馮小芳 閔 敏 左富姐 周梅生 王立明

腎移植術(shù)血管重建后可能觸發(fā)個體特異性排斥反應，預防或調(diào)節(jié)供體特異性排斥反應比阻止已發(fā)生的排斥反應更為有效且易于實施。這為臨床采用多克隆抗體作為免疫誘導治療提供了全新思路?？剐叵偌毎虻鞍缀涂沽馨图毎虻鞍锥嗫寺】贵w能高效地抑制T細胞介導的免疫反應，并選擇性的預防各種刺激因子誘發(fā)的B細胞活化，臨床長期應用于預防、治療器官移植術(shù)后受者的排斥反應，可有效降低排斥反應的發(fā)生率，減少移植腎功能延遲恢復(DGF)的發(fā)生，其中以兔抗人胸腺細胞球蛋白(即復寧)與抗人T細胞豬免疫球蛋白(ALG-P)最為常用。本文比較了首次尸體腎移植患者使用小劑量即復寧(3mg/kg)或常規(guī)ALG-P誘導治療的效果。

對象和方法

研究對象 2009年5月至2011年5月于上海長征醫(yī)院器官移植中心接受首次尸體腎移植術(shù)者120例，其中男性 73例，女性 47例，平均年齡39.11±1.05歲(19～62歲)，原發(fā)病分別為慢性腎小球腎炎80例、IgA腎病13例、高血壓腎病10例、多囊腎9例，腎結(jié)石3例、慢性腎盂腎炎3例、糖尿病腎病2例。供受者的ABO血型相合，術(shù)前群體反應性抗體(PRA)和淋巴細胞毒交叉配型試驗(CDC)均＜10%。

分組 (1)小劑量即復寧組:共36例，普樂可復(FK506)治療25例，后改用環(huán)孢素A(CsA)者4例;CsA治療11例，后改用 FK506者2例。(2)ALG-P組:共44例，F(xiàn)K506治療30例，后改CsA者5例;CsA治療14例，后改用FK506者2例。(3)對照組:共40例，F(xiàn)K506治療27例，后改用CsA者6例;CsA治療13例，后改用FK506者5例。三組患者性別、年齡、原發(fā)病、移植腎冷熱缺血時間、CsA和FK506治療構(gòu)成比等均無明顯差異(表1)。

用藥方法

免疫誘導方案 (1)小劑量即復寧組:手術(shù)當天至術(shù)后2d靜脈滴注即復寧1.0mg/(kg·d);(2)ALG-P組:手術(shù)當天至術(shù)后6d靜脈滴注ALG-P 500mg/d，術(shù)后7～8d改為 ALG-P 250mg/d;(3)對照組:未使用多克隆抗體。

表1 三組患者的基線資料比較

免疫抑制方案 GsA/FK506+嗎替麥考酚酯(MMF)+潑尼松，術(shù)后當天開始及術(shù)后2d，用甲潑尼龍500mg/d沖擊治療，之后快速減量，術(shù)后1周口服潑尼松40mg/d維持，術(shù)后1月10～15mg/d維持，術(shù)后3月5～10mg/d維持;MMF用量為1～1.5 g/d;CsA 起始量為 6mg/(kg·d)，F(xiàn)K506 為0.15mg/(kg·d)，并根據(jù)血藥濃度調(diào)整 CsA 或FK506劑量。

觀察指標 術(shù)后隨訪均超過12月，觀察白細胞、血小板、外周血T淋巴細胞絕對值、腎功能恢復情況、過敏反應發(fā)生情況、繼發(fā)感染、急性排斥發(fā)生率和DGF發(fā)生率等。

腎功能恢復正常定義為:血清肌酐(SCr)＜140 μmol/L，24h尿量＞1500 ml。急性排斥診斷標準:根據(jù)臨床排斥積分表［1］，若積分≥4診斷移植腎急性排斥，可疑排斥者通過細針穿刺活檢病理判別。DGF診斷標準［2］:(1)腎移植術(shù)后1周內(nèi)至少需行1次血液透析治療;或(2)腎移植術(shù)后連續(xù)3d SCr下降幅度少于前日的10%;或(3)術(shù)后1周SCr仍未將至400μmol/L;或(4)術(shù)后無尿或24h尿量＜1 200 ml。

檢測方法 外周血T淋巴細胞絕對值的測定采用美圍BD公司FAcscaJihur流式細胞儀，美國BD公MultiTESTCD4，CD8/CD3/CD45熒光染色試劑，利用MultiTEST自動軟件，上樣并自動獲取及分析數(shù)據(jù)以檢測T淋巴細胞絕對值。

統(tǒng)計學分析 應用SPSS 13.0統(tǒng)計軟件，計量資料結(jié)果以均數(shù)±標準差表示，先行方差齊性檢驗，方差齊時組間比較采用單因素方差分析，方差不齊時采用秩和檢驗;計數(shù)資料采用卡方檢驗，同組治療前后均數(shù)比較采用配對樣本t檢驗，P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

