龔德華 徐 斌 朱冬冬 高春娟 劉志紅 季大璽

低蛋白飲食延緩慢性腎臟病(CKD)患者腎功能不全(CRF)進展的作用已得到證實。一般建議蛋白攝入量＜0.6 g/(kg·d)。但過低的蛋白攝入量，會導致患者蛋白營養(yǎng)不良且最終預后差?？诜a充復方α酮酸片及必需氨基酸，可通過重復利用含氮代謝產(chǎn)物，改善氮平衡和血氨基酸的不平衡狀態(tài)，促進蛋白質(zhì)合成，同時降低血磷和甲狀旁腺素水平，改善繼發(fā)性甲狀旁腺亢進引起的一系列癥狀，有利于改善低蛋白飲食患者營養(yǎng)狀態(tài)［1-3］。目前臨床使用的此類藥物為開同。由于價格的因素一定程度限制其在臨床的廣泛使用。近來國內(nèi)有一些同類產(chǎn)品上市，但其效果如何是人們所擔心的問題。本文通過前瞻性隨機對照臨床試驗，對比觀察一種近期新上市的國產(chǎn)復方α酮酸片科羅迪與開同在CRF低蛋白飲食患者中應用的效果，現(xiàn)將結果報告如下。

對象和方法

研究對象 本研究為單中心小樣本前瞻性隨機對照開放性臨床觀察性試驗。研究對象選擇在南京軍區(qū)南京總醫(yī)院全軍腎臟病研究所CRF專病門診接受保腎治療患者，入選患者滿足下列全部條件:(1)血清肌酐(SCr)132.6～265.2 μmol/L;(2)原發(fā)病為原發(fā)性腎小球腎炎(臨床診斷或病理診斷);(3)尿蛋白定量 ＜1.5 g/24h，尿紅細胞計數(shù) ＜50萬/ml;(4)血壓控制低于140/90 mmHg。排除標準為患者有以下情形之一者，不予入選:(1)血清白蛋白(Alb)＜30 g/L;(2)血紅蛋白(Hb)＜100 g/L或需促紅細胞生成素者;(3)近1月內(nèi)有發(fā)熱、消化道出血、使用類固醇激素等病史;(4)確診為腫瘤、糖尿病、系統(tǒng)性疾病，及合并其他臟器功能不全者。研究預定入選患者60例。本研究方案預先已獲試驗所在醫(yī)院南京軍區(qū)南京總醫(yī)院倫理委員會批準，所有入選患者或其家屬均簽署知情同意書。

試驗分組 按信封法將入選患者隨機分為兩組，科羅迪組及開同組各30例?；颊唢嬍骋源竺诪橹魇?，同時少量攝入優(yōu)質(zhì)蛋白，建議總蛋白攝入量＜0.6 g/(kg·d)，熱卡攝入量 30～35 kcal/(kg·d)。同時口服復方α酮酸片(科羅迪?或開同?)，劑量4 片，3次/日。

藥物治療 兩組患者均需服用大黃酸制劑(新保腎片)，視情況服用碳酸氫鈉及鐵劑。降壓藥首選鈣離子拮抗劑，避免血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑(ACEI)及血管緊張素受體拮抗劑 (ARB)的使用，避免免疫抑制劑的使用，但入選前已使用者繼續(xù)原治療。避免使用磷結合劑，骨化三醇，促紅細胞生成素，降脂藥。隨訪期間出現(xiàn)明顯貧血者(Hb＜100 g/L)可使用促紅細胞生成素。

隨訪觀察 兩組患者總隨訪時間6月，隨訪點為0，2，4，6月。患者在每次隨訪時需監(jiān)測以下指標:(1)主訴:包括消化道癥狀及其他不良反應;(2)物理指標，如身高，體重，體質(zhì)量指數(shù)(BMI)，血壓，生物電阻抗測量儀(Bodystat?Quadscan4000，Bodystat Ltd，British Isles)測量體脂及瘦體重;(3)血常規(guī);(4)血生化，如肝酶，血清蛋白，血脂，腎功能及電解質(zhì);(5)免疫學，如Ig(s)及補體;(6)尿液，如24h尿蛋白定量，肌酐及尿素氮。

不良事件的處理:(1)在整個試驗過程中，研究者應如實記錄并及時、正確地處理受試者所發(fā)生的任何不良事件;(2)當發(fā)生嚴重不良事件時，在24h內(nèi)，研究者報告醫(yī)院倫理委員會、申辦者和國家食品藥品監(jiān)督管理局。

