谷 旸，周 欣

（中國(guó)醫(yī)科大學(xué)附屬盛京醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 沈陽 110004）

子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（endometrial stromal sarcoma，ESS）是較少見的子宮間葉惡性腫瘤，起源于子宮內(nèi)膜間質(zhì)細(xì)胞，臨床特征無特異性，不易與其他子宮或卵巢良惡性腫瘤相鑒別[1]。2002年WHO[2]女性生殖器官腫瘤組織學(xué)分型將ESS分為低度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（low-grade endometrial stromal sarcoma，LGESS）和高度惡性子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤（high-grade endometrial stromal sarcoma，HGESS）兩種亞型。臨床上，ESS多見于育齡期或絕經(jīng)前期婦女，青春期及兒童很少發(fā)生，絕經(jīng)后偶有發(fā)生，它無特殊癥狀或體征，發(fā)病年齡與其他良惡性子宮腫瘤無明顯差異，故術(shù)前診斷困難、誤診率高，導(dǎo)致預(yù)后較差[3]。因此，本研究針對(duì)ESS臨床特征相關(guān)研究進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)價(jià)，以明確ESS基本臨床特征、診斷和治療方法及預(yù)后情況，為臨床準(zhǔn)確診斷ESS、改善患者預(yù)后提高科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 檢索策略

計(jì)算機(jī)檢索CBM、萬方、維普及CNKI數(shù)據(jù)庫(kù)，檢索年限從建庫(kù)至2011年1月，并追查了所有納入文獻(xiàn)的參考文獻(xiàn)。對(duì)納入研究的參考文獻(xiàn)進(jìn)行檢索以獲取補(bǔ)充資料。全面收集有關(guān)ESS臨床特征的相關(guān)臨床研究。文獻(xiàn)檢索策略采用主題詞和自由詞結(jié)合的原則，檢索詞包括：子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤、子宮肉瘤、臨床特征、臨床分析等。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 文獻(xiàn)納入標(biāo)準(zhǔn) ①研究類型：有關(guān)ESS臨床特征的相關(guān)臨床研究；②子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤臨床診斷明確；③所有研究的“金標(biāo)準(zhǔn)”均為病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)活檢；④納入研究樣本量大于15例。

1.2.2 文獻(xiàn)排除標(biāo)準(zhǔn) ①文摘、綜述、講座、述評(píng)文獻(xiàn)、會(huì)議論文及學(xué)位論文；②數(shù)據(jù)資料有誤或數(shù)據(jù)不完整無法提取相關(guān)數(shù)據(jù)資料；③無明確“金標(biāo)準(zhǔn)”或病例組患者未經(jīng)“金標(biāo)準(zhǔn)”證實(shí)；④重復(fù)發(fā)表的文獻(xiàn)。

1.3 數(shù)據(jù)提取

由兩位研究者分別獨(dú)立提取文獻(xiàn)信息，其中包括研究作者、發(fā)表時(shí)間、平均年齡和范圍、病例數(shù)、診斷標(biāo)準(zhǔn)、組織學(xué)類型、臨床分期、治療方法、預(yù)后生存期等。如存在爭(zhēng)議，通過與第三方討論解決分歧。

1.4 質(zhì)量評(píng)價(jià)

由兩位研究者分別對(duì)納入研究進(jìn)行文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)，評(píng)價(jià)項(xiàng)目包括以下10項(xiàng)：①病例數(shù)是否大于30例；②診斷標(biāo)準(zhǔn)是否明確；③患者來源、平均年齡等基線特征數(shù)據(jù)是否明確；④患者組織學(xué)類型是否明確；⑤患者臨床分期是否明確；⑥患者臨床癥狀資料是否完整；⑦患者治療情況是否清楚；⑧患者預(yù)后生存期數(shù)據(jù)是否詳細(xì)；⑨研究局限性是否描述；⑩研究結(jié)果臨床應(yīng)用價(jià)值是否闡述。以上每條均為1分，最高10分，最低0分，分值越高，文獻(xiàn)質(zhì)量越好。

