何君藝 樊素雄 王彥 胡大偉

在剖宮產(chǎn)手術中，丁卡因目前仍在腰麻中廣泛應用，主要是感覺和運動阻滯完善，作用時間長[1]，但丁卡因用藥劑量存在較大差異，而局麻藥劑量是影響腰麻阻滯平面的重要因素。本研究觀察不同劑量等比重丁卡因L3～L4麻醉的效果，以探討合適的局麻藥劑量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均簽署知情同意書。選擇擬在腰麻-硬膜外聯(lián)合阻滯下行剖宮產(chǎn)手術患者90例，ASAⅠ或Ⅱ級，隨機分為三組，每組30例。排除對局麻藥過敏或有妊娠并發(fā)癥(如妊高癥、先兆子癇、前置胎盤)以及體重指數(shù)<20 kg/m2或>35 kg/m2，或身高<150 cm或>175 cm者。排除因麻醉操作失敗或回抽腦脊液不暢者。三組產(chǎn)婦的年齡、身高、體重差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性。

1.2 麻醉方法 入室后常規(guī)監(jiān)測，吸氧，麻醉穿刺前所有產(chǎn)婦均建立靜脈通路。用羥乙基淀粉20 ml/min快速擴容。麻醉穿刺均采用右側臥位，于L3～L4間隙進行穿刺，見清亮腦脊液流出后接裝有1 ml(10 mg)局麻藥的注射器，回抽腦脊液1 ml，順利勻速注射局麻藥，注射時間20 s。注射結束后回抽腦脊液0.1 ml，回抽順暢則提示局麻藥已全部進入蛛網(wǎng)膜下腔。拔出腰麻穿刺針后，向硬膜外行頭端置管并固定，患者為仰臥位，手術床左傾15°。等比重丁卡因計量A、B、C、三組分別為1.2 ml(6 mg)、1.4 ml(7 mg)、1.6 ml(8 mg)。用丁卡因粉劑(50 mg，批號200911032，浙江九旭藥業(yè)有限公司)加生理鹽水配置成1%的等比重液。麻醉有效標準：注射局麻藥后15 min內(nèi)感覺阻滯平面達到T6或以上后，45 min內(nèi)硬膜外不需要追加局麻藥。如果低于T6，則以硬膜外導管加入1.5%利多卡因使平面達到T6以上。如果血壓降至基礎值的30%或SBP降至90 mm Hg以下，被定為低血壓，靜注麻黃堿5～10 mg。

1.3 觀察指標 感覺阻滯平面：采用體表針刺法，測定麻醉后感覺消失平面。記錄腰麻后感覺消失平面達T6和T2的時間和例數(shù)。麻醉效果由術者依據(jù)肌松及產(chǎn)婦的牽拉反應分級。優(yōu)：肌松好、產(chǎn)婦無不適；良：肌松尚可、牽拉反應可以忍受；差：肌松差、牽拉反應明顯，需要靜脈輔助用藥。觀察低血壓、惡心、嘔吐、硬膜外用藥等情況。蛛網(wǎng)膜下腔穿刺失敗、注藥結束后回抽腦脊液不暢、置入硬膜外導管后，導管誤入血管需反復導管內(nèi)沖洗，排除術中出現(xiàn)突發(fā)情況影響觀察結果的患者。對新生兒進行Apgar評分。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 15.0系統(tǒng)軟件處理，計量資料以()表示，組間比較采用方差分析，計數(shù)資料采用檢驗，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 感覺阻滯平面 三組腰麻后感覺平面達T6的時間差異無統(tǒng)計學意義。B、C組達到T6的例數(shù)明顯多于A組(P<0.05)；C組達到T2的例數(shù)明顯多于A、B組(P<0.05)。見表1。

2.2 麻醉效果 B、C組鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于A組(P<0.05)。見表2。

表2 三組麻醉效果 例(%)

2.3 三組不良反應及硬膜外用藥情況 C組的低血壓、惡心發(fā)生率分別高于A、B組(P<0.05)，而硬膜外用藥情況A組明顯多于B、C組(P<0.05)。三組新生兒出生后1 min和5 min的Apgar評分差異無統(tǒng)計學意義。見表3。

表3 三組低血壓、惡心嘔吐及腰硬外用藥情況 例(%)