計算公式

飲食蛋白攝入量(DPI，g/24h)=6.25×(尿尿素氮量+0.031 × 理想體重)［4］

尿尿素氮量(UNN，g/24h)=尿尿素氮濃度 ×尿量(24h)

理想體重(kg)=身高(cm)-100(105女性)

基于SCr水平根據(jù) MDRD 6參數(shù)法公式計算:eGFR［Cr，ml/(min·1.73m2)］=170 × (SCr)-0.999× (年齡)-0.176× (BUN)-0.170× (Alb)0.318× 0.742(女性)× 1.180(黑人)［5］

基于血清Cys C水平根據(jù)Larsson公式計算:eGFR(CysC，ml/min)=99.43 × CysC(mg/L)-1.5837［6］

尿肌酐清除率［CCr，ml/(min·1.73m2)］= 尿肌酐濃度×尿量×1.73/(1440×SCr×體表面積)

統(tǒng)計學方法 采用統(tǒng)計軟件SPSS11.0進行統(tǒng)計學處理，結果采用均值±標準差方式表示。組內(nèi)比較采用成對樣本的student-t檢驗，組間比較采用非成對樣本的student-t檢驗，率的比較采用χ2檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結 果

共入選64例患者，隨訪過程中開同組脫失1例，科羅迪組脫失2例，余61例患者完成6月隨訪，期間無一例出現(xiàn)明顯藥物相關不良反應。兩組患者年齡(開同組 46.9±10.13歲，科羅迪組47.0 ±10.0 歲)、性別構成比(男/女:開同組18/13，科羅迪組14/16)無統(tǒng)計學差異?；€情況包括體重，Alb、前白蛋白水平，體脂重、瘦體重等營養(yǎng)指標，及起始SCr、eGFR、CCr等腎功能指標比較無明顯差異，但科羅迪組尿蛋白水平低于開同組(0.41 ± 0.33)g/24h vs(0.61 ± 0.53)g/24h，P＜0.05。患者隨訪期間藥物治療情況(表1)無明顯差異。

表1 隨訪期間患者藥物治療比較

兩組患者營養(yǎng)指標的變化 到隨訪終點，兩組患者DPI呈逐步升高趨勢，但無統(tǒng)計學差異，兩組之間比較亦無差異。在所觀察指標中，兩組患者體重均輕度下降(P＜0.05)，開同組體脂重、血清前白蛋白水平顯著下降(P＜0.05)，而科羅迪組血清三酰甘油水平顯著下降(P＜0.05)，其余指標包括瘦體重、血清白蛋白、BUN、轉(zhuǎn)鐵蛋白及總膽固醇兩組皆無顯著變化(表2)。上述各項指標兩組之間比較無差異。

表2 隨訪期間兩組患者營養(yǎng)指標的比較

兩組患者腎功能的變化 至隨訪終點，兩組患者 SCr，CysC，eGFR(Cr)及 eGFR(CysC)都無明顯變化，而科羅迪組CCr顯著升高(P＜0.01)，開同組CCr無明顯變化。兩組患者尿蛋白均輕度升高(P＜0.05)(表3)。上述指標組間比較都無差異。

兩組患者其他指標的變化 至隨訪終點，兩組患者Hb，紅細胞比容(Hct)及WBC無明顯變化，而科羅迪組患者血小板(PLT)輕度升高(P＜0.01)，開同組變化則無顯著差異(表4)。兩組均顯著下降(P＜0.05)的血清學指標為血尿酸;均顯著上升(P＜0.05)的血清學指標包括鈣、IgG、IgA 及 C3;而科羅迪組谷丙轉(zhuǎn)氨酸及谷草轉(zhuǎn)氨酸輕度下降(P＜0.05)，IgM 輕度上升(P ＜0.05)，開同組 C4 水平輕度升高(P＜0.05);兩組患者血磷水平皆無顯著變化(P ＞0.05)(表5)。

表3 隨訪期間兩組患者腎功能及尿蛋白變化

表4 隨訪期間兩組患者血常規(guī)變化

表5 隨訪期間兩組患者血清及免疫學指標變化

反映腎小球濾過率(GFR)指標相關性分析 本文采用CCr，基于SCr通過MDRD公式計算的eGFR(Cr)及基于CysC通過Larsson公式計算eGFR(CysC)來反映GFR。三者之間相關分析顯示，eGFR(Cr)與 eGFR(CysC)相關性更好(r=0.845，P ＜0.001)，而兩者與 CCr的相關系數(shù)分別為 0.773(P ＜0.001)及 0.675(P ＜0.001)。

