杜 亮 邱曉明

1.湖北省黃石市煤炭礦務(wù)局職工醫(yī)院影像科，湖北黃石 435000；2.湖北省黃石市中心醫(yī)院放射影像科，湖北黃石 435000

CT血管造影在孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層中的診斷價(jià)值

杜 亮1邱曉明2▲

1.湖北省黃石市煤炭礦務(wù)局職工醫(yī)院影像科，湖北黃石 435000；2.湖北省黃石市中心醫(yī)院放射影像科，湖北黃石 435000

目的 探討螺旋CT血管造影（CT angiogaphy，CTA）及其后處理技術(shù)在孤立性腸系膜上動(dòng)脈（superior mesenteric artery，SMA）夾層診斷中的應(yīng)用價(jià)值。方法 回顧性分析5例CTA診斷的孤立性SMA夾層病例臨床資料及影像特征。結(jié)果5例患者CT軸面源像及后處理重建圖像可清晰顯示SMA夾層真假腔、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張、剝離內(nèi)膜片、繼發(fā)血栓范圍、有無(wú)腸道缺血表現(xiàn)、分支血管受累情況等。結(jié)論 CTA技術(shù)能夠精確評(píng)估孤立性SMA夾層病變情況，可作為孤立性SMA夾層首選檢查方法。

腸系膜上動(dòng)脈；夾層；孤立性；體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)

孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層臨床少見(jiàn)，隨著醫(yī)學(xué)影像技術(shù)尤其是螺旋CT血管成像技術(shù)的快速發(fā)展，近年來(lái)其發(fā)現(xiàn)日益增多。本文回顧性分析5例孤立性腸系膜上動(dòng)脈夾層病例臨床及影像學(xué)資料，探討CTA技術(shù)在孤立性SMA夾層診斷中的價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2009年11月～2011年2月湖北省黃石市中心醫(yī)院收治的的5例孤立性SMA夾層患者臨床及影像學(xué)資料，所有患者均為男性，年齡49～67歲，平均56歲。臨床表現(xiàn)為突發(fā)中上腹部持續(xù)性中至重度腹痛，時(shí)間6 h～2 d。2例疼痛向背部放射，2例伴惡性嘔吐，2例既往有高血壓病史。體檢3例患者上腹部有壓痛，無(wú)反跳痛。實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)、凝血酶原時(shí)間、激活凝血酶原時(shí)間未見(jiàn)明顯異常。

1.2 診斷方法

全部5例患者均行腹部動(dòng)脈期CTA檢查，CT使用美國(guó)GE公司Lightspeed 64 VCT多層螺旋CT掃描儀,用0.625 mm層厚重建圖像并傳輸至GE ADW4.4后處理工作站，應(yīng)用容積再現(xiàn)（VR）、曲面重建（CPR）、多平面重建（MPR）和最大密度投影（MIP）等重建技術(shù)結(jié)合軸位圖像觀察腹腔動(dòng)脈。發(fā)現(xiàn)SMA內(nèi)內(nèi)膜片影、雙腔結(jié)構(gòu)、半月形充盈缺損并有潰瘍與動(dòng)脈腔相通三個(gè)征象中至少一個(gè)征象，同時(shí)主動(dòng)脈無(wú)夾層表現(xiàn)診斷為孤立性SMA夾層。

2 結(jié)果

本組5例患者在CTA重建圖像上SMA主干及主要分支顯示清晰。橫斷面圖像及MPR、CPR圖像均可示SMA內(nèi)線樣低密度的剝離內(nèi)膜瓣影（圖1）及真假腔影（圖2，示SMA內(nèi)膜片影及遠(yuǎn)段血管內(nèi)血栓形成），4例可見(jiàn)假腔內(nèi)低密度血栓形成。顯示內(nèi)膜破裂口2例。4例患者腹主動(dòng)脈壁可見(jiàn)管壁增厚、鈣化等動(dòng)脈粥樣硬化征象，2例可見(jiàn)SMA周圍脂肪間隙模糊。MIP及VR圖像（圖3，示SMA真腔部分閉塞，多根空回腸動(dòng)脈分支受累）顯示4例動(dòng)脈真腔變窄，1例分支血管受累變細(xì)，1例伴瘤樣擴(kuò)張，血管內(nèi)部病變則顯示不理想。

全部患者均行抗凝、支持等內(nèi)科治療，12 h～3 d后癥狀開(kāi)始顯著緩解，1周～10 d后出院。出院后經(jīng)門診或電話隨訪3～12個(gè)月，隨訪期間無(wú)明顯腹痛癥狀復(fù)發(fā)。

3 討論

孤立性SMA夾層既往少見(jiàn)，約占孤立性內(nèi)臟動(dòng)脈夾層的2/3。隨著CT等影像診斷技術(shù)進(jìn)展，報(bào)道例數(shù)顯著增多[1-4]。男女發(fā)病比例約5∶1，平均年齡55歲左右[1,5-6]。其發(fā)生機(jī)制尚不清楚，高危因素包括高血壓、結(jié)締組織疾病、血管炎、動(dòng)脈粥樣硬化、外傷等。SMA夾層第一破口通常距離動(dòng)脈起始部1.5～3.0 cm處，即SMA相對(duì)固定段與游離段的移行處，此處管壁彎曲度大的特殊解剖因素引起的血液切應(yīng)力可能是該病的重要病因[7]。

