黃偉光，羅景云，趙 強，徐元杰，吳同果

（暨南大學第四附屬醫(yī)院/廣州市紅十字會醫(yī)院 心內(nèi)科，廣東 廣州 510220）

直接經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）是目前治療急性心肌梗死（acute myocardia infarction，AMI）最有效的方法。但是在急性ST段抬高型心肌梗死（STEMI）的介入治療中，由于血栓負荷很重，盡管開通了梗塞相關(guān)血管，仍經(jīng)常發(fā)生無再流（no-flow）現(xiàn)象，而無復流現(xiàn)象的發(fā)生是AMI患者心臟微血管損傷和灌注障礙最嚴重的表現(xiàn)，可使再次梗死率增加5倍，病死率增加4倍[1]。因此，臨床上日益被重視。血栓抽吸術(shù)是近來興起的機械性治療手段，可以有效迅速去除阻塞冠脈血管的血栓，改善冠脈血流[2]。本研究旨在觀察STEMI患者急診PCI中應用血栓抽吸導管進行血栓抽吸的臨床療效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2008年6月～2010年8在我院接受急診PCI治療的STEMI患者106例。其中，男64例，女42例。年齡39～85歲，平均（63.5±8.3）歲。將 106例隨機分為觀察組（PCI+血栓抽吸組）55例和對照組（直接PCI組）51例。兩組年齡、性別、易患因素等均相似，具有可比性。

1.2 入選標準

入選標準需符合下列條件：①符合國際通用診斷標準的發(fā)病在12 h以內(nèi)的STEMI患者。②冠狀動脈造影示梗死相關(guān)動脈（IRA）100%閉塞，血管直徑≥3.0mm，病變位于血管近中段，血管無明顯迂曲、鈣化。③無抗血小板、抗凝治療禁忌證。

1.3 ZEEK血栓抽吸裝置的結(jié)構(gòu)特點

ZEEK血栓抽吸導管是一種由日本瑞翁醫(yī)療株式會社生產(chǎn)的可以快速交換的血栓抽吸裝置，可通過6F指引導管，起始部有金屬標志，整個抽吸過程持續(xù)抽吸冠脈內(nèi)的血栓，無需阻斷冠脈血流。

1.4 治療

術(shù)前常規(guī)服用阿司匹林、波立維各300mg，術(shù)中根據(jù)患者體重給予肝素5000～10000 u經(jīng)動脈鞘管注入，選擇6F指引導管，送入0.014 in（1 in=25.4 mm）導絲達IRA遠端，觀察組沿導絲送入ZEEK血栓抽吸裝置至病變部位負壓抽吸。反復抽吸4～6次，根據(jù)造影結(jié)果預計支架可以不經(jīng)球囊擴張直接支架置入，其他患者選擇合適的球囊預擴張后置入合適的支架；對照組也根據(jù)造影結(jié)果采取直接支架置入或球囊預擴張后置入支架。經(jīng)靜脈注入，術(shù)后口服阿司匹林100 mg/d和氯吡格雷75 mg/d（≥12個月），皮下注射低分子肝素1周。

1.5 觀察指標

①病變血管支數(shù)、發(fā)病距血管再通時間、手術(shù)操作時間、支架直接置入率。②術(shù)后效果：術(shù)后無復流/慢血流率、冠狀動脈血流TIMI分級；術(shù)后2 h ST段回落＞50%例數(shù)、肌酸激酶同工酶（CK-MB）濃度、肌鈣蛋白T（cTnT）的峰值和左心室射血分數(shù)（LVEF）。③隨訪：觀察術(shù)后6個月主要心血管病事件（MACE）的發(fā)生。

1.6 統(tǒng)計學方法

2 結(jié)果

2.1 兩組患者的基線資料

兩組患者在年齡、性別、易患因素等方面差異無顯著性。詳見表1。

2.2 兩組造影資料

冠狀動脈造影顯示，觀察組與對照組在病變血管支數(shù)、手術(shù)操作時間等方面差異無顯著性（P＞0.05）。而觀察組在發(fā)病距血管再通時間、直接支架置入率和術(shù)后達TIMI 3級血流的情況明顯好于對照組，而無復流或慢血流發(fā)生率則明顯減少，兩組之間差異有顯著性。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后院內(nèi)和隨訪半年臨床結(jié)果

觀察組的TnT峰值及CK-MB峰值顯著低于對照組，心電圖的ST段回落率、左室射血分數(shù)明顯大于對照組。而與對照組相比較，觀察組住院期間的心衰發(fā)生率、再次AMI發(fā)生率、病死率顯著降低，差異均有顯著性（P＜0.05）。見表3。

