熊立紅，侯志艷，滕金亮

（河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院麻醉科，河北 張家口075000）

腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）是目前剖宮產(chǎn)手術(shù)常用的麻醉方法，因其起效快、阻滯完善、便于術(shù)后鎮(zhèn)痛而得到推廣應(yīng)用，但麻醉后因產(chǎn)婦自身的生理特點(diǎn)，會(huì)出現(xiàn)嚴(yán)重的低血壓，危及產(chǎn)婦和胎兒的生命及健康，在術(shù)前采用預(yù)充液，仍不能完全防治低血壓的發(fā)生。我們應(yīng)用血管活性藥防治低血壓的發(fā)生，效果良好，報(bào)道如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

2010－05—2010－10月期間在河北北方學(xué)院附屬第一醫(yī)院行擇期剖宮產(chǎn)手術(shù)90例孕產(chǎn)婦，年齡21～32歲；體質(zhì)量60～75kg；ASAⅠ－Ⅱ級(jí)；術(shù)前Hb≥105g·L－1，Hct35%～40%。術(shù)前無(wú)妊高癥，無(wú)心肺、肝腎功能異常，無(wú)凝血功能異常和電解質(zhì)紊亂。隨機(jī)分為三組，每組30例，Ⅰ組，麻黃素10mg；Ⅱ組，苯腎100μg；Ⅲ組（對(duì)照組），等量的生理鹽水（5mL）。術(shù)前30min靜點(diǎn)預(yù)充液萬(wàn)汶（10mL·kg－1），術(shù)中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴平衡液。

1.2 麻醉方法與血管活性藥的應(yīng)用

所有病例均在腰硬聯(lián)合麻醉下實(shí)施手術(shù)。產(chǎn)婦入手術(shù)室后，取側(cè)臥位（左右側(cè)臥位均可，以產(chǎn)婦的舒適為主），選用腰—硬聯(lián)合穿刺針于L 3、4間隙穿刺，成功后向蛛網(wǎng)膜下腔緩注0.56%布比卡因與10%葡萄糖混合液（50%葡萄糖1.0mL＋0.75%布比卡因3.0mL）2.6mL，向頭端置入硬膜外導(dǎo)管3.0cm。然后讓患者取左側(cè)15°～30°斜臥位并通過(guò)調(diào)整產(chǎn)婦體位（因?yàn)檫x用重比重藥麻藥，故取頭高腳低位）控制麻醉平面在T8～T10水平以下。給予腰麻藥的同時(shí)靜脈注入升壓藥物及安慰劑。術(shù)中持續(xù)靜脈點(diǎn)滴林格氏液。Ⅰ組，麻黃素10mg；Ⅱ組，苯腎100μg；Ⅲ組，等量的生理鹽水（5mL）。麻醉后首先觀察心率的變化，因測(cè)量的限制，血壓的下降首先反映在心率變快，若心率＞100次·min－1，血壓低于基礎(chǔ)值的20%時(shí)，追加麻黃素或苯腎，以維持血壓和心率在正常范圍。這些變化因?yàn)樽倒苈樽硪鸬难軘U(kuò)張，相對(duì)血容量不足，故隨著血壓的恢復(fù)，心率也恢復(fù)正常。

1.3 觀察指標(biāo)

①病人一般情況：記錄病人性別、年齡、身高、體重情況。

②產(chǎn)婦入手術(shù)室后測(cè)量三次無(wú)創(chuàng)血壓和心率數(shù)值（設(shè)定間隔5min自動(dòng)測(cè)量一次），并選其均值作為基礎(chǔ)血壓和基礎(chǔ)心率值。

③記錄給予腰麻藥后1、3、5、10、15、20、25、30min時(shí)的血壓及心率值，新生兒出生后的Apgar評(píng)分，麻黃素和苯腎的累積用藥量，術(shù)中產(chǎn)婦可能發(fā)生惡心、嘔吐等仰臥位低血壓綜合癥等情況，詳細(xì)記錄術(shù)后隨訪，詢問(wèn)手術(shù)醫(yī)生及產(chǎn)婦對(duì)麻醉的滿意度，產(chǎn)婦及胎兒的恢復(fù)情況。