隨訪期間eGFR變化率 根據(jù)每例患者4個隨訪點的eGFR結果，采用線性回歸方法，計算出eGFR變化率。開同組eGFR(Cr)及eGFR(CysC)變化率分別為0.006 ±0.573 ml/(min·月)(中位數(shù) -0.012，范圍 -1.264～ 2.440)及 0.183 ± 0.623 ml/(min·月)(中位數(shù) 0.115，范圍 -1.500～ 3.656)，科羅迪組eGFR(Cr)及 eGFR(CysC)變化率分別為0.192±1.020 ml/(min·月)(中位數(shù) 0.204，范圍 -1.740～1.381)及 0.295 ± 0.693 ml/(min·月)(中 位 數(shù)0.152，范圍 -2.481～3.249)，兩組之間無顯著差異(P＞0.05)。進一步將兩組患者作為一整體，采用多元回歸方法分析eGFR(Cr)變化率與起始eGFR(Cr)水平、隨訪期間中位尿蛋白量及DPI相關關系，發(fā)現(xiàn)只有尿蛋白量是獨立影響因素，相關系數(shù)0.446(P＜0.001)。尿蛋白與eGFR(Cr)變化率關系見圖1。

圖1 尿蛋白與eGFR(Cr)變化率關系

討 論

CKD患者顯著增加并發(fā)癥發(fā)生的風險，包括心、腦血管并發(fā)癥，及其逐步進展至終末期腎衰(ESRD)的風險，一方面嚴重影響患者生存質(zhì)量及預后，另一方面也給社會衛(wèi)生保障增加沉重負擔［7］。因此如何及早診斷、預防CKD及延緩CKD進展成為腎臟病醫(yī)師面臨的重大問題及研究熱點。延緩CKD進展的途徑除原發(fā)病治療外，還包括降壓、降脂、降低尿蛋白及改變生活方式等措施，其中低蛋白飲食也被證實是有效延緩腎功能明顯損害CKD患者腎功能衰退的措施之一［8］。目前認為低蛋白飲食要求蛋白攝入量＜0.6 g/(kg·d)。由于機體通過每日主食中已攝入部分蛋白(植物蛋白)，降低蛋白飲食只可能通過降低動物蛋白來實現(xiàn)。而動物蛋白為優(yōu)質(zhì)蛋白，含機體所必需的及半必需氨基酸。因此低蛋白飲食為人們所擔心的最主要問題即為蛋白質(zhì)營養(yǎng)不良，特別是在現(xiàn)有人提倡的極低蛋白飲食［0.3 g/(kg·d)］情況下更是如此［9］。而在低蛋白飲食的同時補充復方α酮酸可避免出現(xiàn)營養(yǎng)不良。

本文通過小樣本前瞻性隨機研究的短期觀察(6月)證實，低蛋白飲食配合α酮酸的補充，患者主要營養(yǎng)指標保持穩(wěn)定，包括Alb、轉(zhuǎn)鐵蛋白水平。雖然體重出現(xiàn)輕度下降，但反映營養(yǎng)狀態(tài)的更重要指標瘦體重無明顯變化。兩種藥物之間亦無明顯差別。值得注意的是，患者血清前白蛋白水平出現(xiàn)下降趨勢(開同組下降顯著，而科羅迪組未達到顯著性)。導致前白蛋白下降的原因及其所代表的意義目前還不清楚。如果考慮到這些患者治療前的前白蛋白水平普遍高于正常值，經(jīng)治療后回歸正常范圍內(nèi)，這種過高的前白蛋白水平朝正常方向的下降并不能代表營養(yǎng)指標的惡化。此外，我們還觀察到一些指標的改善，可能有利于延緩CKD進展，如血清三酰甘油、尿酸水平的下降［10］。由于未設置陰性對照組，因此還難以判斷這種效應是藥物改善代謝所致還是單純飲食限制所致。服用α酮酸片后出現(xiàn)血鈣的輕度升高，則可能與藥物中含鈣有關。補充α酮酸片后我們還觀察到一種現(xiàn)象，即患者血清免疫球蛋白包括IgM，IgG，IgA及補體C3、C4水平出現(xiàn)升高(P＜0.05)。這些指標的升高，反映的是患者免疫功能的改善，應是一種有益作用。通過何種途徑升高免疫球蛋白及補體，亦是值得進一步研究的問題。