結(jié) 果

外周血T淋巴細胞絕對值 術(shù)后CD3+T細胞急劇下降，術(shù)后3d降至最低，對照組術(shù)后1月恢復至術(shù)前水平，而ALG-P組與小劑量即復寧組均于術(shù)后半年逐漸恢復至術(shù)前水平。與對照組相比，ALG-P組和小劑量即復寧組術(shù)后3d、9d、1月、3月CD3+T細胞數(shù)量均明顯降低，其中小劑量即復寧組術(shù)后第3天及術(shù)后第9天較ALG-P組下降更明顯(表2)。CD4+T細胞在術(shù)后也開始急劇下降，小劑量即復寧組術(shù)后第3天CD4+T細胞幾乎為零，對照組術(shù)后1月即恢復至術(shù)前水平，而ALG-P組與小劑量即復寧組術(shù)后1年才恢復至術(shù)前水平。與對照組相比，ALG-P組和小劑量即復寧組術(shù)后3d、9d、1月、3月、6月CD4+T細胞數(shù)量均明顯降低，其中小劑量即復寧組術(shù)后3d、9d、1月、3月較ALG-P組下降更明顯(表3)。

表2 三組患者CD3+T淋巴細胞絕對值的變化

表3 三組患者CD4+T淋巴細胞絕對值的變化

腎功能恢復情況 在術(shù)后3d、9d、1月、3月、6月、1年三組腎功能恢復正常的比例見表4。從術(shù)后9d開始，ALG-P組及小劑量即復寧組腎功能恢復情況高于對照組(P＜0.05)，而小劑量即復寧組在第1月、第3月時腎功能恢復情況優(yōu)于ALG-P組(P＜0.05)。

表4 三組患者腎功能恢復正常的時間

急性排斥、DGF、感染、過敏反應及對血白細胞、血小板的影響

急性排斥發(fā)生情況 對照組3月內(nèi)共15例發(fā)生急性排斥，其中4例發(fā)生于術(shù)后1周內(nèi)，12例發(fā)生于術(shù)后1月內(nèi)，10例經(jīng)抗排斥治療逆轉(zhuǎn);ALG-P組3月內(nèi)共11例發(fā)生急性排斥，1周內(nèi)無急性排斥，8例發(fā)生于1月內(nèi)，其中9例經(jīng)抗排斥治療逆轉(zhuǎn);小劑量即復寧組3月內(nèi)共5例發(fā)生急性排斥，1周內(nèi)無急性排斥，3例發(fā)生于1月內(nèi)，其中4例經(jīng)抗排斥治療逆轉(zhuǎn)。ALG-P組及小劑量即復寧組與對照組相比，急性排斥發(fā)生率降低，急性排斥發(fā)生后經(jīng)抗排斥治療逆轉(zhuǎn)率增加(P＜0.05);小劑量即復寧組與ALG-P組相比，急性排斥發(fā)生率降低(表5)。術(shù)后3月至1年，對照組共3例發(fā)生急性排斥，ALGP組及小劑量即復寧組各2例發(fā)生急性排斥，三組間無明顯差異，經(jīng)抗排斥治療各有2例發(fā)生逆轉(zhuǎn)。

DGF發(fā)生情況 ALG-P組及小劑量即復寧組DGF發(fā)生率明顯低于對照組，而小劑量即復寧組又低于ALG-P組(表5);對照組DGF經(jīng)治療后逆轉(zhuǎn)3例(50%)，ALG-P組逆轉(zhuǎn)3例(75%)，小劑量即復寧組逆轉(zhuǎn)1例(100%)，DGF發(fā)生后逆轉(zhuǎn)率ALG-P組及小劑量即復寧組高于對照組(P＜0.05)。

感染率 術(shù)后3月內(nèi)各組具體感染率及發(fā)生部位見表5、6。各組感染發(fā)生情況無明顯區(qū)別，其中每組各2例確診為巨細胞病毒(CMV)感染;術(shù)后3月至1年，對照組感染8例，ALG-P組9例，小劑量即復寧組7例，各組無明顯區(qū)別。感染患者經(jīng)積極抗感染及其他對癥支持治療，每組各1例死亡，其他患者好轉(zhuǎn)。

過敏反應、白細胞和血小板的變化 ALG-P組及小劑量即復寧組過敏反應及血小板減少情況高于對照組，經(jīng)積極治療后均明顯好轉(zhuǎn);ALG-P組與即復寧組相比無明顯區(qū)別。術(shù)后3月至1年，各組血小板、血白細胞相比無明顯區(qū)別。

表5 三組患者術(shù)后3月內(nèi)發(fā)生不良反應的比較［n(%)］

表6 三組患者術(shù)后3月內(nèi)發(fā)生感染的比較

討 論

多克隆抗體作為免疫誘導藥物在腎移植中的應用越來越廣泛，現(xiàn)已被國外許多移植中心所采用［3］，其主要作用有:(1)延遲首次急性排異反應或減輕排斥反應，病理變化較易逆轉(zhuǎn);(2)增加有功能移植腎的存活，尤其對人類白細胞抗原(HLA)抗原錯配率高的受者有益，使用多克隆抗體誘導治療，還可減少鈣調(diào)神經(jīng)抑制劑(CNI)劑量，減少藥物的腎毒性［4-11］;(3)在使用多克隆抗體的同時，可酌減糖皮質(zhì)激素的用量，從而減少激素引起的不良影響［12］。

