尹 力，朱昭瓊，佘廷志

(1．遵義醫(yī)學(xué)院附屬口腔醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 563099;2．遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院麻醉科，貴州 遵義 563099)

口腔頜面外科手術(shù)因手術(shù)部位及患者病情特殊，為避免影響手術(shù)操作，常需經(jīng)鼻腔氣管插管麻醉。小兒患者頜面外科手術(shù)行鼻腔插管可在慢誘導(dǎo)或快速誘導(dǎo)下進(jìn)行，本文對我院40例ASAⅠ級擇期頜面外科手術(shù)的小兒行鼻腔插管，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 臨床資料

40例ASAⅠ級口腔頜面外科擇期手術(shù)患兒，年齡3～12歲，體重12～45 kg，男23例，女17例，其中頜面部骨折24例，顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直5例，頜面部腫瘤11例。

2 麻醉方法

患兒術(shù)前30 min肌注長托寧0.01 mg/kg，入室后建立靜脈通道。評估患兒氣管插管難度，對于術(shù)前存在嚴(yán)重張口受限，肌松藥不能緩解的患兒選擇慢誘導(dǎo)插管;對術(shù)前存在張口受限，肌松藥可部分緩解，但仍有可能影響氣管插管的患兒選擇司可林行快速誘導(dǎo)插管;對肌松藥起效后幾乎不影響氣管插管的患兒選擇順式阿曲庫銨行快速誘導(dǎo)插管。插管前用0.005%的腎上腺素鹽水及石蠟油滴鼻，選用適合型號的專用鼻插管，熱鹽水浸泡軟化導(dǎo)管前端。

快速誘導(dǎo)插管:芬太尼2μg/kg，異丙酚2 mg/kg，順式阿曲庫銨0.1 mg/kg或司可林1～2 mg/kg，依次給藥。誘導(dǎo)完成后，根據(jù)手術(shù)需要選擇一側(cè)鼻腔插管，如手術(shù)無特殊要求，一般選擇左側(cè)鼻腔插管;肌松作用起效后，如無張口困難，可直接用喉鏡明視下行鼻插管，必要時插管鉗輔助;若張口受限，可用盲探法插管，導(dǎo)管進(jìn)入咽腔后，左手置于頸部喉結(jié)處，右手輕柔推送導(dǎo)管，并根據(jù)左手感覺導(dǎo)管前端位置，進(jìn)行左右調(diào)整，或推動喉結(jié)，調(diào)整頸部屈伸度等插入導(dǎo)管;如插管失敗，行面罩通氣待呼吸恢復(fù)后擇期行慢誘導(dǎo)插管或氣管切開。

慢誘導(dǎo)下插管:靜脈注入芬太尼2μg/kg，異丙酚2 mg/kg，患兒意識逐漸消失，自主呼吸存在，行環(huán)甲膜穿刺注入利多卡因1～2 mL，咽喉部丁卡因噴霧行表面麻醉。經(jīng)一側(cè)鼻腔緩慢插入導(dǎo)管，并根據(jù)氣流強(qiáng)弱調(diào)整頭位、緩慢旋轉(zhuǎn)導(dǎo)管方向，接近聲門處時在吸氣相插入導(dǎo)管。若插管不成功，可改行氣管切開或其他方法插管。

3 結(jié)果

40例患兒34例選擇快速誘導(dǎo)插管，其中26例使用順式阿曲庫銨誘導(dǎo)后插管成功，插管均在1 min內(nèi)完成;其中8例司可林誘導(dǎo)后行盲探插管6例成功，2例使用喉鏡插管成功，34例均未發(fā)生缺氧、出血等并發(fā)癥。6例患兒選擇慢誘導(dǎo)插管，2例順利完成盲探插管，2例發(fā)生嚴(yán)重喉痙攣，面罩加壓給氧無效，予司可林后緩解，于肌松狀態(tài)下試行盲探插管，均成功。1例插管過程中發(fā)生嚴(yán)重出血，行鼻腔填塞止血后換對側(cè)鼻腔插管成功。1例失敗，后改為氣管切開完成手術(shù)。表1為兩種誘導(dǎo)方法插管患兒在不同時間點(diǎn) SBP、DBP、HR、SpO2的變化情況，由表1可知，慢誘導(dǎo)患兒插管過程中應(yīng)激反應(yīng)重，且伴有SpO2下降。

表1 慢誘導(dǎo)與快誘導(dǎo)插管患兒SBP、DBP、HR、SpO2的變化

4 討論

為給口腔頜面外科手術(shù)提供清晰的手術(shù)視野和操作空間，常需經(jīng)鼻腔氣管插管，多用于下頜骨骨折、顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直，口內(nèi)外腫瘤等手術(shù)患者［1］。因此類患者術(shù)前多存在不同程度的張口困難，傳統(tǒng)的鼻插管常在清醒表麻或慢誘導(dǎo)下插管;小兒因氧貯備量低，多主張采用保留自主呼吸的慢誘導(dǎo)行鼻腔插管。但在臨床操作過程中，慢誘導(dǎo)插管成功率較低，耗時長，患兒易發(fā)生缺氧、出血、喉痙攣等并發(fā)癥;我院對需行鼻腔插管的患兒進(jìn)行術(shù)前評估，評估肌松藥起效后張口受限可不同程度緩解，對插管操作影響不大的患兒改行快速誘導(dǎo)插管，顯著提高了插管成功率，減少了并發(fā)癥的發(fā)生。

