陜西省人民醫(yī)院老年消化科（西安 710068） 周 健 易 默 朱長(zhǎng)躍 李 敏 劉元琳 史麗萍

隨著人們生活水平的提高和飲食結(jié)構(gòu)的變化，非酒精性脂肪肝?。∟on alcoholic fatty liver disease，NAFLD）的發(fā)病率呈逐年上升趨勢(shì)，近年研究發(fā)現(xiàn)，胰島素抵抗是NAFLD發(fā)生的關(guān)鍵因素，可通過(guò)眾多途徑影響肝的脂質(zhì)代謝而誘發(fā)NAFLD［1］，治療NAFLD首要目標(biāo)為改善胰島素抵抗。本文通過(guò)對(duì)NAFLD患者進(jìn)行系統(tǒng)的健康教育和有針對(duì)性的個(gè)性化飲食、鍛煉等生活方式干預(yù)，探討生活方式干預(yù)對(duì)非酒精性脂肪肝的治療效果及對(duì)胰島素抵抗改善的影響。

資料與方法

1 一般資料 選擇2008年1月至2010年12月在我院參與體檢的廳局級(jí)待遇干部，經(jīng)超聲確診為非酒精性脂肪肝患者，其中男206例，女33例，年齡45～70歲，平均51±21歲。診斷標(biāo)準(zhǔn)采用2006年中華醫(yī)學(xué)會(huì)肝臟病學(xué)分會(huì)《非酒精性脂肪性肝病診療指南》的診斷標(biāo)準(zhǔn)，排除以下任何一項(xiàng)者：排除長(zhǎng)期服用糖皮質(zhì)激素，過(guò)量飲酒，甲狀腺功能異常，病毒性、藥物性、自身免疫性、遺傳性肝病，膽道梗阻等其他疾病引起的脂肪肝。所有患者均自愿接受飲食、鍛煉等生活方式干預(yù)。

2 方 法 測(cè)量受試者的身高、體重，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)（BMI）：BMI（kg／m2）＝體重（kg）／身高（m）2；測(cè)量腰圍、臀圍，計(jì)算腰臀比（WHR）。采集受試者清晨空腹靜脈血，測(cè)定總膽固醇（TC）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（ALT）、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶（AST）、谷氨酰轉(zhuǎn)移酶（γ-GGT）、空腹血糖（FPG）、空腹胰島素（FINS），計(jì)算穩(wěn)態(tài)胰島素抵抗指數(shù)（HOMA-IR）。HOMA、IR＝（FPG×FINS）／22.5。并經(jīng)過(guò)12月生活方式干預(yù)后再次參加體檢復(fù)查以上各項(xiàng)指標(biāo)。B超判斷輕、中、重度脂肪肝參照2006年“非酒精性脂肪肝病診療指南”影像學(xué)診斷標(biāo)準(zhǔn)。

3 干預(yù)方法

3.1 健康教育：對(duì)入選患者進(jìn)行飲食生活習(xí)慣、個(gè)人嗜好（吸煙、飲酒）、日常運(yùn)動(dòng)、脂肪肝相關(guān)知識(shí)的了解，對(duì)其進(jìn)行一對(duì)一的膳食及運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，每人發(fā)放1份對(duì)非酒精性脂肪肝干預(yù)的指導(dǎo)性資料，內(nèi)容包括脂肪肝的危害及預(yù)防、飲食與運(yùn)動(dòng)控制方案。同時(shí)利用省干部健康體檢中心健康教育基地的資源，每1月隨訪(fǎng)一次，采用電話(huà)回訪(fǎng)及面對(duì)面宣教相結(jié)合，對(duì)患者反復(fù)進(jìn)行健康教育，讓患者認(rèn)識(shí)到脂肪性肝病的發(fā)生發(fā)展與不良生活飲食、習(xí)慣及嗜好等有關(guān)，及時(shí)了解并監(jiān)督患者飲食、運(yùn)動(dòng)控制的情況，采用日記／自答問(wèn)卷分析評(píng)估后進(jìn)行糾正，并根據(jù)具體情況予以指導(dǎo)。避免濫用中西藥物。

