孟 剛 劉錫慶

山東省安丘市人民醫(yī)院肝膽血管外科，山東安丘 262100

不同手術(shù)方式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的療效觀察

孟 剛 劉錫慶

山東省安丘市人民醫(yī)院肝膽血管外科，山東安丘 262100

目的 探討不同手術(shù)方式治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床效果。 方法 將115例肝內(nèi)膽管結(jié)石患者隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組55例與對(duì)照組60例，兩組患者均采用膽總管切開取石，實(shí)驗(yàn)組在此基礎(chǔ)上切除病變肝段。比較觀察實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組患者術(shù)后結(jié)石殘留的發(fā)生率。結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組結(jié)石殘留的發(fā)生率為14.55%，對(duì)照組結(jié)石殘留的發(fā)生率為61.67%，實(shí)驗(yàn)組結(jié)石殘留率低于對(duì)照組，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 切除病變肝段或肝葉可以改善肝內(nèi)膽管結(jié)石的臨床治療效果。

肝內(nèi)膽管結(jié)石；肝葉；肝段；殘余結(jié)石

雖然我國肝內(nèi)膽管結(jié)石的發(fā)病率已經(jīng)開始降低，但仍然是普外科的多發(fā)病，而且難以進(jìn)行臨床治療，手術(shù)治療以后復(fù)發(fā)及殘留結(jié)石仍然是主要問題[1]。本文將本院2010年1月～2012年6月收治的肝內(nèi)膽管結(jié)石患者115例隨機(jī)分成實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組，實(shí)驗(yàn)組的切除范圍包括病變肝段或肝葉，對(duì)照組切除范圍不包括病變肝段或肝葉，總結(jié)出治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最佳外科手術(shù)方式，現(xiàn)報(bào)道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組病例共115例，其中，男52例，女63例，年齡為14～81 歲，平均（51.3±1.8）歲。 實(shí)驗(yàn)組 55 例，其中，男 24 例，女31 例，年齡 14～79 歲，平均（50.7±2.2）歲；左肝管結(jié)石 18 例，右肝管結(jié)石20例，左右肝管結(jié)石17例。對(duì)照組60例，其中，男 28 例，女 32 例，年齡為 17～81 歲，平均（51.9±1.4）歲；左肝管結(jié)石19例，右肝管結(jié)石17例，左右肝管結(jié)石24例。所有患者都于手術(shù)前經(jīng)CT、MRI、磁共振膽管成像（MRCP）或B超確診為肝內(nèi)膽管結(jié)石，手術(shù)以后經(jīng)膽道鏡、T管造影或B超檢查證實(shí)有結(jié)石殘留。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組一般臨床資料之間的差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 手術(shù)方法

實(shí)驗(yàn)組的切除范圍包括病變肝段或肝葉，其術(shù)式有：左肝外葉切除術(shù)，膽總管切開取石術(shù)+左肝外葉切除術(shù)+T管引流術(shù)，T管引流術(shù)+肝臟切開取石術(shù)或聯(lián)合膽總管切開取石術(shù)，膽總管切開取石術(shù)+右肝后葉切除術(shù)+T管引流術(shù)。對(duì)照組切除范圍不包括病變肝段或肝葉，其術(shù)式為T管引流術(shù)+膽總管切開取石術(shù)。在這些手術(shù)過程中，若探查時(shí)發(fā)現(xiàn)肝門部膽管或膽總管有嚴(yán)重狹窄，則要行適當(dāng)?shù)哪懝苷?。?duì)于曾經(jīng)做過膽腸引流的患者，手術(shù)過程中若發(fā)現(xiàn)Oddi括約肌功能正常，則要拆除膽腸吻合口[2]。手術(shù)中疑有膽總管下端或肝內(nèi)膽管狹窄者，需要輔助術(shù)中取石，或者需要進(jìn)行活檢確定是否惡變時(shí)，手術(shù)中應(yīng)加做膽道鏡活檢探查及取石術(shù)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 13.0運(yùn)用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

實(shí)驗(yàn)組結(jié)石殘留的發(fā)生率為14.55%，對(duì)照組結(jié)石殘留的發(fā)生率為61.67%，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，兩組之間的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明切除病變肝段或肝葉，對(duì)于降低肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率的程度明顯大于沒有切除病變肝段或肝葉者。實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療結(jié)果詳見表1。

3 討論

有文獻(xiàn)報(bào)道，切除病變肝葉或肝段對(duì)于降低手術(shù)后結(jié)石殘留及防止結(jié)石復(fù)發(fā)療效明顯優(yōu)于其他手術(shù)方法。李紹強(qiáng)等[3]報(bào)道指出切除病變肝葉或肝段治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的明顯優(yōu)勢是切除了病變的膽管和結(jié)石，避免了手術(shù)后結(jié)石復(fù)發(fā)和病變膽管的癌變。所以，當(dāng)患者的一般情況許可而且發(fā)生下列情況時(shí)，需要考慮切除肝葉或肝段：（1）結(jié)石僅局限在一個(gè)肝葉內(nèi)；（2）存在結(jié)石的肝內(nèi)膽管擴(kuò)張或狹窄嚴(yán)重；（3）肝內(nèi)膽管發(fā)生癌變；（4）相同位置發(fā)生了肝實(shí)質(zhì)萎縮或肝膿腫。肝內(nèi)膽管結(jié)石的治療目的為引流殘存的膽汁，打開手術(shù)后內(nèi)鏡探查處理的路徑，切除病變的肝葉膽道。如今右肝后葉切除術(shù)及左肝外葉切除術(shù)為最常采用的治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的肝葉切除術(shù)。