小兒患者在慢誘導(dǎo)下行鼻腔氣管插管需配合完善的表面麻醉，而在實(shí)際操作中，環(huán)甲膜穿刺行利多卡因及丁卡因表面麻醉產(chǎn)生的效果并不十分確切。芬太尼及丙泊酚對患兒的呼吸均有抑制作用，對患兒的呼吸影響也不盡相同，插管時機(jī)不好掌握，部分患兒用藥劑量稍大或注藥速度稍快即出現(xiàn)呼吸抑制，導(dǎo)致缺氧;劑量不足在插管過程中常引起嗆咳、摒氣、肢體躁動等，甚至發(fā)生嚴(yán)重喉痙攣，導(dǎo)致聲門緊閉、缺氧，插管不易成功，需面罩給氧后重新插管。小兒患者鼻腔粘膜、喉頭組織稚嫩，易出血水腫，反復(fù)插管可造成出血和分泌物的增多，增加了誤吸、缺氧的發(fā)生率，插管過程較被動，成功率不高。

在口腔頜面外科手術(shù)中，鼻插管是為了便于術(shù)者的操作，雖然大部分患兒存在術(shù)前張口受限，但多為肌肉緊張，疼痛所致?？焖僬T導(dǎo)肌松藥起效后，患兒張口度均有不同程度改善，且快速誘導(dǎo)避免了患兒躁動、嗆咳等反應(yīng)，插管過程干擾很少，大部分患兒能迅速完成插管操作?？焖僬T導(dǎo)后仍存在張口受限的情況較少見，常為陳舊性髁狀突骨折、口內(nèi)腫瘤等患兒。臨床觀察發(fā)現(xiàn)此類患兒在肌松狀態(tài)下行盲探插管成功率高于慢誘導(dǎo)盲探插管，可能與肌松狀態(tài)下患兒無抵抗有關(guān)，其咽喉部肌肉松弛，聲門位置較低，導(dǎo)管更易進(jìn)入氣管。但使用肌松藥前應(yīng)做好充分準(zhǔn)備，備好環(huán)甲膜穿刺或氣管切開包，用短效肌松劑，如司可林等。脈搏氧飽和度SpO2在一定條件下反應(yīng)了血液的氧和程度［2］。在麻醉誘導(dǎo)期，通氣停止后SpO2降至90%的時間為無通氣安全時限［3］，有文獻(xiàn)報告顯示，吸純氧2 min后小兒無通氣安全時限為341.68 ± 86.27s［4］;而誘導(dǎo)前采用平靜吸氧 3 min可以明顯延長無通氣安全時限［5］。因此使用短效肌松藥快速誘導(dǎo)后，仍有足夠的時間完成盲探鼻腔插管。對于插管失敗的患兒，常見于導(dǎo)管前端過度彎曲或彎曲度不夠，導(dǎo)致導(dǎo)管無法繞過會厭或直接進(jìn)入食管［6］，若調(diào)整頭頸部位置后仍無法進(jìn)入聲門，可使用管芯，帶管芯插管更容易通過鼻腔，并對導(dǎo)管前端塑型，使導(dǎo)管前端更接近聲門，提高插管成功率［7］。本文觀察發(fā)現(xiàn)，選擇左側(cè)鼻腔行盲探插管成功率更高，可能與導(dǎo)管經(jīng)左側(cè)鼻腔進(jìn)入后解剖學(xué)弧度使導(dǎo)管前端更接近聲門有關(guān)。若兩次盲探插管仍不成功，不建議反復(fù)插管，避免損傷水腫導(dǎo)致面罩通氣困難;可在吸凈呼吸道分泌物后面罩給氧，待其自主呼吸恢復(fù)后，改用纖支鏡或其他方法插管。對于完全張口受限的患兒，如顳下頜關(guān)節(jié)強(qiáng)直、口內(nèi)巨大腫瘤等，為保證生命安全，仍應(yīng)行慢誘導(dǎo)插管，但其并發(fā)癥較多，應(yīng)做好充分準(zhǔn)備;有文獻(xiàn)報道，舒芬太尼0.2μg/kg能較好的抑制插管時的應(yīng)激反應(yīng)，且對呼吸抑制作用?。?］。病例中6例患兒選擇慢誘導(dǎo)插管，2例發(fā)生了嚴(yán)重的喉痙攣、缺氧，面罩加壓給氧無效，后予司可林后喉痙攣緩解，輔助呼吸后SpO2回升至100%，于肌松狀態(tài)下試行盲探插管，2例患兒均成功;1例患兒慢誘導(dǎo)盲探插管3次均未成功，并出現(xiàn)缺氧、出血等并發(fā)癥，遂放棄插管，靜脈予地塞米松5mg，面罩給氧待患兒清醒后送回病房，兩天后行氣管切開完成手術(shù);1例患兒插管過程中出血較多，行鼻腔填塞止血后改為對側(cè)鼻腔完成插管。對咽腔、舌根部、聲門等處血管瘤的患兒禁止使用盲探插管，避免插管時引起大出血，危急患兒生命。

本研究發(fā)現(xiàn)，口腔頜面外科手術(shù)中，小兒于快速誘導(dǎo)下行鼻腔插管成功率較高，插管迅速，并發(fā)癥少，插管過程更易掌控;若無特殊禁忌，建議盡可能采用快速誘導(dǎo)插管。對于張口完全受限等確實(shí)存在插管困難的患兒仍應(yīng)采用慢誘導(dǎo)插管，但插管過程風(fēng)險仍大，可能出現(xiàn)嚴(yán)重喉痙攣、缺氧、出血等，應(yīng)做好充分的準(zhǔn)備，以應(yīng)對可能發(fā)生的各種緊急狀況，避免給患兒造成不可逆的損傷。

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