谷青 余海

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合急診PCI在急性心肌梗死合并心源性休克中的應(yīng)用

谷青 余海

目的探討主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏術(shù)(IABP)聯(lián)合急診PCI在急性心肌梗死合并心源性休克中的臨床應(yīng)用。方法收集從2009年1月至2012年9月AMI合并心源性休克在IABP支持下行急診PCI手術(shù)病例19例，回顧性分析患者的臨床特征、冠脈造影及介入治療情況，觀察使用IABP前后患者心率血壓變化，IABP相關(guān)并發(fā)癥，住院期間死亡率。結(jié)果急性心肌梗死合并心源性休克患者入院后及時(shí)在IABP支持下，成功完成急診PCI手術(shù)，患者應(yīng)用IABP治療后心率血壓均得到明顯改善。IABP相關(guān)并發(fā)癥發(fā)生率僅4例，嚴(yán)重并發(fā)癥0例，無術(shù)中死亡，住院期間死亡3例，結(jié)論AMI合并心源性休克患者盡早進(jìn)行IABP支持，結(jié)合急診PCI治療可降低病死率。

主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏;急性心肌梗死;心源性休克

急性心肌梗死合并心源性休克的院內(nèi)死亡率高達(dá)60%～70%，雖然近三十來，隨著經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療的普及，此類患者死亡率較前明顯下降，特別是及時(shí)有效的開通心肌梗死罪犯血管，恢復(fù)冠脈供血，挽救瀕死心肌，對改善患者心功能、減少住院死亡率起到至關(guān)重要的作用，但對于血流動(dòng)力學(xué)不穩(wěn)定的患者，手術(shù)的風(fēng)險(xiǎn)及死亡率升高，主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏(IABP)作為急性心肌梗死患者的輔助治療方法，其通過反搏球囊的充放氣，增加主動(dòng)脈內(nèi)舒張壓，增加冠狀動(dòng)脈供血，降低收縮壓，減少左心室后負(fù)荷，穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，降低了患者的住院死亡率，改善了患者的長期預(yù)后，本研究旨在探討主動(dòng)脈內(nèi)球囊反搏聯(lián)合急診PCI在急性心肌梗死合并心源性休克中的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2009年1月至2012年9月收住入院的19例AMI合并心源性休克，年齡47～84歲，75歲以上10例;男10例，女9例。伴高血壓12例，糖尿病7例。急性心肌梗死診斷按照國際心臟病學(xué)會(huì)和世界衛(wèi)生組織的標(biāo)準(zhǔn)：根據(jù)典型胸痛癥狀、心電圖動(dòng)態(tài)變化、血清心肌酶譜及肌鈣蛋白進(jìn)行確診，急性廣泛前壁心肌梗死10例，急性下壁心肌梗死6例(1例伴急性前壁梗死，1例伴急性后壁梗死，3例伴急性右室心肌梗死);急性非ST段抬高型心肌梗死3例。心源性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)：1.嚴(yán)重的基礎(chǔ)心臟病;2.有明顯的末梢循環(huán)供血不足，如四肢厥冷，尿量低于20 ml/h;3.血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)符合平均動(dòng)脈壓＜60 mm Hg、持續(xù)時(shí)間超過30 min。本組患者均合并心源性休克，均予以多巴胺、阿拉明等微泵靜脈治療，血流動(dòng)力學(xué)仍不穩(wěn)定。

1.2 方法 本組7例患者在導(dǎo)管室行急診經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入(PCI)治療時(shí)直視下置入IABP導(dǎo)管，另有12例在ICU床邊盲插置入IABP導(dǎo)管。

1.2.1 IABP的植入方法［1］在嚴(yán)格無菌操作局部麻醉下，以Seldinger技術(shù)常規(guī)于左或右側(cè)股動(dòng)脈穿刺，經(jīng)皮送入導(dǎo)絲，預(yù)擴(kuò)后植入IABP鞘導(dǎo)。如患者身高≥165 cm，則選擇40 ml的IABP球囊導(dǎo)管;如身高＜165 cm，則選擇34ml的IABP球囊導(dǎo)管。球囊導(dǎo)管植入后連接于主動(dòng)脈球囊反搏機(jī)，以心電觸發(fā)模式1∶1起搏(合并房顫患者使用壓力觸發(fā)模式)［2］。IABP球囊導(dǎo)管保留于體內(nèi)1～2周，最長可維持1月左右。在體內(nèi)期間，終止搏動(dòng)不能超過30 min。IABP植入后以低分子肝素40 mg皮下注射(2次/d)，不需監(jiān)測活化凝血時(shí)間。IABP導(dǎo)管中心腔每1 h用5～10 ml肝素鹽水沖洗(5000 U肝素/500 ml生理鹽水)。IABP應(yīng)用期間詳細(xì)記錄相關(guān)并發(fā)癥。

