層老年護理醫(yī)院HAP的發(fā)病情況尚少見報導(dǎo)。本文回顧性分析了上海市盧灣區(qū)老年護理醫(yī)院185例HAP患者的臨床資料，旨在探討老年護理醫(yī)院HAP的防治措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 在2008年1月至2011年12月的4年期間，上海市盧灣區(qū)老年護理醫(yī)院共收治2164例患者，其中男896例，女1268例，年齡60歲以下108例，60～79歲1253例，80歲及以上803例。住院時間7～364 d，平均(96±10)d。

1.2 方法

1.2.1 回顧性分析2164例患者的臨床資料，中、重度基礎(chǔ)疾病及致病菌等。

1.2.2 HAP的臨床診斷:按照中華醫(yī)學(xué)會呼吸病學(xué)分會1999年制定的標準，即:①新出現(xiàn)的咳嗽，咳痰或原有的呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰，伴或不伴胸痛。②有發(fā)熱。③肺實變體征和(或)聽診聞及濕啰音。④白細胞＞10×109/L，或＜4×109/L，伴或不伴核左移。⑤胸部X線示片狀浸潤影或間質(zhì)性改變，伴或不伴胸腔積液。⑥起病時間，地點符合院內(nèi)感染。以上1～4項任意一項加第5、6項，并除外肺不張、心力衰竭和肺水腫、肺血栓栓塞癥、呼吸窘迫綜合征等疾?。?］。

2 結(jié)果

2.1 HAP的發(fā)生率和死亡率 2164例老年患者中185例發(fā)生HAP，發(fā)生率8.5%。其中男85例，女100例，男∶女為0.85∶1。185例中70～90歲占大多數(shù)，達155例，占83.8%(見表1)。185例中死亡59例，死亡率為31.9%。

2.2 HAP的主要危險因素 HAP的危險因素包括:①年齡＞70歲占83.8%(155例)。②中風后遺癥44.3%(82例)。③營養(yǎng)不良31.4%(58例)。④糖尿病15.1%(28例)。⑤晚期腫瘤13.5%(25例)。⑥慢性阻塞性肺病(COPD)10.3%(19例)。⑦慢性心力衰竭(CHF)7.6%(14例)。⑧股骨頸骨折4.9%(9例)等(見表2)。另外，合并有兩種以上基礎(chǔ)病患者占31.4%(58例)。

2.3 HAP的致病菌情況 185中有71例可采取痰液標本進行了痰培養(yǎng)。如表3所示，主要致病菌為腸桿菌族(包括產(chǎn)氣腸桿菌，陰溝腸桿菌和成團腸桿菌)20例(28.2%)，銅綠假單胞菌(原稱綠膿桿菌)12例(16.9%)，普通變形桿菌、鮑曼不動桿菌和大腸埃希菌共4例(5.6%)。另外，有草綠色鏈球菌+奈瑟菌33例(46.5%)及金黃色葡萄球菌10例(14.1%)。

表1 185例HAP患者年齡、性別及分布情況

表2 185例HAP患者伴發(fā)中、重度基礎(chǔ)疾病情況

表3 71例痰培養(yǎng)結(jié)果

3 討論

據(jù)文獻報道，一定規(guī)模的醫(yī)院 HAP發(fā)生率為0.5～3.4%?；颊叩南嚓P(guān)危因素國內(nèi)報道為COPD、惡性腫瘤、糖尿病、昏迷或免疫功能低下等，國外報道為惡性腫瘤、COPD、慢性心衰、糖尿病、HIV、惡性血液病等［1-2］。

