朱付蓮，王紅月，趙麗榮，劉立群，崔明姬＊

（1.吉林大學第一醫(yī)院 腎病科，吉林 長春130021；2.吉林大學第一醫(yī)院 超聲科，吉林 長春130021；3.吉林市中心醫(yī)院 腎病科，吉林 吉林132011）

慢性腎臟?。–KD）患者與心血管疾病有密切相關(guān)，CKD患者的大多死亡原因并非本身的腎功能衰竭而是多見于心血管疾病。CKD患者早中期就有動脈粥樣硬化、左室肥厚及充血性心力衰竭等，故早期檢測并給予有效的干預(yù)對降低患者的死亡率具有重要的意義［1］。腦鈉肽（brain natriuretic peptide，BNP）是一種主要由心室肌細胞分泌的多肽類神經(jīng)激素，文獻報道BNP可以客觀定量反映心力衰竭的嚴重程度［2］。研究發(fā)現(xiàn)，短期缺乏左卡尼汀可引起心肌功能異常，長期缺乏可導致心室收縮舒張功能和順應(yīng)性均受到影響［3］。本研究旨在觀察左卡尼汀對慢性腎臟病非透析患者腦鈉肽及心功能的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 2009年3月至2010年9月在吉林大學第一醫(yī)院腎病科住院的CKD非透析患者114例，男72例，女57例，年齡27－74歲，平均年齡（59.34±16.05）歲。按照 K／DOKI指南的分期，114例患者均為CKDⅢ－Ⅴ期，原發(fā)病為慢性腎小球腎炎65例，高血壓腎病17例，糖尿病腎病13例，慢性間質(zhì)性腎炎12例，多囊腎4例，梗阻性腎病3例。所有患者住院期間行超聲心動圖檢查左室射血分數(shù)（LVEF）＜45%，美國紐約心臟病學會（NYHA）心功能分級Ⅲ－Ⅳ級。隨機分成觀察組和對照組各57例，兩組患者年齡、性別、原發(fā)病、CKD分期及心功能分級等差異均無統(tǒng)計學意義。排除標準：（1）近一個月感染、手術(shù)、創(chuàng)傷；（2）近一個月肺栓塞及急性心肌梗死；（3）肝硬化、合并惡性腫瘤；（3）已接受透析患者等。所有患者獲知情同意。

1.2 治療方法 對照組患者給予常規(guī)的利尿劑、洋地黃類、硝酸酯類藥物、β－受體阻滯劑，鈣離子拮抗劑，觀察組與對照組基礎(chǔ)上，加用左卡尼汀2g（意大利Sigma－Tau公司生產(chǎn)，商品名：可益能，規(guī)格：每支1.0g／5ml），加入5%葡萄糖100ml，每日一次靜點，療程14天。

1.3 觀察指標

1.3.1 治療前后血漿BNP水平檢測 患者清晨空腹采靜脈血2ml注入含7.5%依地酸二鈉20μl試管中，應(yīng)用酶聯(lián)免疫標記法（ELISA）測定。試劑盒由美國HOPE公司提供。

1.3.2 心功能指標 采用惠普5500型彩色多普勒超聲診斷儀測定反映心臟舒張和收縮功能的指標：左室舒張末內(nèi)徑（LVEDD）、左室收縮末內(nèi)徑（LVEDS）、左室射血分數(shù)（LVEF）。

1.4 統(tǒng)計學方法 計量資料用均數(shù)±標準差（±s）表示，采用t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組血漿BNP濃度的變化

治療后兩組患者血漿BNP水平較治療前均有下降，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05，P＜0.01），觀察組治療后與對照組治療后比較差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）。見表1。

表1 兩組治療前后血漿BNP水平的變化（±s）

表1 兩組治療前后血漿BNP水平的變化（±s）

注：與本組治療前比較＊P＜0.05，＊＊P＜0.01；△與對照組治療后比較P＜0.01

組別 例數(shù) 治療前（pg／ml） 治療后（pg／ml）對照組 57 751.24±298.15 637±287.96＊觀察組 57 730.35±302.34 218±79.46＊＊△

2.2 兩組心臟指標的變化

觀察組治療后LVEDD、LVEDS較治療前比較縮小，LVEF較治療前比較增加，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），而對照組治療后LVEDD、LVEDS、LVEF較治療前比較有所變化，但差異無統(tǒng)計學意義。見表2。