3 討論

由于腰麻起效快、效果確切，已被廣泛應用于剖宮產(chǎn)手術，但腰麻用藥量的差異，可能導致麻醉平面過高或過低，使并發(fā)癥發(fā)生率增加。剖宮產(chǎn)腰麻布比卡因合適劑量的探討已有報道[2]，但丁卡因合適劑量未見報道。本研究觀察不同劑量0.5%等比重丁卡因?qū)β樽硇Ч挠绊?，以探討合適的局麻藥劑量。因重比重局麻藥需要臨時配置，增加操作步驟，感染機率升高，且對血液動力學會產(chǎn)生影響，易發(fā)生低血壓且出現(xiàn)較早[3]；另外，高滲葡萄糖可能會引起神經(jīng)脫髓鞘病變，局麻藥混合高濃度葡萄糖脊麻可增加神經(jīng)損傷風險。與重比重局麻藥相比，等比重局麻藥擴散受體位影響較小[4]?；谝陨显?，本研究采用等比重局麻藥進行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯。又因子宮陰道生殖器由脊髓T12～L2和S2～S4交感神經(jīng)及副交感神經(jīng)支配，而支配腹腔上部內(nèi)臟器官的自主神經(jīng)主要由T6～T12水平腹腔叢發(fā)出，故為減少手術的牽拉，麻醉平面應在T6以上。本研究發(fā)現(xiàn)三組達到感覺阻滯平面所需時間分別為13.9、13.0、13.4 min。結合剖宮產(chǎn)術的特點：胎兒娩出時刺激最大，一般自消毒鋪巾至胎兒娩出需10 min，在注藥后15 min開始手術，胎兒娩出時約為注藥后2.5 min，此時一般已達最高阻滯平面，考慮剖宮產(chǎn)手術多為急診手術，不允許麻醉誘導時間過長。因此，本研究設定麻醉有效的標準為：注射局麻藥后15 min內(nèi)感覺阻滯平面達到T6或以上、注射局麻藥后45 min內(nèi)硬膜外不需要追加局麻藥。選擇T6的感覺阻滯平面為界限，高平面阻滯如T2及以上感覺神經(jīng)阻滯會導致術中的并發(fā)癥如低血壓、惡心嘔吐的發(fā)生率增加。本研究結果表明，C組的低血壓等并發(fā)癥發(fā)生率較高，而A組麻醉效果較差，B組在達到較好麻醉效果的同時，又能降低低血壓等并發(fā)癥的發(fā)生率。

剖宮產(chǎn)手術時，低血壓的防治非常重要。低血壓發(fā)生注藥因交感神經(jīng)阻滯以及主動脈和腔靜脈受壓所致。低血壓不僅引起產(chǎn)婦出現(xiàn)頭暈、惡心嘔吐，還減少胎盤灌注，導致胎兒抑制。本研究采用羥乙基淀粉進行快速擴容，可在一定程度上減少低血壓的發(fā)生率。梁樺等[5]研究表明，應用羥乙基淀粉200/0.5擴容，在剖宮產(chǎn)行急性高容量血液稀釋，還能減輕剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦圍術期的高凝狀態(tài)。另外為預防低血壓，還可以采取左側傾斜15°體位，以減少胎兒對腔靜脈的壓迫。當然，產(chǎn)婦脊髓麻醉平面的擴散，除受藥物容量、濃度、比重、注射速度等影響外，還有身高也是重要因素。吳長毅等[6]依據(jù)身高調(diào)整剖宮產(chǎn)腰-硬聯(lián)合麻醉時布比卡因的劑量，結果表明，身高在160～165 cm時應用8 mg(0.5%布比卡因1.6 ml)進行個體化用藥，不僅提供良好的麻醉效果，而且能夠維持血流動力學穩(wěn)定。本研究產(chǎn)婦身高與文基本相等。

綜上所述，腰-硬聯(lián)合麻醉剖宮產(chǎn)L3～L4麻醉時，應用0.5%丁卡因等比重溶液1.4 ml(7 mg)，既能提供良好的麻醉效果，又能降低低血壓并發(fā)癥的發(fā)生率。

[1]李士通，莊心良.局部麻醉藥[M].上海:上海世界圖書出版公司，2009:106-111.

[2]俞增貴，鄒聰華，陳彥青.剖宮產(chǎn)布比卡因腰麻合適劑量的探討[J].臨床麻醉學雜志，2010，26(12):1079-1080.

[3]Critchley L A，Morley A P，Derrick J.The influence of baricity on the haemodynamic effects ofintrathecal bupivacaine 0.5%[J].Anaesthesia，1999，54(5):469-474.

[4]Hallworth S P，F(xiàn)etnando R，Columb MO，et al.The effect of posture and baricity on the spread of intrathecal bupivacaine for elective cesarean delivery[J].Anesth Analg，2005，100(4):1159-1165.

[5]梁樺，黃瓊，文先杰，等.剖宮產(chǎn)術前急性高容量血液稀釋對產(chǎn)婦高凝狀態(tài)的影響[J].臨床麻醉學雜志，2008，24(3):205-207.

[6]吳長毅，張利萍.依據(jù)身高調(diào)整擇期剖宮產(chǎn)腰硬聯(lián)合麻醉時布比卡因劑量的臨床觀察[J].中國新藥雜志，2010，19(6):513-515.