1.5 數(shù)據(jù)分析

本研究中定性數(shù)據(jù)資料采用描述性系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法進(jìn)行評(píng)價(jià)；定量數(shù)據(jù)采用Review manager和STATA 9.2軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。

2 結(jié)果

2.1 納入研究的基本特征

最初檢索到相關(guān)文獻(xiàn)103篇，經(jīng)過閱讀文題及摘要后，排除綜述類文章及信件，篩選得到60篇文獻(xiàn)，仔細(xì)查閱全文后。嚴(yán)格根據(jù)納入排除標(biāo)準(zhǔn)篩選，20篇文獻(xiàn)[4-23]符合納入標(biāo)準(zhǔn)，其中包括620例ESS患者（見圖1）。納入的20篇文獻(xiàn)發(fā)表年限在2000～2009年；所有患者均經(jīng)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)證實(shí)為ESS；納入研究的金標(biāo)準(zhǔn)病理組織學(xué)或細(xì)胞學(xué)活檢；所有納入研究均提供了較完整的臨床特征資料（見表 1）。

附圖 文獻(xiàn)篩選流程圖

2.2 臨床特征

本研究納入的20篇文獻(xiàn)共計(jì)入組620例ESS患者，其中包括417例（67.3%）LGESS患者，145例（23.4%）HGESS患者及58例（9.4%）其它類型患者。入組ESS患者中位年齡45歲，平均40～50歲，多數(shù)為育齡期（≥18歲）和絕經(jīng)前期（≤55歲）女性。ESS患者臨床分期以I～I(xiàn)II期患者居多，IV期患者比例相對(duì)較少；入組的620例ESS患者中有明確臨床分期者415例，其中I期241例（58.1%），II期65例（15.7%），III期 72例（17.3%），IV期 37例（8.9%）。本研究入組的620例患者中，月經(jīng)不規(guī)律患者354例（57.1%），腹痛患者70例（11.3%），腹部或盆腔包塊患者73例（11.8%），宮頸贅生物或陰道脫出物患者27（4.4%），其他癥狀發(fā)生率均低于5.0%。

2.3 治療方法

ESS的治療主要以手術(shù)、化療和放療為主，內(nèi)分泌治療和生物治療應(yīng)用相對(duì)較少，以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療如手術(shù)聯(lián)合放療或化療仍是首選[24]。本研究納入的620例ESS患者中98.9%接受了以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療，32.4%的患者接受了手術(shù)聯(lián)合化療，22.3%的患者接受手術(shù)聯(lián)合放療或化療，16.7%的患者接受了手術(shù)聯(lián)合放療，16.7%的患者接受單純手術(shù)治療，另有11.9%的患者接受術(shù)后其他方式治療。

2.4 預(yù)后生存期

本研究納入的20篇文獻(xiàn)中有15篇文獻(xiàn)報(bào)道了ESS患者的預(yù)后生存期資料。15篇文獻(xiàn)入組477例ESS患者，其5年中位生存率為68.8%（34.8%～91.7%），3年中位生存率為 71.4%（54.3%～93.0%），僅1篇文獻(xiàn)報(bào)道2年生存率（43.5%）。此外，477例ESS患者的中位腫瘤復(fù)發(fā)率為37.0%（15.7%～67.9%）。

