劉 洋，趙冰潔，高素潔，王 建，李 凱，李龍?jiān)?/p>

（吉林大學(xué)中日聯(lián)誼醫(yī)院 麻醉科，吉林 長(zhǎng)春130033）

依托咪酯復(fù)合小劑量芬太尼用于無(wú)痛腸鏡診療有循環(huán)穩(wěn)定和呼吸抑制輕微的突出優(yōu)點(diǎn)，但依托咪酯可引起不同程度的肌陣攣而影響其使用。右旋美托咪定［1］（dexmedetomidine，Dex）是特異性、高選擇性的α2受體激動(dòng)劑，具有催眠、抗焦慮、鎮(zhèn)靜、抗交感、鎮(zhèn)痛效應(yīng)，可維持血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定、降低圍術(shù)期心血管不良事件的發(fā)生率，同時(shí)對(duì)呼吸無(wú)抑制作用，故在臨床上的應(yīng)用日益受到重視。本研究探討Dex復(fù)合芬太尼和依托咪酯應(yīng)用于無(wú)痛腸鏡診療中的臨床觀察。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇自愿接受無(wú)痛胃腸鏡檢查術(shù)的門(mén)診及住院患者100例，年齡20－43歲，男51例，女49例，體重52－78kg，ASAⅠ－Ⅲ級(jí)，有嚴(yán)重心血管、呼吸系統(tǒng)疾病、腸梗阻及脂肪乳過(guò)敏史的患者除外。隨機(jī)分為D、E兩組，每組50例。

1.2 方法

患者常規(guī)禁食水，入室后持續(xù)面罩吸氧，行ECG，BP，HR，SpO2監(jiān)測(cè)，開(kāi)放上肢靜脈，并準(zhǔn)備好氣管插管等搶救設(shè)備及藥品。首先，觀察組（D組）10min內(nèi)緩慢泵注有右旋美托咪啶負(fù)荷劑量0.6 μg／kg，對(duì)照組（E組）給予等量生理鹽水。其次，負(fù)荷劑量泵注后兩組均靜脈推注芬太尼1μg／kg，再緩慢推注依托咪酯3mg／kg，直至患者入睡，開(kāi)始檢查。負(fù)荷劑量推注后觀察組以右旋美托咪啶0.2 μg.kg－1.h－1的速率維持至術(shù)畢。對(duì)照組給予等量鹽水。術(shù)中兩組出現(xiàn)體動(dòng)反應(yīng)追加依托咪酯0.1 mg／kg。腸鏡診療前3min給予雷莫司瓊0.3mg。兩組患者若術(shù)中血壓下降超過(guò)基礎(chǔ)血壓的30%以上則給予麻黃素3－6mg，出現(xiàn)心動(dòng)過(guò)緩給予阿托品0.3－0.5mg，一旦給予，將不作為觀察對(duì)象。

1.3 觀察指標(biāo)

觀察并記錄兩組患者術(shù)前（T1）、注入芬太尼和依托咪酯后1min（T2）、5min（T3）、胃腸鏡檢結(jié)束（T4）時(shí) MAP，HR，SpO2，依托咪酯用量，患者入睡時(shí)間（S）、清醒時(shí)間（W）、以及術(shù)中不良反。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS15.0軟件進(jìn)行分析，計(jì)量資料結(jié)果以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，組內(nèi)比較采用方差分析，組間比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，均以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者一般情況

100例患者均順利完成胃腸鏡檢查，兩組患者年齡、性別、體重、身高、ASA分級(jí)方面比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），所用依托咪酯總量觀察組（6.8±1.5）少于對(duì)照組（11.3±1.4），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（abP＜0.01），見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料和依托咪酯用量各指標(biāo)的比較（n＝50，±s）

表1 兩組患者一般資料和依托咪酯用量各指標(biāo)的比較（n＝50，±s）

注：D組依托咪酯用量與E組比較，ab P＜0.05

組別 年齡（歲）性別構(gòu)成情況（例，男／女）體重（kg）身高（cm）依托咪酯用量（mg）D組 42±10 28／22 64±11 167±8 6.8±1.5ab E組 41±11 23／27 63±8 165±9 11.3±1.4

2.2 兩組患者術(shù)前（T1）、注藥后1min（T2）、5min（T3）、術(shù)畢時(shí)（T4）的 MAP、HR、SpO2變化

D組與E組比較兩組之間MAP和HR在T1時(shí)的基礎(chǔ)值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。對(duì)照組E組在T2、T3、T4時(shí)的MAP、SpO2與D組比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。D組T2、T3、T4時(shí)的MAP較T1的MAP的變化不明顯。D組T2、T3、T4的 HR較T1的HR明顯降低（P＜0.05）。D組與E組T2、T3、T4的 HR比較也明顯降低（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組患者的MAP、HR、SpO2變化（±s）

表2 兩組患者的MAP、HR、SpO2變化（±s）

注：D組 MAP與麻醉前（T1）比較，aP＞0.05；與E組比較，aP＞0.05D組 HR與麻醉前（T1）比較，b P＜0.05；與E組比較，b P＜0.05

T1 T2 T3 T4 MAP D組 50 95.2±12.2 92.1±14.6a 91.5±13.5a 91.3±15.4指標(biāo) 組別 例數(shù)a（mmHg） E組 50 94.5±11.8 91.7±14.4 90.6±14.2 92.4±13.2 HR（次分） D組 50 73.3±14.2 68.2±10.6b 66.6±8.6b 66.4±7.2b E組 50 74.4±11.3 73.9±15.0 74.4±12.9 72.3±10.7 SpO2（%） D組 50 98.8±0.8 97.7±1.2 97.6±1.2 97.0±2.1 E組50 98.5±0.5 97.0±2.8 97.3±2.1 97.4±1.5

