郭建政 尚可 孫亞威

目前，糖尿病(diabetes mellitus，DM)發(fā)病率逐年上升，由糖尿病導(dǎo)致的足部潰瘍也隨著糖尿病患病率的增加而增多。糖尿病足的概念是由Oakley于1956年首先提出。1972年Cattera將其定義為因神經(jīng)病變而失去感覺和因缺血而失去活力合并感染的足。糖尿病足是糖尿病慢性并發(fā)癥之一[1]，其愈合較慢，甚至截肢。采用中西醫(yī)結(jié)合治療，尤其加用中藥拔膿剔腐及活血生肌藥物在傷口局部外敷治療，取得了良好效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2006年1月-2011年1月筆者所在醫(yī)院住院的糖尿病足患者共106例，糖尿病診斷均符合WHO(1999)診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男72例，女34例，年齡40～81歲，糖尿病病程1個(gè)月～28年，應(yīng)用胰島素治療78例，口服降糖藥物治療28例。隨機(jī)分為治療組82例，平均年齡(63.82±8.24)歲，對(duì)照組24例，平均年齡(62.63±9.15)歲。按Wagner分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)[2]，分為4級(jí)，1級(jí)淺表潰瘍，無感染；2級(jí)深部潰瘍但無膿腫形成及骨感染；3級(jí)深部潰瘍，伴骨組織病變或膿腫；4級(jí)局部壞疽。兩組一般資料差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 方法 兩組患者均經(jīng)糖尿病教育，飲食控制，并控制血糖、血脂、血壓。常規(guī)抗凝、溶栓、擴(kuò)血管及中藥活血化淤治療，對(duì)癥抗感染、營養(yǎng)及支持治療。治療組進(jìn)行局部中藥換藥(拔膿剔腐及活血生肌藥物)并配合簡單的外科清創(chuàng)手術(shù)，對(duì)照組只進(jìn)行常規(guī)的外科換藥。兩組患者均治療8周。

1.3 療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn) 治愈：足部潰瘍愈合；好轉(zhuǎn)：足部潰瘍傷口縮小大于原潰瘍面積的25%，肉芽生長良好，壞死分泌物明顯減少；無效：足部潰瘍傷口縮小小于原潰瘍面積的25%，或轉(zhuǎn)外科進(jìn)行截肢手術(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 所得數(shù)據(jù)用SPSS 10.0統(tǒng)計(jì)軟件包進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以()表示，采用t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采取檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者血糖比較 在治療期間監(jiān)測兩組患者血糖，兩組間比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，表明局部中藥換藥對(duì)血糖無顯著影響。0周(入院時(shí))、2周、4周、8周時(shí)兩組血糖數(shù)值見表2。

表2 兩組患者治療期間空腹血糖值比較() mmol/L

表2 兩組患者治療期間空腹血糖值比較() mmol/L

組別 0周 2周 4周 8周治療組(n=82)10.22±4.91 9.50±4.66 8.10±3.96 6.75±3.20對(duì)照組 (n=24)10.57±3.42 9.38±2.43 8.00±3.50 6.71±2.86

2.2 兩組患者治療8周療效比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 糖尿病足患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療后，足部潰瘍治愈率提高，降低了截肢率，提高了生活質(zhì)量，但仍有少數(shù)患者雖經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療，因傷口局部血管狹窄嚴(yán)重，血運(yùn)極差，血管栓塞距離長(手術(shù)中證實(shí))，療效差，需做截肢手術(shù)。見表3。

表3 兩組患者治療8周療效比較 例(%)