表1 三組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化（±s）

表1 三組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)變化（±s）

注：與對(duì)照組相比，＊P＜0.05，＊＊P＜0.01。

1min 3min 5min 10min 15min 20min 25min 30min SBP（mmHg）Ⅰ組 128±11 135±17＊ 121±9＊＊ 123±11＊＊ 126±12＊＊ 119±16＊＊ 127±12＊ 126±14＊指標(biāo) 組別 術(shù)前±11 121±14 DBP（mmHg）Ⅰ組 76±16 77±12＊ 70±7＊＊ 71±7＊＊ 77±9＊＊ 80±11＊＊ 81±11＊ 81±12＊ 82±10Ⅱ組 77±15 79±16＊ 83±11＊＊ 81±12＊＊ 79±13＊＊ 76±11＊＊ 78±14＊ 79±11＊ 81±11Ⅲ組 78±15 77±16 68±9 66±4 67±6 78±11 79±9 81±12 84±15 MAP（mmHg）Ⅰ組 94±13 97±4＊ 88±8＊＊ 89±6＊＊ 94±9＊＊ 95±13＊＊ 98±12＊ 98±14＊ 99±12Ⅱ組 96±16 100±19＊ 98±13＊＊ 94±14＊＊ 95±13＊＊ 95±14＊＊ 95±14＊ 97±13＊ 99±13Ⅲ組 96±14 91±14 75±9 74±7 77±11 86±12 91±14 93±12 97±15 HR（bpm）Ⅰ組 99±11 103±14＊ 114±8＊＊ 108±11＊＊ 106±9＊＊ 98±12＊ 97±13＊ 98±10＊ 99±12Ⅱ組 97±16 95±13＊ 100±11＊＊ 102±14＊＊ 95±13＊＊ 97±16＊ 98±14＊ 97±13＊ 99±11Ⅲ組 98±14 114±14 121±15 118±16 117±13 109±14 108±16 104±14 106±15血管活性藥用量127±13Ⅱ組 130±12 136±19＊ 126±12＊＊ 22±14＊＊ 125±13＊＊ 121±15＊＊ 127±13＊ 127±15＊ 131±14Ⅲ組 131±11 115±11 86±9 88±8 94±13 98±12 109±17 114Ⅰ組 0 10mg 0 0 0 0 0 0 0Ⅱ組 0 100μg 0 0 0 0 0 0 0Ⅲ組 0 苯腎100μg 苯腎100μg 苯腎100μg 苯腎100μg 0 0 0 0麻黃堿10mg 麻黃堿10mg

三組新生兒出生后Apgar評(píng)分均在9～10分之間，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有資料均采用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS 12.0處理，計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，計(jì)量資料多組間比較用方差分析；兩組間t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料采用行×列表資料的χ2檢驗(yàn)。多組間比較用行乘列χ2檢驗(yàn)；相關(guān)分析用直線相關(guān)分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 三組患者年齡、體重、術(shù)前Hb和Hct、手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量組間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.2 血流動(dòng)力學(xué)變化以Ⅲ組變化最大，Ⅰ組和Ⅱ組相比無(wú)明顯差異，使用血管活性藥用量Ⅲ組明顯大于Ⅰ組和Ⅱ組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討 論