3.2 飲食干預(yù)原則：給出個(gè)體化飲食處方?？刂瓶偀崮軘z入，攝入的熱量?jī)H需維持理想體質(zhì)量，肥胖患者達(dá)到減輕體質(zhì)量的5%～10%。合理分配營(yíng)養(yǎng)素，蛋白質(zhì)占總熱能的15%～20%（建議1／3以上為優(yōu)質(zhì)蛋白，如魚(yú)類(lèi)、蝦、瘦肉、牛奶、雞蛋等）；脂肪占20%～25%；糖類(lèi)占50%～60%。膳食纖維增加至40g／d。其中飽和脂肪酸、單不飽脂肪酸與多不飽和脂肪酸量比為1∶1∶1，適當(dāng)增加維生素、微量元素和膳食纖維的攝入。減少飲用含糖飲料，少吃油炸食品和零食，盡量減少外出就餐。糾正不良飲食行為，避免暴飲暴食、睡前進(jìn)餐，不吃早飯等不良習(xí)慣。糾正不良生活行為如多坐少動(dòng)、睡眠紊亂等偏差。調(diào)整心態(tài)和情緒，如要求患者每周至少2d以上不能喝酒，2周內(nèi)不能有大量飲酒（＞80g／d）。晨起和睡前2h不吸煙。

3.3 運(yùn)動(dòng)干預(yù)原則：專(zhuān)人負(fù)責(zé)運(yùn)動(dòng)指導(dǎo)，采取集中指導(dǎo)與個(gè)人運(yùn)動(dòng)相結(jié)合。遵循個(gè)體化及循序漸進(jìn)原則、兼顧原先基礎(chǔ)運(yùn)動(dòng)情況、個(gè)人工作性質(zhì)以及全身情況，選擇合適的有氧運(yùn)動(dòng)方式。合理安排運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度、實(shí)施的時(shí)間、頻率，與持續(xù)時(shí)間，運(yùn)動(dòng)時(shí)間一般每次30min以上，每周3～5次；運(yùn)動(dòng)強(qiáng)度是否合適可通過(guò)主觀感覺(jué)和運(yùn)動(dòng)時(shí)的有效心率（脈搏）客觀判定。心率應(yīng)維持100次／min以上，但最多不超過(guò)200次／min～年齡，運(yùn)動(dòng)后疲勞感于10～20min內(nèi)消失為宜。

結(jié) 果

1 隨 訪(fǎng) 參與干預(yù)治療239例中有168例患者完成12個(gè)月隨訪(fǎng)，失訪(fǎng)率為29.72%。

2 干預(yù)治療前后體重指數(shù)、腰圍、肝酶學(xué)、血脂、胰島素抵抗指標(biāo)的變化 經(jīng)干預(yù)治療后患者BMI、腰圍、ALT、AST、GGT、TG顯著下降（P＜0.05）。而TC、HDL、LDL～C前改善，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。FINS及IR在治療后均較治療前明顯下降，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。FBG水平無(wú)顯著性差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 干預(yù)治療前后體重指數(shù)、腰圍、肝酶學(xué)、血脂、胰島素抵抗指標(biāo)的變化

3 干預(yù)治療前后脂肪肝程度 經(jīng)干預(yù)治療后102例輕度脂肪肝中69例恢復(fù)正常，54例中度脂肪肝中38例轉(zhuǎn)為輕度脂肪肝，7例恢復(fù)正常，12例重度脂肪肝中6例轉(zhuǎn)為中度脂肪肝，1例轉(zhuǎn)為輕度脂肪肝，干預(yù)前后脂肪肝程度有明顯改善（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 干預(yù)治療前后脂肪肝程度［n（%）］

討 論

隨著對(duì)NAFLD發(fā)病機(jī)制深入了解，胰島素抵抗（IR）的關(guān)鍵作用被逐步認(rèn)識(shí)，胰島素抵抗主要通過(guò)兩個(gè)途徑導(dǎo)致脂肪在肝細(xì)胞內(nèi)儲(chǔ)積-脂質(zhì)過(guò)多癥和高胰島素血癥。IR導(dǎo)致的胰島素分泌過(guò)多干預(yù)了脂質(zhì)代謝特別是甘油三酯（TG）的形成過(guò)程。IR減少肝糖原的產(chǎn)生，促進(jìn)脂肪形成，繼而高胰島素血癥，增加肝臟合成游離脂肪酸（FFA），減少ApoB-100的合成，導(dǎo)致TG在肝臟蓄積［2］。胰島素抵抗及肝臟脂肪儲(chǔ)積導(dǎo)致胰島素清除率下降，形成脂肪儲(chǔ)積和胰島素抵制的惡性循環(huán)。研究發(fā)現(xiàn)幾乎所有NAFLD患者都存在周?chē)M織和肝臟的IR，并且不一定伴有糖耐量的異常及肥胖，并且其嚴(yán)重程度與NAFLD的病情進(jìn)展相關(guān)［3］。