3 討論

慢性腎臟病（CKD）是威脅全世界公共健康的主要疾病。CKD患者常常易合并高血壓、糖尿病、腦血管疾病及充血性心力衰竭等［4］。根據(jù)上海地區(qū)資料顯示，終末期腎病患者心血管疾病相關(guān)病死率達44.2%，居慢性腎衰患者死亡的首位原因，其中心力衰竭、ST－T缺血性表現(xiàn)、心律失常多見，進入CKDⅤ期但未接受透析治療的患者是心血管疾病發(fā)生的高峰期，且病死率高達13.8%［5］。CKD患者及時檢測心功能并合理的干預(yù)治療對提高患者的生存率具有重要的臨床意義。

表2 兩組治療前后心臟指標的變化（±s）

表2 兩組治療前后心臟指標的變化（±s）

注：＊與本組治療前比較P＜0.05

LVEDS（mm）組別 例數(shù) LVEDD（mm）LVEF（%）治療前 治療后對照組 57 66.6±4.1 66.1±2.3 61.7±4.1 60.1±2.2 39.7±治療前 治療后 治療前 治療后5.1 41.1±6.2觀察組 57 66.3±3.3 60.1±7.4＊ 59.5±3.1 53.1±2.3＊ 40.1±4.1 50.1±2.2＊

BNP是由32個氨基酸殘基構(gòu)成的多肽類神經(jīng)激素，是一種主要由心室肌合成和分泌的容量敏感的激素。近年來對BNP的研究在國內(nèi)外受到廣泛關(guān)注，相關(guān)研究顯示，體內(nèi)BNP水平的升高與高血壓的發(fā)展、心臟功能異常有關(guān)。有研究證實，BNP與左心室功能不良的程度呈正相關(guān)，是心力衰竭診斷的最佳指標［6］。已經(jīng)有大規(guī)模的隨機對照試驗證實，能量代謝異常與心室重構(gòu)、舒張受限、收縮力下降及電生理紊亂等與心力衰竭發(fā)生密切相關(guān)的心肌活動異常有關(guān)［7］。能量代謝異?？梢宰鳛橐鹦牧λソ叩脑?，又可以作為心力衰竭的繼發(fā)表現(xiàn)［8］。由此看來，我們應(yīng)該關(guān)注心肌細胞代謝調(diào)控的藥物。左卡尼汀是哺乳動物能量代謝中需要的體內(nèi)天然物質(zhì)，其主要功能是促進脂類代謝，它能促進脂肪酸經(jīng)β－氧化進入三羧酸循環(huán)，產(chǎn)生能量。左卡尼汀是肌肉細胞尤其是心肌細胞的主要能量來源，腦、腎等很多組織器官亦主要靠脂肪酸氧化供能。左卡尼汀治療心力衰竭的機制主要包括：（1）促進糖、脂肪酸氧化，可調(diào)節(jié)糖和脂肪酸氧化的平衡；（2）減少心肌細胞缺血期長鏈脂酰肉堿的堆積，減輕長鏈脂酰肉堿對心肌的毒性作用；（3）通過保護血管內(nèi)皮細胞，增加冠狀動脈的血流量，保障心臟的血液供應(yīng)；（4）促進心肌代謝和能量的產(chǎn)生，改善心肌氧的供需平衡。慢性腎臟病患者由于惡心、嘔吐及食欲不振等消化道癥狀的原因，常常易造成體內(nèi)嚴重的繼發(fā)性左卡尼汀缺乏。本研究中發(fā)現(xiàn)，觀察組患者血漿BNP水平下降程度較對照組明顯，提示左卡尼汀可能減輕CKD患者的心室壓力負荷，降低心肌細胞合成和分泌BNP。在本研究中，觀察組患者治療后LVEDD、LVEDS較治療前縮小，LVEF較治療前增加，說明左卡尼汀能夠改善CKD患者心臟舒張和收縮功能，有利于糾正心力衰竭，其具體機制有待于進一步研究。

總之，對CKD非透析患者心力衰竭的治療，在常規(guī)治療心力衰竭藥物的基礎(chǔ)上，加用左卡尼汀，能明顯地改善心肌收縮功能，能較快的糾正心力衰竭。因此，左卡尼汀能夠提高CKD非透析患者的生存質(zhì)量，降低死亡率，具有潛在的應(yīng)用價值。

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