3 討論

糖尿病足臨床主要表現(xiàn)為足局部紅腫、溢膿、皮膚破損、足的局部甚至全足變黑壞死，是糖尿病致殘的主要原因。糖尿病患者發(fā)生足部潰瘍的機(jī)制非常復(fù)雜，它是由許多內(nèi)在因素(如神經(jīng)和血管病變、年齡等)和外在因素(如生物力學(xué)微創(chuàng)傷、溫度所致?lián)p傷等)共同作用的結(jié)果。目前，在糖尿病足潰瘍發(fā)生機(jī)制上普遍被接受的觀點(diǎn)是糖尿病足的三元學(xué)說，即糖尿病神經(jīng)病變、糖尿病的缺血病變和局部感染這三個(gè)最重要的危險(xiǎn)因素作為基礎(chǔ)，外在微小創(chuàng)傷作為誘因可促進(jìn)潰瘍的形成和發(fā)展[3]。而感染與缺血是導(dǎo)致糖尿病足患者臨床終點(diǎn)事件(截肢或死亡)的重要原因[4]。

糖尿病對(duì)足潰瘍愈合的影響包括：神經(jīng)病變導(dǎo)致感覺喪失，行走和鞋子不當(dāng)造成損傷；宿主免疫異常，低氧和酸中毒，白蛋白不充分，導(dǎo)致細(xì)胞的生長和移行能力下降，外傷的恢復(fù)能力降低。臨床實(shí)踐證明，多數(shù)糖尿病足患者，不經(jīng)正規(guī)的血糖、血脂控制及擴(kuò)血管、抗感染、局部傷口換藥，難以愈合，直至截肢甚至死亡。糖尿病足的傳統(tǒng)治療包括抗感染、控制血糖、局部外科清創(chuàng)，但效果差，截肢率高。有資料顯示，糖尿病足高位截肢率達(dá)20%以上[5]。

發(fā)病機(jī)理的復(fù)雜性決定了其愈合過程受上述諸多內(nèi)、外在因素的共同影響，治療處理非常困難。有研究表明，我國糖尿病足多屬于缺血型或神經(jīng)缺血型，而單純神經(jīng)病變型者少見，因此，在糖尿病足的臨床治療中更強(qiáng)調(diào)溶栓、抗凝及擴(kuò)血管治療，同時(shí)配合足部潰瘍的中藥換藥[6]。中藥外用藥拔膿剔腐散、活血生肌膏配合清創(chuàng)處理，可以明顯促進(jìn)壞死組織的清除及肉芽組織生長，從而大大縮短了傷口愈合時(shí)間。治療當(dāng)中也可看出，在兩組患者血糖水平無差異的情況下，治療組患者足部潰瘍的愈合與好轉(zhuǎn)程度均高于對(duì)照組。但是，開始治療階段不宜做大面積清創(chuàng)，以免感染擴(kuò)大，且清創(chuàng)過多也可加重致殘程度[7]。目前筆者只觀察了糖尿病足患者經(jīng)中西醫(yī)結(jié)合治療8周后足部潰瘍的情況，對(duì)中西醫(yī)結(jié)合治療糖尿病足的研究只停留在觀察近期的臨床療效。尤其近來對(duì)糖尿病足患者在外科換藥時(shí)，點(diǎn)幾滴胰島素，收到一定的療效，尚無觀察總結(jié)，總之，遠(yuǎn)期效果有待進(jìn)一步研究。

[1]劉志明.高錳酸鉀熱水足浴為主治療早期糖尿病足的臨床觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2000，3(1):43.

[2]New J P，Mcpowell E，Burns E，et al.Problem of amputatin in patients with newly diabetes[J].Diabetic Med，1998，15(3):760-764.

[3]Robert G，F(xiàn)rykberg.糖尿病足潰瘍的發(fā)病機(jī)理:阻礙傷口愈合的因素[J].國外醫(yī)學(xué)(內(nèi)分泌學(xué)分冊(cè))，2004，24(5):296-298.

[4]周利，賀祿碧.低分子肝素鈣治療糖尿病足的近期療效觀察[J].中國全科醫(yī)學(xué)，2004，7(14):1096.

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[6]許樟榮.糖尿病足病變的分類與診治進(jìn)展[J].內(nèi)科急危重癥雜志，2002，8(1):32-35.

[7]張有華，孫宇焱.68例糖尿病足臨床治療及體會(huì)[J].齊齊哈爾醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2010，31(16):2560-2561.