周敏

異位妊娠是婦科最常見的急腹癥，近年來，隨著盆腔炎癥、宮內(nèi)節(jié)育器放置以及促排卵藥的應(yīng)用，試管嬰兒的開展、多個(gè)受精卵植入或多個(gè)卵泡發(fā)育排卵使輸卵管妊娠發(fā)生率不斷上升，而B超診斷技術(shù)提高、β-HCG測定靈敏度的增強(qiáng)及醫(yī)生對異位妊娠的高度警惕，使許多異位妊娠在破裂前或流產(chǎn)前得以診斷，治療手段也由手術(shù)轉(zhuǎn)變?yōu)樗幬锉Ｊ刂委煟S之而來的藥物治療方法受到重視，筆者應(yīng)用天花粉蛋白注射液或甲氨蝶呤治療異位妊娠，并比較分析其治療有效性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2006年6月-2011年6月筆者所在醫(yī)院收治的72例未破裂型輸卵管妊娠患者，所有患者均經(jīng)病史、體征、婦科檢查及β-HCG結(jié)果、陰道超聲檢查確診[1]。并符合以下條件：(1)無腹腔內(nèi)活動(dòng)性出血的表現(xiàn)，生命體征良好。血、尿常規(guī)及肝腎功能正常。(2)陰道超聲檢查顯示包塊最大直徑≤5 cm。(3)血清β-HCG≤2000 u/L，孕酮≤57 nmol/L。(4)患者同意并簽署知情同意書。隨機(jī)分為研究組30例和對照組42例，兩組年齡、停經(jīng)時(shí)間、妊娠包塊直徑、血β-HCG水平，陰道不規(guī)則流血等比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較()

表1 兩組患者一般情況比較()

研究組(n=30) 24.0±2.1 3.9±1.1 1130.3±82.5 47.2±5.3 8.6±3.2對照組(n=42)24.6±2.2 3.7±1.3 1212.1±78.7 46.5±4.7 8.9±3.0

1.2 治療方法 研究組用天花粉蛋白注射液0.1 ml(天花粉蛋白含量0.01 mg)行皮試，觀察20 min，皮試陰性者，肌肉注射天花粉蛋白注射液試探劑量0.45 ml(含天花粉蛋白含量0.045 mg)，觀察2 h無過敏者再取治療量1.8～2.4 mg作深部肌肉注射，同時(shí)肌肉注射地塞米松10 mg，第2天起予以地塞米松1.5 mg，3次 /d，布洛芬 0.2 g，3次/d，口服3 d。對照組甲氨蝶呤每天20 mg肌肉注射；米非司酮50 mg，每12 h口服1次，服藥后2 h進(jìn)食，共5 d。用藥期間，兩組均需嚴(yán)密觀察腹痛和陰道流血情況及生命體征。及時(shí)復(fù)查肝腎功能，外周血白細(xì)胞、血小板，并處理藥物副反應(yīng)；同時(shí)根據(jù)盆腔包塊大小，陰道流血時(shí)間給予抗生素。

1.3 觀察指標(biāo) 分別于治療前1 d及治療后每7 d檢測血β-HCG和孕酮；治療前1 d及治療后每3～4 d超聲檢查盆腔包塊大小。

1.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) (1)成功：①臨床癥狀消失；②血清β-HCG<30 u/L；血清孕酮<30.12 nmol/L；③附件包塊的直徑≤3 cm。符合上述3項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)且未行手術(shù)者列為成功。治療有效后對輸卵管通暢情況進(jìn)行隨訪，對有生育要求的患者于治療有效后4～6個(gè)月行輸卵管碘油造影檢查。(2)失?。孩偎幬锉Ｊ刂委熀蟀l(fā)生腹痛加劇，內(nèi)出血加重；②血β-HCG和孕酮不下降或持續(xù)升高，或下降后又升高；③超聲檢查顯示異位妊娠包塊持續(xù)增大。符合以上之一者為失敗。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 11.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，計(jì)量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后β-HCG和孕酮變化情況比較 取兩組治療后7 d監(jiān)測結(jié)果，血β-HCG和孕酮均下降，與治療前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，且研究組β-HCG和孕酮下降水平優(yōu)于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，孕酮下降至正常時(shí)間較β-HCG提前3～5 d。見表2。

表2 兩組治療前后β-HCG和孕酮變化情況比較()

表2 兩組治療前后β-HCG和孕酮變化情況比較()

治療后孕酮(nmol/L)研究組(n=30) 1160.3±81.5 212.2±10.5 41.5±7.5 7.2±2.1組別 治療前β-HCG(u/L)治療后β-HCG(u/L)治療前孕酮(nmol/L)對照組(n=42) 1132.1±78.7 278.2±13.7 40.3±7.3 9.6±3.3

