吳錫蓉 莫東平

(成都軍區(qū)峨眉療養(yǎng)院信息科，614200)

療案首頁是療案信息最集中、最主要、最核心的部分[1]，是療養(yǎng)信息、醫(yī)療信息及醫(yī)療統(tǒng)計信息的主要數(shù)據(jù)來源，療案首頁中的信息填寫一直影響到療案整體質(zhì)量和醫(yī)療統(tǒng)計數(shù)據(jù)的準確性。因此，為確保療案首頁完整、準確、規(guī)范書寫，現(xiàn)對我院歸檔療案首頁中存在的問題進行分析，并提出改進措施。

1 資料來源

我院從2005年10月開始使用由沈陽軍區(qū)大連療養(yǎng)院研發(fā)的“軍隊療養(yǎng)院信息管理系統(tǒng)”，此系統(tǒng)是由多個子系統(tǒng)組成[2]，系統(tǒng)已升級到V2009版。我們利用其中的“療養(yǎng)首頁上報查詢子系統(tǒng)”，查詢我院2008—2011年出院療案5 614份，有缺陷的療案首頁511份，占9.10%。對療案首頁中缺陷項目進行統(tǒng)計，并對存在的問題進行分析，提出相應的改進措施(表1)。

表1 療案首頁缺陷統(tǒng)計表

2 療案首頁缺陷問題分析

2.1 療養(yǎng)員的基本信息缺陷 主要包括療養(yǎng)院單位代碼、療養(yǎng)矯治效果、療案質(zhì)量結(jié)果未選擇，為“空”；療養(yǎng)證號、身份證號(軍官證號)、療案號、療養(yǎng)員姓名、出生日期、隸屬大單位、部別及單位地址等錄入錯誤；入院時未仔細問清療養(yǎng)員信息情況錄入錯誤，對再次入院療養(yǎng)人員出現(xiàn)信息前后不一致，不僅影響療養(yǎng)信息查詢，同時也給我們的工作帶來諸多的麻煩，導致療養(yǎng)首頁不能準確的統(tǒng)計上報。

2.2 診斷信息缺陷 ①入院、出院診斷不完整，如：在出院記錄中最后診斷有兩種疾病，而首頁入院、出院診斷中只有一種疾病。②接診診斷與入院診斷不符，如：冠心病療養(yǎng)員接診診斷為健康，入院、出院診斷高血壓病和頸椎病。③診斷名稱不規(guī)范，如：診斷子宮肌瘤術后，應為子宮肌瘤摘除術后。④診斷未按主次填寫。

2.3 其他信息缺陷 ①錄入療養(yǎng)隨員數(shù)錯誤，原因是療養(yǎng)證等級為“大區(qū)級以上”時，錄入隨員人數(shù)＞3，療養(yǎng)證等級為“軍級、師級”時，錄入隨員人數(shù)＞1。②療養(yǎng)員職務填寫不準確，如：在職務一欄中出現(xiàn)填寫“離休干部”、“退休干部”、“在職干部”幾種身份，不按明確規(guī)定的正確填寫。③入院后確診日期填寫錯誤，如：入院確診日期與出院確診日期相同，入院后是否及時填寫確診時間關系到3日確診率的高低。④其他，如：療養(yǎng)首頁中錄入有非法字符，導致療案首頁打印時出現(xiàn)亂碼現(xiàn)象。

3 質(zhì)量改進措施

通過對療案首頁缺陷分析，可以及時準確地了解療案首頁中存在的問題，針對具體問題以便提出有效的解決辦法，確保療案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的完整性、準確性、規(guī)范性。

3.1 強化質(zhì)量意識 加強工作人員的質(zhì)量意識，利用醫(yī)療文書質(zhì)量分析會、科室交班會反復講評療案質(zhì)量等[3]，引導他們對療案首頁填寫規(guī)范化操作，正確錄入療案首頁的每一項基礎信息；經(jīng)常組織醫(yī)護人員對“軟件操作手冊”進行學習，增強醫(yī)護人員的責任心，確保療案首頁信息準確、規(guī)范。