SpO2在鏡檢時(shí)有不同程度的下降，但均在正常范圍內(nèi)，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.3 入睡時(shí)間及清醒時(shí)間比較

D組與E組入睡時(shí)間、清醒時(shí)間比較，兩組差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 入睡時(shí)間及清醒時(shí)間的比較（±s）

表3 入睡時(shí)間及清醒時(shí)間的比較（±s）

注：D組與E組入睡時(shí)間、清醒時(shí)間比較，P＞0.05。

組別 例數(shù) 入睡時(shí)間（min） 清醒時(shí)間（min）D組50 1.02±0.72 7.42±1.78 E組50 1.51±0.52 7.46±1.52

2.4 兩組不良反應(yīng)的比較

D組注射痛、肌震顫明顯少于E組，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 不良反應(yīng)（%）

3 討論

依托咪酯為催眠鎮(zhèn)靜藥，特點(diǎn)是起效快、催眠作用強(qiáng)，誘導(dǎo)與蘇醒均較快，對(duì)呼吸循環(huán)抑制輕微，安全限度大［2］。但依托咪酯的不良反應(yīng)如注射痛、肌陣攣、惡心嘔吐限制了依托咪酯的應(yīng)用。依托咪酯乳劑雖然顯著減少了注射痛和血管損傷，但仍有發(fā)生。同時(shí)依托咪酯乳劑在麻醉誘導(dǎo)時(shí)有10%－65.5%的患者在上肢等部位出現(xiàn)肌陣攣，嚴(yán)重者類似抽搐，有時(shí)肌張力顯著增強(qiáng)，其機(jī)理與腦電圖上癲癇樣放電無(wú)關(guān)，主要是中樞性誘發(fā)的緣故［3］。其機(jī)制尚未明了，有研究表明可能與依托咪酯使脊髓上水平抑制、脊髓水平釋放，與大腦皮層抑制、皮層下結(jié)構(gòu)（椎體外系）脫抑制以及內(nèi)源性多巴胺受體產(chǎn)生競(jìng)爭(zhēng)性抑制等有關(guān)［4］。研究結(jié)果表明，D組較E組注射痛減少，主要是Dex具有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛效果。有研究表明，Dex有中度的鎮(zhèn)痛作用，并能減輕疼痛引起的不愉快情感，與阿片類藥物合用具有良好的協(xié)同鎮(zhèn)痛效應(yīng)，明顯減少后者的對(duì)阿片類藥物的需求量［5］。有關(guān)Dex抑制抑制肌陣攣的具體機(jī)制尚不明確，是否與Dex激動(dòng)α2腎上腺素能受體作用有關(guān)，或者是其他作用導(dǎo)致需要進(jìn)一步的研究證實(shí)。另外，近年來(lái)依托咪酯乳劑引起術(shù)后惡心嘔吐的發(fā)生率與丙泊酚相同［6］。惡心嘔吐是病人評(píng)價(jià)依托咪酯麻醉時(shí)最常見(jiàn)不滿意見(jiàn)［7］。復(fù)合芬太尼會(huì)增加惡心嘔吐的發(fā)生率［8］。本研究在兩組麻醉前應(yīng)用止吐藥物是為了避免惡心嘔吐的發(fā)生，對(duì)于Dex是否能夠減少依托咪酯所引起的惡心嘔吐需要進(jìn)一步研究。

Wijeysundera DN研究發(fā)現(xiàn)，DEX有潛在的心臟保護(hù)作用，降低患者圍術(shù)期心肌缺血和心肌梗死的發(fā)生率［9］。近年來(lái)常用于非氣管插管病人以及高風(fēng)險(xiǎn)病人的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛［10］。在本實(shí)驗(yàn)中，DEX復(fù)合依托咪酯和芬太尼在麻醉誘導(dǎo)前10min內(nèi)泵入負(fù)荷劑量右旋美托咪定0.6μg／kg，而后再泵入維持劑量的右旋美托咪0.2g·kg－1·h－1，D組患者各血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)在麻醉誘導(dǎo)前、手術(shù)過(guò)程中各時(shí)點(diǎn)無(wú)明顯變化，與E組比較也無(wú)明顯變化，可以使患者血流動(dòng)力學(xué)各指標(biāo)保持相對(duì)平穩(wěn)。D組中由Dex引起的心動(dòng)過(guò)緩?fù)ㄟ^(guò)阿托品處理后，均無(wú)不良后果。應(yīng)證了Dex作為麻醉輔助性用藥血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定的特點(diǎn)。D組依托咪酯用藥量較E組明顯減少。兩組蘇醒時(shí)間比較無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，說(shuō)明Dex不影響患者的蘇醒時(shí)間，并能減少依托咪酯用量。本研究中兩組實(shí)驗(yàn)均保留自主呼吸，D組較E組無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，SPO2在正常范圍，其主要機(jī)制是Dex可使患者潮氣量減少，而呼吸頻率變化不大，與阿片類藥物合用時(shí)，可增強(qiáng)其鎮(zhèn)痛作用，但不會(huì)進(jìn)一步加重呼吸抑制。

綜上所述，右旋美托咪啶復(fù)合芬太尼和依托咪酯可以減少依托咪酯誘導(dǎo)時(shí)的注射痛和肌陣攣，對(duì)呼吸沒(méi)有抑制，可以安全應(yīng)用于無(wú)痛腸鏡的診療中。

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