NAFLD并無(wú)特效治療方法，減輕體重及改善胰島素抵抗是治療的理論基礎(chǔ)，基礎(chǔ)治療是公認(rèn)的首選治療方法，包括制定合理的能量攝入，調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)、中等量有氧運(yùn)動(dòng)、糾正不良生活方式及心理干預(yù)［4］。飲食治療的意義在于控制體質(zhì)量，改善血脂異常及胰島素抵抗。通過(guò)控制基礎(chǔ)狀態(tài)游離脂肪酸的吸收，控制餐后高脂血癥，減少胰島素抵抗，促進(jìn)脂蛋白對(duì)脂質(zhì)的代謝和轉(zhuǎn)運(yùn)，增加體內(nèi)抗氧化劑的量，而較長(zhǎng)期有氧運(yùn)動(dòng)可以減輕體質(zhì)量，可以增強(qiáng)機(jī)體的能量代謝，使更多脂肪分解，導(dǎo)致胰島素介導(dǎo)的葡萄糖攝取增加，改善骨骼肌、肝臟、脂肪組織對(duì)胰島素的敏感性，改善胰島素抵抗，甚至低強(qiáng)度的有氧運(yùn)動(dòng)也能改善胰島素抵抗。相關(guān)臨床研究顯示，節(jié)食、運(yùn)動(dòng)減肥可以提高胰島素敏感性，可改善NAFLD患者的肝功能和肝臟組化表現(xiàn)，甚至在早期可逆轉(zhuǎn)NAFLD［5］。但在我國(guó)缺乏大規(guī)模，較長(zhǎng)時(shí)間的權(quán)威臨床觀察結(jié)果，本實(shí)驗(yàn)以干部群體為研究對(duì)象，詳細(xì)指定干預(yù)方案并保證專(zhuān)人隨訪(fǎng)，按月隨訪(fǎng)，并隨時(shí)調(diào)整干預(yù)方案細(xì)節(jié)，觀察時(shí)間12月，是較系統(tǒng)及完善的研究資料，為以后的觀察指導(dǎo)積累了經(jīng)驗(yàn)并提供了可靠的結(jié)果。

本研究觀察到，經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療干預(yù)后，患者的BMI、腰圍、ALT、AST、GGT、FINS及IR均較干預(yù)前顯著性降低P＜0.05），提示干預(yù)后對(duì)脂肪肝患者的BMI、腰圍、肝酶、TG及胰島素抵抗均有明顯改善，與國(guó)內(nèi)外較多研究的結(jié)果一致［6～8］。FBG水平無(wú)顯著性差異（P＞0.05），可能與血糖影響因素較多有關(guān)，推斷飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)后胰島素敏感性的提高可能先于血糖的變化。血脂中TC HLD、LDL水平干預(yù)前后無(wú)顯著性差異（P＞0.05），提示脂肪肝患者存在明顯脂代謝紊亂可能主要通過(guò)干預(yù)TG合成，遺憾的是本實(shí)驗(yàn)未能檢測(cè)VLDL。

本研究還觀察到，經(jīng)飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療干預(yù)后，胰島素敏感性增加，胰島素抵抗減低，脂肪肝嚴(yán)重程度改善（P＜0.01），血中甘油三脂及轉(zhuǎn)氨酶ALT、AST的水平均有所降低，對(duì)NAFL起到了治療作用，提示飲食、運(yùn)動(dòng)能改善胰島素抵抗，改善胰島素抵抗能明顯改善脂肪肝，也表明飲食、運(yùn)動(dòng)等基礎(chǔ)治療對(duì)大多數(shù)脂肪肝患者是一種可行的有效手段。

關(guān)于非酒精性脂肪肝基礎(chǔ)治療方案依從性差及較高失訪(fǎng)一直是我們所關(guān)注的問(wèn)題［9］，參與本實(shí)驗(yàn)的239例患者中有71例未完成12個(gè)月隨訪(fǎng)，失訪(fǎng)率為29.72%，考慮我們研究對(duì)象為享受保健的干部，人群穩(wěn)定，健康知識(shí)及保健意識(shí)較強(qiáng)，經(jīng)反復(fù)健康教育對(duì)疾病有相關(guān)的認(rèn)識(shí)了解，并有專(zhuān)人及時(shí)了解干預(yù)措施的執(zhí)行并監(jiān)督指導(dǎo)，相比一般人員有更高的可執(zhí)行性及依從性。但仍有較高的失訪(fǎng)率說(shuō)明對(duì)人群較長(zhǎng)時(shí)間的飲食運(yùn)動(dòng)干預(yù)，轉(zhuǎn)變不良生活方式的方案在可持續(xù)性上仍存在較多難控因素，必須向發(fā)達(dá)國(guó)家學(xué)習(xí)，結(jié)合個(gè)人、家庭、醫(yī)院、社區(qū)等不同層面形成一種全方位立體化的綜合干預(yù)對(duì)策，才能起到更為長(zhǎng)期有效的干預(yù)效果。

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