孟苗苗 指導(dǎo) 劉恩順

（1.天津中醫(yī)藥大學(xué)，天津 300073；2.天津中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院，天津 300000）

咳嗽雖非一病，但每多間夾于肺系疾病中出現(xiàn)，亦有以咳嗽為主要表現(xiàn)的患者，中醫(yī)對(duì)咳嗽的認(rèn)識(shí)和治療經(jīng)驗(yàn)頗多，臨床中具有明顯優(yōu)勢(shì)。孫增濤教授從事中西醫(yī)結(jié)合防治呼吸系統(tǒng)疾病的臨床及科研工作二十余年，熟諳傳統(tǒng)中醫(yī)理論，繼承名老中醫(yī)學(xué)術(shù)思想并加以創(chuàng)新發(fā)展，擅長(zhǎng)治療慢性咳嗽、支氣管哮喘、慢性阻塞性肺疾病、肺間質(zhì)纖維化、肺部感染等疾病，臨證經(jīng)驗(yàn)豐富，尤其對(duì)咳嗽的辨治用藥方面頗有心得。筆者將從以下幾方面論述其治療咳嗽用藥經(jīng)驗(yàn)。

1 病因病機(jī)

孫教授重視從“熱”，“痰”，“風(fēng)”，“氣”，“瘀”病因中把握咳嗽的病機(jī)。熱多與痰并見，臨床癥見患者咳嗽氣息粗促，喉中痰鳴，痰多而稠黃，不易咯出，舌質(zhì)紅、苔黃膩，甚則口干口臭，面頰時(shí)而紅赤，口唇干紅，均為痰熱壅肺，肺失清肅所致，治以清肺化痰?！夺t(yī)約·咳嗽》云“咳嗽毋論內(nèi)寒外熱，凡形氣俱實(shí)者，宜散宜清，宜降痰，宜順氣。若形氣俱虛者，宜補(bǔ)宜調(diào)，或補(bǔ)中稍佐發(fā)散清火”。孫教授臨床常用藥物有黃芩、知母、桑白皮、桔梗、杏仁、浙貝母、魚腥草、陳皮、半夏等。若大便干結(jié)，用葶藶子瀉肺逐痰，佐以牛蒡子，潤(rùn)腸通便；痰熱傷陰，加蘆根、玄參清熱養(yǎng)陰生津。治其熱證當(dāng)宜寒藥但不可過寒，以免寒傷肺氣。孫教授臨床常佐以溫藥止咳化痰：白芥子、白前、白芷、百部、紫菀、款冬花、蘇子、蘇梗、陳皮、當(dāng)歸、防風(fēng)、橘紅。濕熱所致咳嗽在新病時(shí)，應(yīng)清化上焦?jié)駸釣橹?，用藥須以“輕靈”為原則，取金銀花、連翹、辛夷、蘇葉等輕靈之性，以輕舉上浮，走竄入肺，達(dá)到宣通肺氣，醒脾化濕的目的；黃芩為清上焦?jié)駸嶂?；肺為貯痰之器，以浙貝母、射干搜剔肺中凝結(jié)之痰熱。

治痰之要在于恢復(fù)脾胃運(yùn)化功能，“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，孫教授認(rèn)為，若專事祛邪排痰，而不治生痰之本，痰可暫去而猶可復(fù)生。孫教授在臨床上常選用陳皮、半夏、瓜蔞、白芥子等行氣祛痰藥外，輔以黨參、黃芪、茯苓、大棗、白術(shù)、山藥等益氣健脾祛濕之品，以絕生痰之源。

孫教授在臨證時(shí)常見到患者風(fēng)寒而成久咳，癥見干咳少痰，咽癢，咳嗽多為陣發(fā)性，尤對(duì)外界環(huán)境不良刺激易感，常見異味刺激或風(fēng)吹受涼后誘發(fā)并促使咳嗽加劇，舌質(zhì)多淡紅，苔多薄白。此為外邪犯肺，影響肺的宣降失常，肺絡(luò)受阻，氣機(jī)不暢，致肺氣上逆而咳嗽，治宜宣肺降氣，化痰止咳，尤須兼以利咽搜風(fēng)、祛邪平喘，藥用杏仁、紫菀宣肺下氣、止咳化痰；麻黃、僵蠶、蟬蛻祛風(fēng)解痙平喘以消除氣道痙攣，降逆止咳；牛蒡子、玄參利咽除喉癢；更用桔梗配旋覆花，一宣一降使肺氣得宣。