附表 納入研究的基線特征

3 討論

臨床上，ESS較為少見，臨床癥狀無特殊性，術(shù)前診斷較困難，術(shù)中或術(shù)后病理活檢是診斷該疾病的金標(biāo)準(zhǔn)，而鑒別LGESS和HGESS的主要依據(jù)是腫瘤細(xì)胞形態(tài)和核分裂數(shù)[25]。ESS易與子宮肌瘤、子宮肌腺病等女性生殖系統(tǒng)疾病混淆而延誤治療良機(jī)，影響患者預(yù)后[26]。ESS患者的主要臨床癥狀包括月經(jīng)不規(guī)律、絕經(jīng)后陰道流血、宮頸贅生物、腹痛腹脹、腹部或盆腔包塊、白帶異常、陰道排液、子宮增大及雌激素或孕激素受體陽性等[3]。子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤的主要治療方法是以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療，由于子宮內(nèi)膜間質(zhì)肉瘤對(duì)放療較敏感，故手術(shù)聯(lián)合放療或放化療應(yīng)用較廣泛[27]。由于ESS具有早期血行轉(zhuǎn)移的臨床特點(diǎn)，術(shù)后給予全身化療可明顯減少腫瘤的復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移，故近年來多主張手術(shù)聯(lián)合化療[28]。研究發(fā)現(xiàn)，影響ESS患者的預(yù)后生存期的因素包括病理類型、細(xì)胞分化程度、臨床分期、術(shù)中有無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移、年齡及病灶轉(zhuǎn)移情況等[29]，故ESS的治療還應(yīng)根據(jù)上述因素決定是否需聯(lián)合化療、放療或內(nèi)分泌治療。

本研究采用Cochrane系統(tǒng)評(píng)價(jià)方法全面收集了有關(guān)ESS臨床特征的相關(guān)臨床研究，20篇文獻(xiàn)最終入組本研究，包括620例ESS患者，其中LGESS患者417例，HGESS患者145例，其他類型患者58例。本研究發(fā)現(xiàn)，ESS患者中位年齡為45歲，臨床分期以I～I(xiàn)II期患者居多占91.1%，IV期患者比例相對(duì)較少僅占8.9%，其中58.1%的患者為I期。ESS患者的主要臨床癥狀包括月經(jīng)不規(guī)律（57.1%），腹痛（11.3%），腹部或盆腔包塊（11.8%），宮頸贅生物或陰道脫出物（4.4%）等。ESS的治療主要以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療占98.9%，其中手術(shù)聯(lián)合化療占32.4%，手術(shù)聯(lián)合放療或化療22.3%，手術(shù)聯(lián)合放療占16.7%，單純手術(shù)治療占16.7%，而術(shù)后其他方式治療僅占11.9%。ESS患者3年和5年中位生存率分別為71.4%和68.8%，而中位復(fù)發(fā)率則高達(dá)37.0%。

本研究系統(tǒng)評(píng)價(jià)了ESS的臨床特征、治療和預(yù)后情況，為臨床診治ESS提高了有利依據(jù)，但尚存以下局限性。首先，由于本研究入組文獻(xiàn)均為對(duì)照組，故無法與子宮平滑肌瘤、子宮腺肌病、卵巢腫瘤等女性生殖系統(tǒng)腫瘤進(jìn)行對(duì)比，降低了本文的臨床應(yīng)用價(jià)值；其次，本研究為描述性系統(tǒng)評(píng)價(jià)，因納入文獻(xiàn)數(shù)據(jù)資料有效，故無法進(jìn)行定量分析，也導(dǎo)致本文統(tǒng)計(jì)學(xué)效能顯著下降；再者，由于納入文獻(xiàn)質(zhì)量不均和入組患者例數(shù)差異較大，故研究結(jié)論的效能被減低；最后，本研究?jī)H收集了國(guó)內(nèi)有關(guān)ESS臨床特征的相關(guān)臨床研究，亦降低了本文結(jié)論的可信度。

通過對(duì)納入研究的綜合評(píng)價(jià)，筆者得到以下初步結(jié)論：ESS是臨床較少見的女性生殖系統(tǒng)腫瘤，臨床癥狀無特殊性，治療方式主要以手術(shù)為基礎(chǔ)的綜合治療，5年中位生存率分別為68.8%，而中位復(fù)發(fā)率則高達(dá)37.0%。由于本系統(tǒng)評(píng)價(jià)納入研究方法學(xué)質(zhì)量不均，各研究間病例數(shù)、評(píng)價(jià)方法、數(shù)據(jù)描述等方面存在的差異，以上結(jié)論尚需更多大樣本臨床研究加以證實(shí)。

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