汪艷紅，李亞蘭，田曉勤

（武漢市中心醫(yī)院，湖北 武漢430014）

在產(chǎn)婦的分娩過(guò)程中，為了防止疼痛造成分娩阻滯，或自然分娩所引起的嚴(yán)重的陰道裂傷或直腸裂傷，側(cè)切縫合所引起的疼痛不亞于宮縮劇痛［1］。會(huì)陰側(cè)切術(shù)疼痛及其應(yīng)激反應(yīng)所產(chǎn)生的并發(fā)癥如尿潴留、便秘、會(huì)陰水腫等給產(chǎn)婦帶來(lái)巨大的痛苦，這勢(shì)必對(duì)患者的生活、生理及心理帶來(lái)不良影響［2］。為減輕會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)所引起的疼痛，臨床常規(guī)應(yīng)用陰部神經(jīng)阻滯麻醉或局部浸潤(rùn)麻醉，但其鎮(zhèn)痛效果一般，常不盡人意［3］。在2010年9月—2011年3月，我科采用雙氯芬酸鈉栓替代局部麻醉，即在產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程胎頭剝露胎兒娩出前及產(chǎn)后6h分別雙氯芬酸鈉栓直腸給藥，用于分娩中會(huì)陰切開(kāi)術(shù)后的疼痛治療取得顯著效果，且無(wú)不良反應(yīng)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2010年9月至2011年3月，我院自然分娩行會(huì)陰側(cè)切術(shù)產(chǎn)婦122例。采用雙育法將受試者隨機(jī)分為觀察組60例和對(duì)照組62例。所有受試者無(wú)利多卡因和非甾體類抗炎藥、過(guò)敏史、無(wú)肝、腎及凝血功能異常，無(wú)異常出血史學(xué)病診情況。兩組受試者均由是護(hù)師以上職稱具有5年以上助產(chǎn)經(jīng)驗(yàn)的助產(chǎn)師助產(chǎn)。

1.2 方法

觀察組：產(chǎn)婦進(jìn)入第二產(chǎn)程胎頭剝露時(shí)，在宮縮間歇期，將雙氯芬酸鈉栓，輕輕塞入肛門，齒線上約2－3cm，并停留1－2min，待藥栓融化再抽出手指，避免因?qū)m縮產(chǎn)婦使用腹壓致藥栓脫出。用藥約10min左右，產(chǎn)婦宮縮屏氣使用腹壓時(shí)行會(huì)阻側(cè)切術(shù)，于胎兒胎盤娩出后，常規(guī)縫合會(huì)陰切口；又于產(chǎn)后6h再次雙氯芬酸鈉栓50mg直腸給藥。

對(duì)照組：抽吸2%利多卡因10ml。在宮縮間歇期，一手食指及中指深入陰道，觸及坐骨棘及骶棘韌帶，自坐骨結(jié)節(jié)與肛門間中點(diǎn)進(jìn)針，向坐骨棘尖端內(nèi)側(cè)約1cm處刺入，回抽無(wú)血，注入2%利多卡因5 ml，再退回針頭至皮下沿側(cè)切方向扇形注射5ml，當(dāng)胎頭著冠后，估計(jì)一至兩次宮縮胎兒能娩出時(shí)，在宮縮時(shí)行會(huì)腫側(cè)切。于胎兒胎盤娩出后，常規(guī)縫合會(huì)陰切口。

1.3 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

1.3.1 鎮(zhèn)痛效果 參照 WHO疼痛分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)，采用［4］0－10數(shù)字疼痛強(qiáng)度量表（NRS）和 McGill疼痛問(wèn)卷（MPQ）自擬評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)如下：Ⅰ級(jí)為給藥后鎮(zhèn)痛完善，表情安靜，相當(dāng)于VAS評(píng)分法0－1分；Ⅱ級(jí)為疼痛明顯緩解，疼痛可以忍受，無(wú)呻吟聲，縫合操作不受干擾，相當(dāng)于VAS評(píng)分法2－3分；Ⅲ級(jí)為輕度緩解，有痛苦表情，有呻吟聲，縫合操作受干擾，相當(dāng)于VAS評(píng)分法4－6分；Ⅳ級(jí)疼痛劇烈，痛苦表情，大聲喊叫，不能配合，相當(dāng)于VAS評(píng)分法7分以上。兩組給藥鎮(zhèn)痛后Ⅱ級(jí)及以下為鎮(zhèn)痛有效，其中Ⅰ級(jí)為疼痛完全緩解，Ⅲ級(jí)及以上為鎮(zhèn)痛無(wú)效。會(huì)陰側(cè)切創(chuàng)口縫合過(guò)程中，專人評(píng)估產(chǎn)婦疼痛反映，并于產(chǎn)后2h、6h、24h分別評(píng)估產(chǎn)婦疼痛主訴。

1.3.2 切口愈合 觀察產(chǎn)后24h會(huì)陰切口局部情況及出院前切口愈合狀況。Ⅰ期愈合：切口愈合良好；Ⅱ期愈合：愈合處有炎癥反應(yīng)，如紅腫、硬結(jié)、血腫、積液等，但未化膿。

1.3.3 第二、第三產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰縫合時(shí)間及產(chǎn)后出血量的比較。

1.3.4 胎心音及新生兒Apgar評(píng)分對(duì)比

1.4 統(tǒng)計(jì)方法

采用SAS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組間比較采用成組t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)。

2 結(jié)果

2.1 一般情況

二組受試方，均為初產(chǎn)婦，年齡孕周及新生兒體重等均無(wú)顯著性差異，有可比性。觀察組產(chǎn)婦年齡22－35歲，平均28.5歲，孕周38－41周，平均39.5周；新生兒體重2 850－3 900g，平均3 375g。對(duì)照組產(chǎn)婦年齡23－33歲，平均28歲；孕周37－40周，平均38.5周；新生兒體重2 900－3 800g，平均3 350g。