孫教授在治療咳嗽過程中重視宣降氣機(jī)。肺為“華蓋”，主宣發(fā)肅降，在兩者協(xié)調(diào)下，才能保證肺氣出入通暢，呼吸均勻；反之，肺失宣發(fā)則肺氣不利，郁閉為咳；肺失肅降則肺氣不降，上逆為咳。故治當(dāng)宣降同用，一升一降，才能使肺氣調(diào)暢，咳嗽自止。宣法主要以寬胸理氣，疏通肺氣為主，孫教授在臨床上常用的藥物有桔梗、荊芥等；降法主要以降氣化痰平喘為主，常用的藥物有前胡、蘇子、半夏、紫菀、款冬花等。

孫教授認(rèn)為咳嗽與瘀血相關(guān)聯(lián)。肺主氣，司呼吸，宣發(fā)肅降，朝百脈，全身的血液都通過經(jīng)脈聚會(huì)于肺，通過肺的呼吸，進(jìn)行氣體交換。血的運(yùn)行依賴氣的推動(dòng)、敷布和調(diào)節(jié)。而肺的功能正常實(shí)施又依賴于血的營(yíng)養(yǎng)和滋潤(rùn)。肺的功能失常終會(huì)致血液運(yùn)行不利。反之，血行遲緩影響其對(duì)機(jī)體的濡養(yǎng)，致機(jī)體抵抗力下降，更易招邪致病，肺為五臟之華蓋，最易受邪致咳?！逗蛣┚址健分委熆人缘奶K子降氣方中加入了活血化瘀的當(dāng)歸，說明古代醫(yī)家考慮到了咳嗽與瘀血的關(guān)聯(lián)?！端貑枴た日摗分胺慰戎疇?，咳而喘息有音，甚則唾血”。瘀血不清成為宿根，咳嗽必將成為難治之癥。因此瘀血在咳嗽中有著重要的地位。臨床上有些患者沒有明顯的瘀血征兆，但在原辨證基礎(chǔ)上給予活血化瘀卻能收到良好效果。在疾病早期我們看不見瘀血的存在，但實(shí)際已有血行不利，理應(yīng)重視活血化瘀。孫教授在臨床上常選用玄參、赤芍、川芎、丹參、當(dāng)歸等藥物。

2 用藥規(guī)律

本人有幸跟隨孫教授學(xué)習(xí)，受益匪淺。學(xué)習(xí)過程中，記錄整理孫教授治療咳嗽140方，今不揣淺陋，就其用藥特點(diǎn)總結(jié)如下，以饗同道。

2.1 藥物出現(xiàn)的頻次、性味、功效分布情況

2.1.1 中藥使用頻率 見表1。所記140方中共用中藥72味。藥物出現(xiàn)頻率50%以上的是：甘草，前胡，紫苑，百部，桔梗，款冬花，浙貝母，半夏，金銀花，連翹，蟬蛻，僵蠶，赤芍，玄參，黃芩，蘇葉，陳皮，金蕎麥。

2.1.2 中藥性味分布 見表2。運(yùn)用辛散藥的同時(shí)，注意酸、澀藥物的使用，寒溫并用，歸肺，胃，腎經(jīng)。多數(shù)藥物是根，莖，花。

2.1.3 中藥功效 在藥物出現(xiàn)頻率50%以上的的藥物中：前胡，紫菀，百部，桔梗，款冬花，浙貝母，蘇葉，半夏化痰止咳平喘；金銀花，連翹，金蕎麥清熱解毒；蟬蛻，僵蠶二味皆升浮之品，純走氣分，升發(fā)三焦清陽(yáng)之氣；甘草祛痰止咳，調(diào)和藥性；玄參，赤芍清熱涼血；陳皮理氣健脾，燥濕化痰；黃芩清肺熱。