本研究結(jié)果，老年護理醫(yī)院HAP發(fā)生率達8.5%，明顯高于一定規(guī)模的醫(yī)院。作者認為，其高發(fā)原因可能是由于:①老年患者多。本研究有83.8%HAP患者年齡＞70歲。有人也報道220例HPA，其中60歲以上者占88.2%［1］。②患者有多種中、重度基礎(chǔ)疾病，合并有兩種以上基礎(chǔ)病者占31.4%。③患者住院時間一般均較長，平均住院大約3個月(96±10 d)，明顯長于普通醫(yī)院。隨著住院時間的延長，患者感染HAP的機會也增大。④患者營養(yǎng)不良超過三成(31.4%)，后者影響患者的免疫功能及康復(fù)［5］。Finestone等報道，康復(fù)醫(yī)院患者入康復(fù)病房后1～2個月、及隨后3～4月，營養(yǎng)不良發(fā)生率分別為34%和19%。其中，患者中風后3周營養(yǎng)不良發(fā)生率高達49%［6］。本研究中，腦卒中患者有82例，占近四成五(44.3%)。作者認為，進食困難可能是導(dǎo)致腦卒中后患者營養(yǎng)不良的重要相關(guān)因素，因為，部分腦卒中患者可有吞咽功能障礙而致營養(yǎng)不良，使其HAP發(fā)生率增高。

文獻資料顯示，HAP的病原菌以需氧革蘭陰性(G-)桿菌占首位(52% ～63%)，最常見的是銅綠假單胞菌、肺炎克雷伯桿菌、腸桿菌族細菌(陰溝腸桿菌、產(chǎn)氣桿菌)、大腸桿菌及其他腸桿菌科細菌、鮑曼不動桿菌等，其次為流感嗜血桿菌、變形桿菌、沙雷桿菌、嗜麥芽窄食單胞菌等。革蘭陽性(G+)球菌中主要為金黃色葡萄球菌(8% ～37%)，其次為表皮葡萄球菌、腸球菌等［1，4，5］。本研究 71 例痰培養(yǎng)結(jié)果，也以 G-桿菌為多見(共36例，50.7%)，與國內(nèi)外報道相一致。另外，還見草綠色鏈球菌+奈瑟菌33例(46.5%)，作者認為，這可能與患者咽喉部寄生菌有關(guān)。

有人統(tǒng)計，HAP死亡率高達30% ～50%，本組患者死亡率為31.89%，與報道相仿。作者推測，HAP患者死亡率高的原因，除了患者往往有各種嚴重的基礎(chǔ)疾病外，還與致病菌尤其是G-桿菌常常對多種抗生素耐藥有關(guān)。其中，腸桿菌屬由于產(chǎn)Bush1型β-內(nèi)酰胺酶，對三代頭孢菌素的耐藥性在所有革蘭陰性菌中是最高的［7］。

作者發(fā)現(xiàn)，老年護理醫(yī)院患者HPA發(fā)生率高，死亡率也高。患者往往存在多種中、重度基礎(chǔ)疾病，其罹患HPA的主要危險因素為中風后遺癥，晚期惡性腫瘤，COPD及營養(yǎng)不良等。所以對這類患者應(yīng)加強監(jiān)察，以能早期發(fā)現(xiàn)HAP，早期明確致病菌。作者認為，HPA的治療原則主要是提高機體免疫力，積極治療基礎(chǔ)病，改善呼吸道的防御功能和積極有效地抗炎。由于引起院內(nèi)肺炎的耐藥菌株不斷增多，故抗菌藥物的選擇應(yīng)在體外細菌敏感試驗指導(dǎo)下進行，尤其是當混合感染時，聯(lián)合用藥可克服耐藥性和提高療效。另外，還要做好院內(nèi)消毒隔離工作，特別是院內(nèi)空氣消毒工作，以減少老年患者的HAP發(fā)生。

(本文承孫才堅主任醫(yī)師閱審，特致謝)

［1］崔德健.醫(yī)院內(nèi)獲得性肺炎及其防治.中華內(nèi)科雜志，2004，43(5):385-388．

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［4］劉朝暉.重視下呼吸道細菌感染的流行趨勢.中華內(nèi)科雜志，2008，47(8):621-622．

［5］王少石，楊江勝.卒中后病人營養(yǎng)現(xiàn)狀與管理.中華內(nèi)科雜志，2009，48(4):345-349．

［6］Finestone HM，Greene-Finestone IS，Wilson ES，et al.Malnutrition in stroke patients on the rehabilitation service and at gollow-up:prevalence and predictors.Arch Phys Med Rehabil，1995，76:310-316．

［7］徐英春，張小江，陳民鈞，等.腸桿菌屬的耐藥調(diào)查及抗感染用藥探討.中華醫(yī)院感染學(xué)雜志，2001，11(3):23-26．