采用何種方式來評價CKD患者腎功能狀態(tài)目前也是爭議的問題之一。以往常用方法包括通過測定24h尿肌酐及SCr計算的CCr及基于SCr計算的eGFR。對于肌酐局限性的認識已較為清楚，主要問題即為非GFR因素對其水平影響較大，如性別，年齡及營養(yǎng)狀態(tài)特別是肌肉發(fā)達程度，甚至飲食狀況等。而CCr的缺陷在于一方面臨床收集24h尿的困難及準確性難以保證，此外CKD患者存在腎小管分泌肌酐可能。而CysC被認為優(yōu)于上述兩項指標，主要在于其受非GFR因素影響小［11］。本文同時采用了這三種方法來反映腎功能，并進行了相關性分析，結果證實eGFR(Cr)與eGFR(CysC)相關性更好，而CCr則與這兩項指標相關性要差。因此采用基于SCr或CysC水平的eGFR值可能是臨床昜于使用且相對準確的反映CKD患者腎功能的指標。

限制蛋白飲食對GFR的影響是我們所關注的重點。臨床試驗及實驗研究顯示，蛋白飲食包括氨基酸飲食對腎臟的短期效應是通過血流動力學增加GFR，而長期效應則是加重腎損傷及加速GFR下降［12］。而上世紀90年代的一項大型多中心隨機對照研究MDRD試驗則證實限制蛋白飲食對腎功能的影響。這項研究觀察到低蛋白飲食早期會引起GFR下降，而4月后則表現(xiàn)出降低GFR下降率的效應。這一點也與前述高蛋白飲食的效應相符［13］。CKD患者GFR下降率一般為4～10 ml/(min·年)［即0.33～0.83 ml/(min·月)］［14，15］。而最近的一項研究顯示CKD人群GFR下降率中位值為0.6 ml/(min·月)，部分患者出現(xiàn)GFR上升［3.5 ml/(min·年)］［16］。而本研究結果顯示，在低蛋白飲食結合α酮酸治療的6月內(nèi)，科羅迪組患者eGFR反有上升趨勢，上升率中位值為 0.204 ml/(min·月)，而開同組eGFR則輕度下降，下降率中位值為0.012 ml/(min·月)。這些結果至少證實了低蛋白飲食結合α酮酸治療的短期效應表現(xiàn)為延緩腎功能衰退。本單位另一項為期半年的研究也揭示了低蛋白飲食短期可升高eGFR［0.28 ml/(min·月)］［17］。文獻報道低蛋白飲食另一作用即降低蛋白尿，而蛋白尿與CKD進展密切相關。本文也分析了eGFR變化率與尿蛋白定量的相關性，證實兩者之間的顯著負相關。而本組患者在隨訪觀察期間尿蛋白呈現(xiàn)逐漸增加的趨勢。導致這種現(xiàn)象的原因尚不清楚。其中一個可能的原因是患者隨訪期間蛋白攝入量也呈逐漸增加趨勢。低蛋白飲食面臨最主要問題是患者的依從性。MDRD試驗顯示處方蛋白攝入量為0.6 g/(kg·d)時患者實際蛋白攝入量平均值則達到 0.70～0.75 g/(kg·d)［18］。本文要求蛋白攝入量低于0.6 g/(kg·d)，而患者實際攝入量平均值最高亦達到0.70 g/(kg·d)。造成這一問題的主要原因在于目前患者所攝入的主食中即含一定量蛋白，而限制蛋白攝入量無法通過降低這部分蛋白來實現(xiàn)，單純降低患者副食中蛋白攝入量難以達到目標且依從性差。要很好解決這一問題，只有通過大力研制及推行低蛋白主食，即通過特殊工藝將大部分蛋白去除的主食制品來實現(xiàn)。

本研究為小樣本開放性臨床試驗，樣本量并非根據(jù)統(tǒng)計學計算而是根據(jù)研究成本來決定;其次納入患者基本處于CKD3～4期，且無活動性腎臟病、無貧血、血壓控制良好;雖然患者隨機分組，但在可能對結果有影響的指標尿蛋白方面兩組存在輕微統(tǒng)計學差異。

小結:本文通過小樣本短期觀察顯示，復方α酮酸片結合低蛋白飲食治療應用于CKD 3～4期患者保腎治療時，可保持患者營養(yǎng)指標穩(wěn)定并延緩腎功能衰退。而開同及科羅迪兩種藥物在上述作用方

面無明顯差異。

致謝:北京萬生藥業(yè)有限責任公司提供了本試驗所需全部藥品，在此表示誠摯謝意!