1.2.2 IABP禁忌證 ①嚴(yán)重的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全;②嚴(yán)重的主動(dòng)脈竇破裂;③主動(dòng)脈夾層分離;④腦出血急性期。

1.2.3 脫機(jī)標(biāo)準(zhǔn)［3］患者癥狀改善，精神狀態(tài)良好，組織灌流良好，四肢溫?zé)幔尾繜o干、濕性啰音，生命體征穩(wěn)定，無心力衰竭，無惡性心律失常，尿量＞30 m l/h，已停用升壓藥物，收縮壓＞100 mm Hg，平均動(dòng)脈壓 ＞70 mm Hg，心率 ＜100次/min，無惡性心律失常。在病情穩(wěn)定后，逐漸減少反搏頻率，直至反搏停止后再觀察1 h以上，無異常則予以撥管。

2 結(jié)果

2.1 IABP使用前后各參數(shù)分析 本組19例IABP應(yīng)用時(shí)間12～48 h。IABP治療4 h，患者平均動(dòng)脈壓從術(shù)前(60.3±26.4)mm Hg升高至(78.2 ±24.5)mm Hg(P＜0.05)，患者平均心率從術(shù)前(119.5±29.7)次/min降至(96.64 ±23.9)次/min(P＜0.05)。

表1 IABP治療組治療前后比較(±s)

表1 IABP治療組治療前后比較(±s)

注：與治療前比較，P＜0.01

時(shí)間 收縮壓(mm Hg) 舒張壓(mm Hg) 平均動(dòng)脈壓(mm Hg) 心率(次/min) 中心靜脈壓(cmH2O) 尿量(ml/h)治療前 58.6±21.3 32.6±11.0 48.5±15.1 126±28 17.5±1.9 15.4±7.6治療后 113.2±16.6 60.0±10.1 71.0±13.5 90±15 11.5±1.7 39.0±8.2

使用IABP后患者血壓、心率、尿量、中心靜脈壓和術(shù)前對比有顯著性差異(P＜0.01)。

2.2 PCI術(shù)后療效觀察 19例中17例直接PCI成功，術(shù)后相關(guān)血管血流TIMIⅡ級6例，TIMIⅢ級10例，余2例失敗，其中2例為導(dǎo)引鋼絲不能通過病變血管，3例在住院期間死亡，包括2例PCI失敗者，另1例為合并呼吸衰竭，予機(jī)械通氣治療無效死亡。死亡率15.78%，死亡率較低。

2.3 IABP相關(guān)并發(fā)癥 本組患者發(fā)生穿刺部位局部血腫4例，經(jīng)相關(guān)積極對癥處理后痊愈，無假性動(dòng)脈瘤、動(dòng)靜脈瘺發(fā)生。下肢足背動(dòng)脈搏動(dòng)減弱1例，未有下肢動(dòng)脈栓塞發(fā)生。其他相關(guān)并發(fā)癥在本組患者中未出現(xiàn)。