2.2 兩組治療療效比較 研究組有效率90.0%，3例失敗病例中，2例出現(xiàn)急腹癥而手術(shù)，1例血β-HCG不降，但B超提示包塊稍增大，重復(fù)用藥失敗而手術(shù)；對照組6例失敗病例中，5例出現(xiàn)急腹癥而手術(shù)，1例血β-HCG持續(xù)上升，B超提示附件包塊增大，后穹隆積液增多而手術(shù)，兩組間有效率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；包塊縮小率、血β-HCG下降率、平均住院時(shí)間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組治療療效比較

2.3 副反應(yīng) 研究組發(fā)生副反應(yīng)9例(30%)，其中發(fā)熱7例，肝功能損害2例；對照組發(fā)生副反應(yīng)22例(52.38%)，其中胃腸道反應(yīng)17例，肝功能損害4例，骨髓抑制1例；兩組比較副反應(yīng)發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3 討論

由于血β-HCG測定方法靈敏度的增高以及超聲診斷的改進(jìn)，大多數(shù)輸卵管妊娠可以得到早期診斷，所以藥物保守治療占有越來越重要的地位。本文使用不同藥物治療方法，以比較評價(jià)其治療效果。

3.1 天花粉蛋白注射液治療異位妊娠的效果優(yōu)于甲氨蝶呤天花粉蛋白是從新鮮栝樓根中提取的植物蛋白凍干制品，其作用機(jī)制是能選擇性的使胎盤絨毛膜滋養(yǎng)層細(xì)胞變性壞死，阻斷胚胎血液循環(huán)，使胎盤功能喪失，胚胎死亡。以往因天花粉蛋白具有很強(qiáng)的抗原性，使用受到限制，現(xiàn)應(yīng)用其注射液于中期妊娠引產(chǎn)，治療異位妊娠均取得良好療效。本研究在使用天花粉蛋白注射液同時(shí)，加用地塞米松和布洛芬，減少了發(fā)熱、頭痛、咽喉痛及關(guān)節(jié)痛的發(fā)生率。局部紅腫熱痛在2～3 d消失，研究證實(shí)，天花粉蛋白注射液治療異位妊娠，其血β-HCG及孕酮均明顯下降、附件包塊縮小率及住院時(shí)間均明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。其副反應(yīng)發(fā)生率也少于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

3.2 甲氨蝶呤治療異位妊娠的效果評價(jià) 現(xiàn)已證明滋養(yǎng)細(xì)胞對甲氨蝶呤高度敏感，應(yīng)用甲氨蝶呤幾分鐘后即可使細(xì)胞內(nèi)葉酸在無活性的氧化狀態(tài)下積貯，抑制細(xì)胞內(nèi)胸腺嘧啶核苷酸和嘌呤核苷酸的合成，致使滋養(yǎng)細(xì)胞死亡[2]。而聯(lián)合應(yīng)用米非司酮是利用抗孕酮、糖皮質(zhì)激素特性，使黃體生成素下降，黃體萎縮，孕囊壞死。加強(qiáng)甲氨蝶呤作用，治療成功率與天花粉蛋白注射液比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

3.3 血清孕酮對異位妊娠治療效果的監(jiān)測優(yōu)于血β-HCG文獻(xiàn)表明，注射天花粉后血清β-HCG下降明顯，在第5 d下降幅度超過50%，隨后逐漸降低到正常，部分患者在用藥后5～7 d不降或上升而后再次降低至正常，因此，天花粉蛋白治療異位妊娠時(shí)血β-HCG總體呈下降趨勢，但短期內(nèi)可出現(xiàn)反彈現(xiàn)象，其原因可能是部分絨毛組織壞死合并部分絨毛組織存活[3]。本研究顯示，治療前后兩項(xiàng)指標(biāo)均明顯降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，且孕酮先于β-HCG 3～5 d下降至正常，提示可以用觀察血清孕酮的下降作為異位妊娠治療過程中的監(jiān)測手段。

綜上所述，天花粉蛋白注射液治療異位妊娠效果優(yōu)于甲氨蝶呤配伍米非司酮，副反應(yīng)少，但治療成功率與甲氨蝶呤配伍米非司酮比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在治療轉(zhuǎn)歸中用血清孕酮和β-HCG監(jiān)測，安全可靠，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]曹澤毅.中華婦產(chǎn)科學(xué)[M].第2版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2004:147.

[2]漆洪波，蔡漢鐘.MTX治療異位妊娠的再孕情況及副作用[J].實(shí)用婦產(chǎn)科雜志，2006，12(4):190-191.

[3]洪翠華，陳麗霞，洪加林，等.彩色多普勒血流聲像圖及血清孕酮在異位妊娠藥物保守治療中的應(yīng)用價(jià)值[J].浙江預(yù)防醫(yī)學(xué)，2010，22(1):61-62.