CD4+T淋巴細胞是啟動排斥反應的重要細胞，CD4+T淋巴細胞通過直接或間接途徑識別由抗原遞呈細胞(APC)遞呈的移植抗原，啟動移植排斥免疫應答［13］。本研究也發(fā)現(xiàn)外周血T淋巴細胞絕對值，特別是CD4+T細胞絕對值與急性排斥反應的發(fā)生密切相關(guān)。我們將使用多克隆抗體誘導治療患者與未使用者相比，能更明顯降低CD3+T淋巴細胞和CD4+T淋巴細胞數(shù)量，從而降低急性排斥反應發(fā)生率，延遲急性排斥反應發(fā)生時間，增加急性排斥發(fā)生后經(jīng)抗排斥治療逆轉(zhuǎn)率;降低DGF發(fā)生率，增加DGF發(fā)生后逆轉(zhuǎn)率;腎功能恢復情況更好。而小劑量即復寧與ALG-P相比，術(shù)后早期清除外周血T淋巴細胞更徹底，特別是CD4+T淋巴細胞，在術(shù)后1月及3月，小劑量即復寧組急性排斥反應發(fā)生率也更低，急性排斥發(fā)生后經(jīng)抗排斥治療逆轉(zhuǎn)率增加;DGF發(fā)生率更低，DGF發(fā)生后逆轉(zhuǎn)率增加;腎功能恢復更好。

Colovai等［14］報道由于抗胸腺細胞球蛋白和抗淋巴細胞球蛋白多克隆抗體為異種蛋白，注射后可誘發(fā)寒戰(zhàn)、發(fā)熱、惡心嘔吐、腹瀉等“細胞因子釋放綜合征”，并發(fā)白細胞減少、血小板減少與急性肺水腫，嚴重者可發(fā)生血清病、過敏性休克等，也可能造成過度免疫抑制而發(fā)生感染(特別是CMV感染及機會感染)與腫瘤的危險性。劑量過大會導致上述不良反應的增加，最佳的使用劑量和方法目前仍存在爭議。

即復寧在實體器官移植及血液系統(tǒng)疾病中的應用已超過25年，許多臨床研究證明即復寧在各種實體器官移植受者中的使用安全有效［15］。國外常規(guī)的誘導方法為4～6mg/kg［16］，Khosroshahi等［17］通過隨機對照研究發(fā)現(xiàn)，使用4～5mg/kg誘導治療的腎移植受者早期急性排斥反應發(fā)生率較未使用組明顯降低。為了在降低急性排斥反應的發(fā)生率同時減少不良反應，適當減少即復寧的使用劑量是目前的使用趨勢。目前國際上關(guān)于小劑量即復寧使用的研究越來越多，Kho等［18］將40例腎移植受者分別按照總劑量為1.5mg/kg(超小劑量組)、3.0mg/kg(小劑量組)及6.0mg/kg(常規(guī)劑量組)作為誘導治療，并觀察外周血T淋巴細胞、B淋巴細胞、自然殺傷淋巴細胞絕對值及感染、排斥等情況，結(jié)果發(fā)現(xiàn)三組患者腎移植存活率、感染率、排斥率及腎功能恢復情況并無明顯差異。Wong等［19］也將腎移植受者分別按即復寧總劑量 3.0mg/(kg·d)(小劑量組)與 4.5mg/(kg·d)(常規(guī)劑量組)作為誘導治療6月，觀察兩組間區(qū)別結(jié)果發(fā)現(xiàn)，除了CD3+T淋巴細胞值小劑量組較高，兩組在腎功能、感染率等方面均無顯著差異。施國海等［20］也研究發(fā)現(xiàn)小劑量即復寧在腎移植誘導治療中不良反應發(fā)生率下降，且不影響療效。本研究中即復寧使用劑量為3mg/kg，是一種小劑量使用方法，小劑量即復寧組與對照組相比，在排斥反應率下降的同時，總的感染率并未明顯增加(P＞0.05)，CMV感染率也未增加(P＞0.05)，雖然有過敏反應發(fā)生及血小板減少情況高于對照組，但經(jīng)積極治療后均明顯好轉(zhuǎn)。

總之，本研究發(fā)現(xiàn)小劑量即復寧與ALG-P在腎移植免疫誘導治療的使用同樣安全有效。與ALG-P相比，小劑量即復寧能更明顯減少排斥反應發(fā)生率及DGF發(fā)生率，腎功能恢復情況更好且不增加感染、過敏、血小板和白細胞嚴重下降等不良反應發(fā)生率，可作為誘導治療的常規(guī)使用方法。ALG-P是國產(chǎn)抗人體胸腺細胞球蛋白，與常規(guī)劑量即復寧相比，其不良反應少、費用低、較適合中國國情［21］，在將來有必要開展小劑量甚至超小劑量ALG-P的臨床研究，以進一步減輕其不良反應，減少治療費用。

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