3 討論

AMI合并心源性休克時(shí)，保護(hù)性IABP，可增加冠狀動(dòng)脈灌注量來改善心肌氧供給，降低主動(dòng)脈收縮壓，并有效地預(yù)防PCI再通后再閉塞事件的發(fā)生，預(yù)防非壞死區(qū)的重塑和擴(kuò)大，促進(jìn)左心室功能恢復(fù)，同時(shí)可增加腦、腎等重要臟器的血流灌注，增加尿量，減少酸中毒，改善機(jī)體內(nèi)環(huán)境［4］。多中心隨機(jī)SHOCK試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)［5-6］，AMI合并心源性休克的患者應(yīng)用IABP結(jié)合血運(yùn)重建可降低患者死亡率，尤其是進(jìn)行早期血管重建術(shù)極為重要。心源性休克和心肌缺血壞死兩者相互影響、相互加劇，心肌缺血壞死導(dǎo)致心源性休克，反過來心源性休克進(jìn)一步加重心肌缺血壞死。早期確診心源性休克并及時(shí)開始血液動(dòng)力學(xué)支持(如IABP)、穩(wěn)定血壓、維持心輸出量至關(guān)重要，然后迅速進(jìn)行血運(yùn)重建;即使在沒能力進(jìn)行血管重建的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，盡早IABP穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，選擇性溶栓，然后送到有能力血管重建的醫(yī)療中心也是最好選擇。有研究也發(fā)現(xiàn)，AMI合并心源性休克之所以具有較高院內(nèi)病死率，與該類患者未能得到及時(shí)循環(huán)支持和血運(yùn)重建有一定關(guān)系，包括PCI和IABP［7-8］AMI合并心源性休克的內(nèi)科常規(guī)藥物治療死亡率高達(dá)65% ～97%，是AMI患者院內(nèi)死亡的主要原因［9］。Barron等［10］認(rèn)為，急性心肌梗死合并心源性休克患者應(yīng)用IABP支持治療可以降低住院死亡率至67%，而IABP與血運(yùn)重建聯(lián)合應(yīng)用可將所選擇的病例住院死亡率降低到50%以下。IABP后患者的舒張壓、平均動(dòng)脈壓明顯增加，提高了冠脈的流量，改善了心肌灌注，增加心排血量和心肌收縮力，從而糾正了心源性休克。最重要的是，AMI經(jīng)IABP治療后，血流動(dòng)力學(xué)穩(wěn)定，為血管重建治療(PTCA或CABG)贏得了時(shí)間，同時(shí)也降低了PTCA或CABG的危險(xiǎn)性及術(shù)后低心排綜合征的發(fā)生率。因此切實(shí)有效的冠脈血流重建及盡早徹底的并發(fā)癥治療是改善AMI并發(fā)心源性休克預(yù)后的決定因素，而IABP的作用恰恰就在于為這類患者能夠安全度過危險(xiǎn)期，接受徹底的再血管化治療贏得寶貴的時(shí)間，急性心肌梗死合并心源性休克的患者應(yīng)盡早在IABP輔助下行PCI治療，以提高院內(nèi)生存率并改善預(yù)后。

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Intra aortic balloon counterpulsation combined w ith emergency PCI in acutem yocardial infarction com-plicated by cardiogenic shock application

GU Qing，YU Hai.
Department of Cardiology，The Sixth Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 653100，China

ObjectiveTo investigate the clinical application of intra-aortic balloon pump(IABP)joint emergency PCIin acutemyocardial infarction with cardiogenic shock.M ethods From January 2009 to September 2012 AMI cardiogenic shock，IABP to support downlink emergency PCIsurgical cases，19 cases retrospectively analyzed the clinical characteristics of the patients，coronary angiography and interventional treatment of the case，observed before and after the use of IABPThe patient’s heart rate，blood pressure changes，IABP-related complications，hospitalmortality.ResultsAcutemyocardial infarction complicated by cardiogenic shock patients after admission to the support of IABP，successfully completed the emergency PCIwere treated with IABP after operation，heart rate and blood pressure are improved obviously.IABP related complications occurred only in 4 cases，0 cases of serious complications，no death during the operation，3 patients died during hospitalization，ConclusionThe patients with AMI complicated by cardiogenic shock early IABP support，combined with emergency PCI treatment can decrease the case fatality rate.

Intra aortic balloon counterpulsation;Acutemyocardial infarction;Cardiogenic shock

653100 昆明醫(yī)科大學(xué)第六附屬醫(yī)院心內(nèi)科

1.2.4 直接經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入治療方法 在IABP支持下行急診PCI治療，穿刺右股動(dòng)脈，以標(biāo)準(zhǔn)的Judkins方法行冠脈造影，19例行選擇性冠狀動(dòng)脈造影證實(shí)：三支血管病變10例，雙支血管病變5例，單支血管病變4例。術(shù)中僅對犯罪血管進(jìn)行PCI手術(shù)，PCI后相關(guān)冠狀動(dòng)脈TIMI血流≥級視為直接PCI成功。