2.2 兩組會(huì)陰縫合時(shí)疼痛程度比較

觀察組疼痛完全緩解率、鎮(zhèn)痛有效分別為80%及95%，而對(duì)照組為32.3%及69.4%。觀察組疼痛程度Ⅰ級(jí)、Ⅱ級(jí)、Ⅲ級(jí)及Ⅳ級(jí)分別為80%，15%，5%，0%，而對(duì)照組分別為32.3%，37.1%，19.4%及11.2%。組間對(duì)比具有顯著性差異（P＜0.01）（見(jiàn)表1）

表1 兩組會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)時(shí)鎮(zhèn)痛效果比較（例／%）

2.3 兩組產(chǎn)婦術(shù)后鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間對(duì)比

由表2可知觀察組受試者會(huì)陰側(cè)切縫合明顯優(yōu)于對(duì)照組，兩組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。

表2 兩組產(chǎn)婦會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)后鎮(zhèn)痛效果比較（例／%）

2.4 兩組第二、第三產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰側(cè)切縫合時(shí)間及產(chǎn)后出血量比較

觀察組會(huì)陰側(cè)切所需縫合時(shí)間為24.1±4.0 min，顯著短于對(duì)照組35.9±5.2min縫合時(shí)間，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表3）；但兩組在第二、三產(chǎn)程時(shí)間及產(chǎn)后出血量方面無(wú)顯著性差異（表3）。

表3 兩組第二、第三產(chǎn)程時(shí)間、會(huì)陰側(cè)切縫合時(shí)間比較

2.5 兩組胎心率及新生兒Apgar評(píng)分比較

兩組受試者產(chǎn)程中胎心率及新生兒出生后1 min及5min Apgar評(píng)分無(wú)顯著性差異（表4）

表4 兩組胎心率及新生兒Apgar評(píng)分比較

2.6 兩組會(huì)陰切口愈合比較

觀察組產(chǎn)婦的會(huì)陰切口在產(chǎn)后24h觀察，出現(xiàn)硬結(jié)2例（3.3%）無(wú)紅腫出現(xiàn)，Ⅰ級(jí)愈合率達(dá)100%，而對(duì)照組出現(xiàn)紅腫12例（19.4%），硬結(jié)7例（11.3%），血腫4例（6.5%），感染2例（3.2%），Ⅰ級(jí)愈合率86%。兩組對(duì)比具有顯著性差異。

表5 兩組會(huì)阻切口愈合比較 例（%）

3 討論

會(huì)陰部由于其多重的神經(jīng)支配及神經(jīng)麻醉技術(shù)的較高難度，使得目前自然分娩中會(huì)陰側(cè)切縫合術(shù)中所采用的會(huì)陰局部麻醉率達(dá)不到理想的麻醉效果［5］。是由于局麻藥物有效持續(xù)時(shí)間較短，待到行會(huì)陰縫合時(shí)藥物療效已減低，使得產(chǎn)婦常常難以忍受切口縫合所導(dǎo)致的疼痛。此外在會(huì)陰切口縫合后的24h內(nèi)仍有相當(dāng)多的產(chǎn)婦主訴切口疼痛，且疼痛相當(dāng)明顯，影響產(chǎn)婦休息及哺育新生兒等。

雙氯芬酸鈉栓通過(guò)阻斷前列腺素的合成，有效抑制丘腦中樞神經(jīng)對(duì)未梢傷害性傳感器的傳入反應(yīng)，減少外周神經(jīng)未梢對(duì)傷害性感知的敏感性，從而達(dá)到良好的鎮(zhèn)痛效應(yīng)。有文獻(xiàn)報(bào)道雙氯芬酸鈉栓直腸給藥后鎮(zhèn)痛起效平均時(shí)間25min［6］，止痛持續(xù)時(shí)間最短5h，最長(zhǎng)可達(dá)32h，是其毒副作用小，無(wú)蓄積，溶解快，吸收好，排泄在乳汁中濃度較低。

因此本研究采用雙氯芬酸鈉栓分次直腸給藥替代會(huì)陰局部麻醉鎮(zhèn)痛，結(jié)果顯示，采用雙氯芬酸鈉栓鎮(zhèn)痛，疼痛緩解率達(dá)80%，有效緩解率達(dá)95%，明顯優(yōu)于利多卡因局部麻醉的鎮(zhèn)痛效果，且顯著縮短了會(huì)陰縫合時(shí)間。產(chǎn)后6h的再次直腸給藥，能持續(xù)會(huì)阻切口疼痛達(dá)產(chǎn)后24h，從而大大促進(jìn)了產(chǎn)婦產(chǎn)后舒適及母嬰身心健康。此外本研究顯示雙氯芬酸鈉栓分次直腸藥對(duì)產(chǎn)婦宮縮無(wú)影響，不影響產(chǎn)程進(jìn)展，不增加子宮收縮乏力導(dǎo)致的產(chǎn)后出血，會(huì)陰切口愈合更快更好，臨床觀察對(duì)胎心率及新生兒Apgar評(píng)分無(wú)影響。

總之，雙氯芬酸鈉栓用于會(huì)陰側(cè)切縫合鎮(zhèn)痛方法簡(jiǎn)便，安全，有效，且無(wú)損傷性，可作為產(chǎn)科自然分娩會(huì)陰側(cè)切產(chǎn)時(shí)、術(shù)中及術(shù)后安全，經(jīng)濟(jì)行之有效的鎮(zhèn)痛方法，值得在臨床上推廣。

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