表1 實(shí)驗(yàn)組與對(duì)照組治療結(jié)果比較（n）

在20世紀(jì)八九十年代，膽腸引流術(shù)曾一度被共認(rèn)為是治療肝內(nèi)膽管結(jié)石的最佳方法。但是伴隨著對(duì)Oddi括約肌功能認(rèn)識(shí)的一步步深入，許多學(xué)者認(rèn)為，在對(duì)肝內(nèi)膽管結(jié)石患者進(jìn)行治療時(shí)要盡量保留Oddi括約肌的功能。付順軍等[4]報(bào)道指出膽腸引流術(shù)僅限于括約肌功能已破壞的患者?，F(xiàn)在多將膽腸引流術(shù)當(dāng)做感染病灶和膽管梗阻解除以后確保膽汁引流順暢的方法，為一種合理的輔助治療方法。如果吻合口以上的膽管梗阻仍然存在，就發(fā)揮不了該術(shù)式的作用，不合理地進(jìn)行膽腸引流，反而會(huì)引起嚴(yán)重的并發(fā)癥及膽道感染[5]。

肝內(nèi)膽管結(jié)石的手術(shù)治療原則為完全清除結(jié)石，緩解梗阻，切除病灶，順暢引流[6]。使用肝葉或肝段切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石，不但能夠切除感染病灶，還能夠完全取出結(jié)石，明顯降低結(jié)石殘留率。肝葉或肝段切除術(shù)是唯一的可以一次性完成肝內(nèi)膽管結(jié)石外科治療四原則的根治手術(shù)，伴隨外科技術(shù)的進(jìn)一步發(fā)展，肝葉或肝段切除的成功率逐漸增加[7]。在本組研究中，實(shí)驗(yàn)組采用肝葉或肝段切除術(shù)，結(jié)石殘留的發(fā)生率為14.55%，明顯低于對(duì)照組的61.67%。說明切除病變肝段或肝葉對(duì)于降低肝內(nèi)膽管結(jié)石患者術(shù)后結(jié)石殘留發(fā)生率的程度明顯大于沒有切除病變肝段或肝葉者。

總之，對(duì)具有肝葉或肝段切除適應(yīng)證的患者切除病變肝段或肝葉，在術(shù)后或術(shù)中應(yīng)用纖維膽道鏡，已成為外科治療肝內(nèi)膽管結(jié)石降低結(jié)石復(fù)發(fā)率及殘留率的首選方法，值得在臨床上推廣應(yīng)用。

[1]馮虎翼，孫科，劉作金.外科治療198例肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].重慶醫(yī)學(xué)，2009，38（10）：1221-1224.

[2]Pan GD，Yan LN.Liver transplantation for patients with hepatolithiasis[J].Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2005，4（3）：345.

[3]李紹強(qiáng)，梁力建，華贊鵬，等.雙側(cè)規(guī)則性肝段或肝葉切除術(shù)治療復(fù)雜性肝內(nèi)膽管結(jié)石[J].中山大學(xué)學(xué)報(bào)，2009，30（6）：780-783.

[4]付順軍，李紹強(qiáng)，梁力建.肝切除術(shù)治療肝內(nèi)膽管結(jié)石術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)因素分析[J].中華肝膽外科雜志，2010，16（5）：325-327.

[5]喬鷗，胡平海，金焰.肝葉切除治療肝內(nèi)膽管結(jié)石147例[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2011，27（20）：3677-3678.

[6]夏中平，李錚良.肝內(nèi)膽管結(jié)石再手術(shù)原因淺析[J].實(shí)用醫(yī)學(xué)雜志，2009，25（21）：3640-3641.

[7]麻承志.不同手術(shù)方式對(duì)肝膽管結(jié)石療效的影響研究[J].中外醫(yī)學(xué)研究，2011，9（35）：57-58.

Curative effect observation of different operation modes on intrahepatic bile duct stone

MENG Gang LIU Xiqing
Department of Hepatobiliary Vascular Surgery,Anqiu People′s Hospital in Shandong Province,Anqiu 262100,China

Objective To investigate the clinical effect of different operation modes on intrahepatic bile duct stone.Methods One hundred and fifteen cases of paitients with intrahepatic bile duct stone were randomly divided into the experimen tal group(n=55)and control group(n=60),all patients were taken operation with lithotomy of common bile duct,patients in experimental group were taken lobectomy of hepatic lobes or hepatic segments on base of lithotomy of common bile duct,rate of residual stones were contrasted between experimental group and control group.Results The rate of residual stones was 14.55%in the experimental group and was 61.67%in control group,the rate of residual stones was lower in experimental group than that of control group,the difference was statistical significance(P<0.05).Conclusion Cuting lesions of liver segment or lobe can improve the clinical therapeutic effect on intrahepatic bile duct stone.

Stones in intrahepatic bile duct;Liver lobe;Hepatic segment;Residual stones

R575

A

1674-4721（2012）11（a）-0055-02

2012-07-10 本文編輯：林利利）