所謂剖宮產(chǎn)即是經(jīng)腹部切開子宮取出胎兒的手術(shù)方式，臨床上常用的麻醉方式為椎管內(nèi)麻醉，即硬膜外阻滯、腰麻和腰硬聯(lián)合麻醉。其中腰硬聯(lián)合麻醉（CSEA）作為一種聯(lián)合麻醉方法，現(xiàn)己在剖宮產(chǎn)手術(shù)中被廣泛應(yīng)用并取得了滿意的臨床效果，是剖宮產(chǎn)手術(shù)的主要麻醉方法。CSEA發(fā)揮了蛛網(wǎng)膜下腔神經(jīng)阻滯起效快、阻滯完善和硬膜外腔神經(jīng)阻滯具有連續(xù)性，不受手術(shù)時(shí)間的影響，能夠術(shù)后鎮(zhèn)痛的雙重優(yōu)點(diǎn)，減少了局麻藥用量及藥物對(duì)胎兒的影響，使局麻藥能夠更好的擴(kuò)散至骶管，縮短了單純硬膜外阻滯的起效時(shí)間，縮短了手術(shù)時(shí)間，減少了對(duì)產(chǎn)婦和胎兒的影響。但由于產(chǎn)婦本身的病理生理特點(diǎn)如胎兒對(duì)下腔靜脈的壓迫，下肢靜脈回流差及腰麻后麻醉作用快速起效，交感神經(jīng)阻滯等原因，易出現(xiàn)仰臥位低血壓綜合征。有報(bào)道腰麻后低血壓的發(fā)生率（80%）明顯高于硬膜外麻醉（45%）[1]。因胎盤的血流量不能自主調(diào)節(jié)，嚴(yán)重的低血壓致胎盤血供很差導(dǎo)致胎兒窘迫，甚至新生兒窒息，也是產(chǎn)婦術(shù)中發(fā)生羊水栓塞的常見誘發(fā)因素之一。還可以造成胎兒宮內(nèi)缺氧及出生后新生兒的酸血癥等，對(duì)胎兒的愈后也有一定的影響。所以嚴(yán)重的低血壓將危及胎兒、新生兒及產(chǎn)婦的生命安全。雖可采用麻醉前預(yù)擴(kuò)容、麻醉后及時(shí)調(diào)整體位采取頭高腳低位、左傾15°～30°以減輕血管受壓，應(yīng)用血管活性藥如麻黃素等防治腰麻后的低血壓[2]，但效果仍不甚理想。

椎管內(nèi)阻滯有助于循環(huán)系統(tǒng)對(duì)高容量負(fù)荷的耐受能力[3]，這一觀點(diǎn)為剖宮產(chǎn)腰麻前 “容量預(yù)負(fù)荷”提供了理論依據(jù)。預(yù)先給予晶體液或膠體液擴(kuò)容，尤以膠體液（如萬(wàn)漢）對(duì)維持有效循環(huán)血量的效果更佳，但對(duì)腰麻所致的低血壓的防治效果并不很理想。因此，利用血管活性藥物防治腰麻后低血壓顯得尤為重要。麻黃素常被用于防治剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓，但它也有一些不足之處[4]。而苯腎是一種強(qiáng)效、速效的β－腎上腺素受體激動(dòng)劑，最新的研究發(fā)現(xiàn)，苯腎預(yù)防剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓的發(fā)生是安全、有效的[5]。而且本實(shí)驗(yàn)也說(shuō)明麻黃堿與苯腎相比在防治剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉低血壓無(wú)明顯差異。單純的麻醉前預(yù)充液不能和有效地防止低血壓，血管活性藥的應(yīng)用也較多。

本研究旨在通過(guò)在預(yù)擴(kuò)容下應(yīng)用麻黃素或苯腎進(jìn)行防治剖宮產(chǎn)CSEA后低血壓效果的比較，能夠得到一些有效地防治剖宮產(chǎn)腰麻后低血壓并發(fā)癥的方法，使產(chǎn)婦安全度過(guò)圍術(shù)期，盡最大限度的減少麻醉及手術(shù)對(duì)胎兒的影響，同時(shí)也為臨床在CSEA下施行剖宮產(chǎn)手術(shù)過(guò)程中合理且有效的應(yīng)用血管活性藥物提供一些理論依據(jù)。

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[2]曾振平.靜脈滴注麻黃素預(yù)防剖腹產(chǎn)腰麻后低血壓的臨床研究 [J].實(shí)用醫(yī)技雜志，2007，14（1）：1－3.

[3]陳穎，張麗.腰麻－硬膜外聯(lián)合麻醉與硬膜外麻醉用于剖宮產(chǎn)術(shù)的觀察比較 [J].中國(guó)麻醉與鎮(zhèn)痛，2004，14（1）：30－31.

[4]Morgan GE，Mikhail JMS，Murray MJ.摩根臨床麻醉學(xué) [M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2007.

[5]Cooper DW，Gibb SC，Meek T，et al.Effect of intravenous vasopressor on spread of spinal anaesthesia and fetal acidbase equilibrium [J].Br J Anaesth，2007，98（5）：649－656.