孫教授在臨床治療咳嗽中清法、輕藥使用最多，認(rèn)為“清可治上”，臨床用藥多質(zhì)輕之品，且藥量輕，味辛，散。咳嗽無論外感、內(nèi)傷，無論是本證期還是表證期均以宣散為綱。宣散法是治療肺咳之基本大法，對(duì)于久咳或年老體弱者，孫教授強(qiáng)調(diào)宣肺散邪不離扶正固本，對(duì)于肺虛衛(wèi)外不足者，常加黃芪、防風(fēng)以益氣固表；“脾為生痰之源，肺為貯痰之器”，因此，孫教授在治療痰濕氣壅盛而兼脾虛者，主張宣肺袪邪與扶正固本結(jié)合論治，常加黨參、黃芪、茯苓、白術(shù)等；對(duì)于久咳虛喘患者，只用宣肺袪邪往往藥力不及，孫教授運(yùn)用辛散藥的同時(shí)，注意酸、澀藥物的使用，常常加五味子等斂肺滋腎之品。

表1 中藥使用頻率n（%）

表2 中藥性味分布n（%）

2.2 煎藥時(shí)間 煎藥時(shí)間不宜過久，15～20min為宜，早晚兩次服用，脾胃虛弱及小兒可將1日藥量少量多次服用。孫教授治療中在宣肺的同時(shí)，每每收到滑腸之功效，源于“肺與大腸相表里”理論，固煎煮時(shí)常常加生姜3片，小棗6枚。兼脾胃虛寒大便溏瀉者，孫教授常用酸斂收澀及補(bǔ)益之品五味子、山藥等。

2.3 巧施對(duì)藥 李時(shí)珍在《本草綱目》中云“藥有七情，獨(dú)行者，單方不用輔也；相須者，同類不可離也……相使者，我之佐使也；相惡者，奪我之能也；相畏者，受彼之制也；相反者，兩不相合也；相殺者，制彼之毒也”。孫教授臨證應(yīng)用對(duì)藥，看似信手拈來，卻每獲良效，實(shí)乃經(jīng)年的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。金銀花配連翹，前胡配桔梗，百部配紫苑，蟬蛻配僵蠶。（以上僅為筆者之管窺，未免掛一漏萬。）分析總結(jié)出兩點(diǎn)：第一，兩藥配伍相須為用，如金銀花配連翹，均有清熱解毒，疏散風(fēng)熱之功；百部配紫苑菀，共奏潤(rùn)肺止咳之效；蟬蛻配僵蠶，（僵蠶味辛苦氣薄，喜燥惡濕，得天地清化之氣，輕浮而升陽(yáng)中之陽(yáng)，故能勝風(fēng)除濕，清熱解郁，從治膀胱相火，引清氣上朝于口，散逆濁結(jié)滯之痰也；蟬蛻氣寒無毒，味咸且甘，為清虛之品，能祛風(fēng)而勝濕，滌熱而解毒。源于升降散，升降散是清代名醫(yī)楊粟山治療溫病的名方。）僵蠶祛風(fēng)化痰，蟬蛻疏風(fēng)清熱，二味皆升浮之品，純走氣分，升發(fā)三焦清陽(yáng)之氣。第二，在臨證時(shí)孫教授重視疏利氣機(jī)，如前胡配桔梗，前胡降氣化痰，桔梗宣肺利咽，一降一宣，能很好的發(fā)揮宣降氣機(jī)作用，達(dá)到更理想的治療效果。

3 病例舉例

李某，女性，46歲，2012年4月就診。半月前因外感致咳嗽，雖經(jīng)中西藥物治療，咳嗽不愈并轉(zhuǎn)劇，呈刺激性咳嗽，喉癢；咯黃痰，質(zhì)黏；咳甚時(shí)胸悶、憋氣；納食可，大便偏干；舌暗，尖紅，微膩，苔薄黃，脈弦微數(shù)。西醫(yī)查體：雙肺呼吸音粗，無干濕啰音。胸片示雙肺紋理略增重。此為外感風(fēng)熱之邪，失于表散，邪熱郁閉于里，熱盛津生痰，肺失宣降所致。治以宣肺止咳、清熱化痰為主，輔以利咽止癢，寬胸理氣。處方：金銀花20g，連翹16g，黃芩16g，前胡 10g，桔梗 10g，浙貝母 10g，蟬蛻 6g，僵蠶 10g，百部20g，紫菀 20g，款冬花 20g，陳皮 10g，半夏 10g，蘇梗 10g，玄參16g，赤芍 16g，甘草 6g。水煎服，每日 1劑，分 2次服，每次150mL。4劑，咳嗽咯痰減輕，喉癢消失，大便次數(shù)增多，每日2～3次，無明顯其他不適癥狀，又4劑，遇刺激性氣味已不咳，無胸悶憋氣，舌質(zhì)不暗。