1 Mircescu G，Garneatǎ L，Stancu SH，et al.Effects of a supplemented hypoproteic diet in chronic kidney disease.JRen Nutr，2007，17(3):179-188.

2 Mitch WE.Beneficial responses to modified diets in treating patients with chronic kidney disease.Kidney Int，2005，94(Suppl):S133-S135.

3 Chauveau P，Vendrely B，El Haggan W，et al.Body composition of patients on a very low-protein diet:a two-year survey with DEXA.J Ren Nutr，2003，13(4):282-287.

4 Maroni BJ，Steinman TI，Mitch WE.A method for estimating nitrogen intake of patients with chronic renal failure.Kidney Int，1985，27(1):58-65.

5 Levey AS，Bosch JP，Lewis JB，et al.A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine:a new prediction equation.Modification of Diet in Renal Disease Study Group.Ann Intern Med，1999，130(6):461-470.

6 Larsson A，Malm J，Grubb A，et al.Calculation of glomerular filtration rate expressed in mL/min from plasma cystatin C values inmg/L.Scand JClin Lab Invest，2004，64(1):25-30.

7 Bello A，Kawar B，Kossi ME，et al.Epidemiology and pathophysiology of chronic kidney disease.//Floege J，Johnson RJ，F(xiàn)eehally J eds.Comprehensive Clinical Nephrology.4th ed.St.Louis，Missouri:Elsevier，2010:907-918.

8 Brown C，Haddad N，Hebert LA.Retarding progression of kidney disease.//Floege J，Johnson RJ，F(xiàn)eehally J eds.Comprehensive Clinical Nephrology.4th ed.St.Louis，Missouri:Elsevier，2010:919-926.

9 Malvy D，Maingourd C，Pengloan J，et al.Effects of severe protein restriction with ketoanalogues in advanced renal failure.J Am Coll Nutr，1999，18(5):481-486.

10 Satirapoj B，Supasyndh O，Nata N，et al.High levels of uric acid correlate with decline of glomerular filtration rate in chronic kidney disease.J Med Assoc Thai，2010，93(Suppl 6):S65-S70.

11 Macisaac RJ，Premaratne E，Jerums G.Estimating glomerular filtration rate in diabetes using serum cystatin C.Clin Biochem Rev，2011，32(2):61-67.

12 Hostetter TH，Olson JL，Rennke HG，et al.Hyperfiltration in remnant nephrons:a potentially adverse response to renal ablation.J Am Soc Nephrol，2001，12(6):1315-1325.

13 Klahr S，Levey AS，Beck GJ，et al.The effects of dietary protein restriction and blood-pressure control on the progression of chronic renal disease.Modification of Diet in Renal Disease Study Group.N Engl JMed，1994，330(13):877-884.

14 Haddad N，Brown C，Hebert LA.Retarding progression of kidney disease.//Johnson R，F(xiàn)ehally J，eds.Comprehensive Clinical Nephrology.3rd ed.Philadelphia:Elsevier，2007:823-830.

15 Agarwal A，Haddad N，Hebert LA.Progression of kidney disease:Diagnosis and management.//Molony D，Craig J，eds.Evidence-Based Nephrology.Hoboken，NJ:Wiley，2008:311-322.

16 Perkins RM，Bucaloiu ID，Kirchner HL，et al.GFR decline and mortality risk among patients with chronic kidney disease.Clin J Am Soc Nephrol，2011，6(8):1879-1886.

17 謝紅浪，季大璽，龔德華，等.低蛋白飲食治療早期慢性腎功能不全的臨床觀察.腎臟病與透析腎移植雜志，2006，15(5):422-427.

18 Levey AS，Greene T，Beck GJ，et al.Dietary protein restriction and the progression of chronic renal disease:what have all of the results of the MDRD study shown?Modification of Diet in Renal Disease Study group.J Am Soc Nephrol，1999，10(11):2426-2439.