圖1 孤立性腸系膜上動(dòng)脈橫斷面圖像

圖2 孤立性腸系膜上動(dòng)脈矢狀面MPR圖像

圖3 孤立性腸系膜上動(dòng)脈矢狀面MIP圖像

SMA夾層發(fā)生時(shí)，管壁中膜撕裂、剝離形成真假腔，動(dòng)脈真腔受壓變窄或塌陷后，造成相應(yīng)器官的缺血和功能障礙。SMA夾層臨床表現(xiàn)多樣，常見(jiàn)為上腹部疼痛，可伴有惡心、嘔吐、腹脹等，與其他急腹癥臨床癥狀類似，部分患者可無(wú)任何臨床癥狀而被偶然發(fā)現(xiàn)[5]。夾層動(dòng)脈瘤破裂可導(dǎo)致腹腔大出血危及患者生命。

孤立性SMA夾層臨床癥狀與其他急腹癥相似，容易誤診漏診。CT平掃發(fā)現(xiàn)動(dòng)脈周圍脂肪影模糊時(shí)可以提示急性?shī)A層[5]，機(jī)制可能為夾層引起的動(dòng)脈周圍炎癥反應(yīng)，此炎癥反應(yīng)刺激內(nèi)臟神經(jīng)叢引起腹痛，并且疼痛程度與夾層長(zhǎng)度呈正相關(guān)[3]。CTA檢查具有掃描速度快、掃描范圍大、可同時(shí)觀察腹部血管外情況等優(yōu)勢(shì)，為診斷孤立性SMA夾層的首選影像學(xué)方法[8]。孤立性SMA夾層增強(qiáng)CT橫斷面影像常表現(xiàn)為管腔內(nèi)充盈缺損影，與真腔間可見(jiàn)低密度內(nèi)膜瓣影，可伴動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張，破裂口可不明顯。發(fā)現(xiàn)腹腔干或SMA內(nèi)血栓時(shí)亦應(yīng)高度警惕SMA夾層[3,6]。增強(qiáng)CT橫斷面影像配合CTA圖像后處理技術(shù)能進(jìn)一步清晰顯示夾層內(nèi)膜片及動(dòng)脈真假腔、夾層累計(jì)范圍、真假腔管徑、有無(wú)血栓形成、主要分支血管是否受累、是否存在其他并發(fā)癥如腸缺血或壞死、夾層破裂出血等。

目前腹腔內(nèi)臟動(dòng)脈夾層治療方案尚有爭(zhēng)議。偶然發(fā)現(xiàn)、無(wú)明顯癥狀患者可暫行臨床觀察；大部分無(wú)明顯腸缺血及動(dòng)脈破裂的患者可試用抗凝劑保守治療，其中多數(shù)預(yù)后良好，部分患者存在腹痛復(fù)發(fā)現(xiàn)象，但均輕微[3]。保守治療癥狀仍無(wú)法緩解時(shí)可考慮介入治療，當(dāng)出現(xiàn)腸壞死、動(dòng)脈先兆破裂、動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張進(jìn)行性發(fā)展等情況時(shí)應(yīng)給予傳統(tǒng)外科手術(shù)治療[1-2]。

綜上所述，孤立性SMA夾層好發(fā)于50歲左右的男性，臨床常表現(xiàn)呈急腹癥表現(xiàn)，CTA技術(shù)能夠提供全面的影像信息，對(duì)于早期、準(zhǔn)確診斷SMA夾層具有重要意義，可作為孤立性SMA夾層首選檢查方法。

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The value of CT angiography diagnosis in isolated superior mesenteric artery dissection

DU Liang1QIU Xiaoming2▲
1.Department of Radiology,Coal and Mine Administration Workers'Hospital of Huangshi City,Hubei Province,Huangshi 435000,China;2.Department of Radiology,the Central Hospital of Huangshi City,Hubei Province,Huangshi 435000,China

ObjectiveTo investigate the application value of spiral CT angiography(CT angiography,CTA)and its processing technology diagnosis in isolated mesenteric artery (superior mesenteric artery,SMA)dissection.MethodsThe clinical data and imaging characteristics of isolated SMA dissection by CTA diagnosis from 5 cases were retrospectively analyzed.ResultsThe CT-axis source images and post-processing reconstructed images of the 5 cases,clearly showed the SMA dissection true and false lumen,aneurisma-like expansion,stripped intimal flap,secondary thrombotic range,the intestinal ischemia or not,branch vessel involvement and so on.ConclusionCTA technology can accurately assess the lesion of the isolated SMA dissection,which can be used as the first test of the isolated SMA dissection.

Superior mesenteric artery;Dissection;Isolated;Tomography,X-ray computor

R657.2

A

1673-7210（2012）08（c）-0105-02

▲通訊作者

2012-05-30 本文編輯：谷俊英）