3.2 加強療案質(zhì)控，完善療案管理制度 采取有效的管理制度和療案首頁上報查詢系統(tǒng)雙重監(jiān)控，實行對療養(yǎng)員基本信息的檢查工作，對個別項目入院處未能正確錄入或完善療養(yǎng)員信息等，醫(yī)生和護士工作站人員要在療養(yǎng)員出院前負責完善修改。療(病)案統(tǒng)計室嚴格把好質(zhì)量關，對每份出院人員的療案歸檔前應認真核查，并對核查情況及時反饋到醫(yī)務處和相關科室，對核查出的問題加以改正，保證療案首頁質(zhì)量。

3.3 加強業(yè)務培訓 加強各工作站人員進行有針對性的崗前培訓，特別是工作人員輪換崗位和新分配人員更要進行崗前培訓；因氣候的影響，我院有療養(yǎng)淡旺季之分，淡季療養(yǎng)員少，對系統(tǒng)操作就少，有些特殊的操作長時間不進行操作會遺忘，因此應定期不定期進行培訓和復訓；在抓好全員培訓、提高整體素質(zhì)的基礎上，確保療案首頁質(zhì)量。

3.4 部門與科室之間加強溝通 療(病)案統(tǒng)計室定期與入院處人員及科室人員進行溝通，針對療案首頁存在的缺陷，現(xiàn)場反饋，在規(guī)定的時間內(nèi)及時修改；定期與醫(yī)生和護士對“如何正確填寫療案首頁”進行深入交流，發(fā)現(xiàn)問題及時反饋進行改正[4]，確保療案首頁信息的科學性、準確性和完整性。

3.5 確保制度落實，增強管理力度 醫(yī)務處定期召開療(病)案質(zhì)量協(xié)調(diào)會，分析療案中存在的問題和缺陷，并對療案首頁存在嚴重缺陷或缺陷較多的科室和相關人員進行全院通報[3]。建立療案質(zhì)量監(jiān)控體系，采取多種手段確保療案質(zhì)量。定期把半個月或1個月的監(jiān)控情況及時向科室反饋，對發(fā)現(xiàn)的問題讓醫(yī)護人員進行改正，消除錯誤信息。建立獎懲機制，進行目標管理，實行獎優(yōu)罰劣，把療(病)案質(zhì)量與科室和個人獎懲掛鉤，作為科室和醫(yī)護人員的業(yè)務考核內(nèi)容之一，嚴格獎懲措施，充分調(diào)動臨床醫(yī)務人員的自覺性和積極性[5]，有效地提高療案首頁填寫質(zhì)量。

總之，提高療案首頁填寫質(zhì)量，需要全院有關部門的共同努力，必須堅持有效的管理制度和各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制相結(jié)合；加強教育管理，增強醫(yī)護人員的責任心，提高醫(yī)護人員的業(yè)務素質(zhì)，從而促進療案首頁質(zhì)量的完整性、準確性、規(guī)范性。

[1]覃國偉，胡宗倫，袁德發(fā).病案首頁填寫對醫(yī)院統(tǒng)計指標的影響[J].現(xiàn)代醫(yī)院，2007，7(10)：144-145.

[2]吳錫蓉.淺淡電子療案首頁質(zhì)量面臨的問題及對策[J].中國療養(yǎng)醫(yī)學，2010，19(8)：708-709.

[3]敬思猛，宋桂花，王養(yǎng)社，等.病案首頁質(zhì)量分析及控制措施[J].中國病案，2011，12(4)：17-18.

[4]蘇靜，朱艷艷，洪雅君，等.針對病案首頁質(zhì)量問題的分析與對策[J].中國病案，2011，12(9)：14-15.

[5]賀美林，彭傳薇.控制病案首頁填寫缺陷提高病案質(zhì)量[J].中國病案，2011，12(1)：12-23.