表1 兩組基礎資料的比較 例（%）

表2 兩組患者造影資料比較 例（%）

表3 兩組患者的院內(nèi)臨床結(jié)果比較 例（%）

3 討論

盡早、持續(xù)和充分地開通IRA是治療急性心肌梗死的關(guān)鍵所在，可以避免心肌細胞進一步壞死和心室重構(gòu)，降低死亡率和嚴重并發(fā)癥發(fā)生率[3]。急診PCI術(shù)是目前被公認能改善急性心肌梗死預后的有效方法。而冠狀動脈內(nèi)存在大量血栓或PTCA可能引起斑塊和血栓脫落時形成所謂的“無復流”或“慢復流”現(xiàn)象，常為急診PCI中較為棘手的問題和影響臨床療效的重要原因[4]。一旦出現(xiàn)“無復流”或“慢復流”時，即使冠狀動脈內(nèi)溶栓或靜脈給予血小板膜蛋白GPⅡb/Ⅲa抑制劑，仍不能明顯改善患者的臨床療效[5]。目前針對這種情況出現(xiàn)的器械和藥物治療方案多操作復雜或價格昂貴。一些文獻報道遠端血管保護裝置在急性心肌梗死中應用并不能明顯減少“無復流”或“慢復流”現(xiàn)象，其臨床效果并無定論[6]。而血栓抽吸裝置是一種介入治療導管，有破碎和吸出血栓功能，其基本原理是通過吸出血栓或粥樣斑塊碎片，有效預防冠脈遠端栓塞而改善心肌灌注[7]。該裝置主要適合于急性心肌梗死時冠脈血栓性病變患者，能將血栓和粥樣斑塊碎片吸出體外，從而有效防止冠脈遠端栓塞。

本研究結(jié)果顯示，應用ZEEK血栓抽吸導管對冠狀動脈內(nèi)血栓進行有效抽吸后植入支架，血栓消除或明顯減少，TIMI血流分級、直接支架置入率和發(fā)病距血管再通時間明顯好于對照組，差異有顯著性（P＜0.05），而無復流或慢血流發(fā)生率則明顯減少，兩組之間差異有顯著性。提示應用ZEEK血栓抽吸導管聯(lián)合PCI治療可以減少無復流或慢血流現(xiàn)象，有較好的臨床療效。血栓抽吸導管是一種主動性保護裝置，它能抽吸出血管內(nèi)大量血栓，減少遠端栓塞和無復流的發(fā)生。馬玉良等[8]報告，PCI治療中結(jié)合應用血栓抽吸術(shù)，可明顯減輕冠狀動脈內(nèi)血栓負荷，有效地預防無復流現(xiàn)象，明顯地改善心肌組織微循環(huán)灌注。在2008年心血管導管治療年會（TCT）上公布了TAPAS試驗的結(jié)果，該研究顯示急性ST段抬高心肌梗死急診PCI時進行進行血栓抽吸有益，不僅改善患者短期預后，而且在長期隨訪中也顯示出了明顯的益處。TAPAS試驗的研究者認為，鑒于血栓抽吸裝置在TAPAS試驗中的優(yōu)異表現(xiàn)，應該對所有要進行急診PCI治療的AMI患者先進行血栓抽吸[9]。該研究作為迄今規(guī)模最大的前瞻性隨機對照試驗為應用普通血栓抽吸導管提供了依據(jù)，由此改變了急診PCI策略，即以血栓抽吸后盡可能直接置入支架取代常規(guī)預擴張后置入支架[10]。本研究結(jié)果表明，觀察組術(shù)后ST段回落幅度大，左室射血分數(shù)顯著高于對照組，血清TnT、肌酸激酶同工酶濃度峰值較對照組明顯降低，差異有顯著性（P＜0.05）。提示ZEEK血栓抽吸術(shù)結(jié)合PCI治療能使冠狀動脈具有更好的血流和再灌注，能挽救更多的存活心肌、縮小梗死面積，從而更好地提高了AMI患者的心肌灌注水平，使其心功能受損減少。在本研究中，筆者在操作ZEEK抽吸導管時不需要阻斷血流，能明顯減少冠狀動脈內(nèi)血栓，并減少了反復球囊擴張可能造成的血管損傷和斑塊脫落，從而使血栓負荷減輕，微栓塞減少，心肌微灌注好轉(zhuǎn)。另外，本組患者住院期間及術(shù)后門診隨訪半年，心衰、再次AMI及心源性死亡等心血管病事件的發(fā)生較對照組明顯降低，差異有顯著性（P＜0.05），說明血栓抽吸在處理冠狀動脈血栓病變，減少術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥方面是傳統(tǒng)PCI治療的有益補充，是PCI治療的重要輔助措施。

綜上所述，ZEEK血栓抽吸導管在急性心肌梗死急診介入治療中操作簡便，安全，能有效減少AMI患者梗死相關(guān)血管內(nèi)的血栓負荷，改善IRA的血流灌注，減小梗死面積，提高患者心功能。但本試驗樣本數(shù)量有限，觀察時間較短，可能存在一定的局限性，需繼續(xù)增加樣本數(shù)量，延長樣本隨訪時間進一步證實。

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