張義途 馮德良 陳銳 萬光珍 田洪超 王德志

上腹部手術(shù)臨床常見，患者手術(shù)中應(yīng)激強烈，生理干擾大，術(shù)后疼痛明顯，因此其麻醉方式仍是一個值得研究的問題。隨著技術(shù)設(shè)備的改進，連續(xù)腰麻逐漸被臨床重視。全麻及連續(xù)腰麻各有其優(yōu)缺點，兩種麻醉方法復(fù)合可取長補短。自2008年1月-2009年12月筆者將連續(xù)腰麻與全麻復(fù)合應(yīng)用于上腹部手術(shù)中，取得了滿意的效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇擇期行上腹部手術(shù)的患者160例，男性93例，女性67例，年齡32～79歲，平均年齡56.5歲，體重50～76 kg。手術(shù)種類有賁門癌根治術(shù)，胃癌根治術(shù)，脾切除加斷流術(shù)，肝癌切除，膽石癥手術(shù)等。心電圖ST-T改變39例，心功能基本正常。隨機將患者分為全麻復(fù)合連續(xù)腰麻組(觀察組)，全麻組(對照組)兩組，每組80例。兩組患者的年齡，性別，體重，ASA評分，手術(shù)種類構(gòu)成比，手術(shù)時間等差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。全部患者無凝血功能障礙。告知患者麻醉方式，所有患者術(shù)前均簽麻醉知情同意書。

1.2 麻醉方法 麻醉前30 min肌注魯米那0.1 g，阿托品0.5 mg，患者入室后用多功能監(jiān)測儀連續(xù)監(jiān)測心電圖(ECG)，血壓(BP)，心率(HR)及血氧飽和度(SpO2)。建立靜脈通路，在30 min內(nèi)輸入乳酸林格氏液300～500 ml。

全麻復(fù)合連續(xù)腰麻組(觀察組)的操作：先進行連續(xù)腰麻的操作。患者取側(cè)臥位，頭下墊枕，使脊柱處于水平位。選L2～L3或L3～L4椎間隙，常規(guī)皮膚消毒，采用自行研制的連續(xù)腰麻穿刺針進行穿刺，當腰穿針到達硬膜外腔并證實在硬膜外腔后停止進針，然后向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)置入“連續(xù)腰麻用的波浪針頭式導(dǎo)管”。置入深度為將導(dǎo)管前端的波浪針頭全部刺入，約1 cm長。退出腰穿針，然后接上注射器慢慢回抽見腦脊液流出，證明導(dǎo)管在蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)，首次注藥2.5～3.0 ml(按0.75%布比卡因和10%葡萄糖2:1配制)，注藥時間15～20 s，將導(dǎo)管妥善固定牢固后擺好體位。用純氧去氮3～5 min，此時可試測一下腰麻的平面，控制腰麻平面達到T6，證實腰麻成功后進行全麻操作。靜脈推注咪達唑侖0.1 mg/kg，芬太尼2～4 μg/kg，丙泊酚1～2 mg/kg，維庫溴銨0.1 mg/kg行麻醉誘導(dǎo)。高血壓冠心病患者誘導(dǎo)前5 min給利多卡因1.5 mg/kg。氣管插管后行機械通氣調(diào)節(jié)呼吸參數(shù)頻率12 次／min，潮氣量8～10 ml/kg。術(shù)中吸入1%～2%異氟醚，間斷靜注維庫溴銨，間隔1.5～2 h連續(xù)腰麻追加配制好的布比卡因1.5～2.5 ml。

對照組麻醉誘導(dǎo)同觀察組，麻醉以吸入1.5%～3%異氟醚和間斷靜注丙泊酚，維庫溴銨維持。

1.3 觀察指標 記錄麻醉前(T0)，切皮時(T1)，切皮后1 h(T2)和術(shù)畢(T3)期間HR，平均動脈壓(MAP)的變化。記錄術(shù)中全麻用藥量情況及手術(shù)后蘇醒時間。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 10.0統(tǒng)計軟件，計量資料以()表示，組內(nèi)比較采用配對t檢驗，組間比較采用成組t檢驗，計數(shù)資料采用檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 血壓與心率比較 兩組T0時刻比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，在T1，T2，T3時刻差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表1。

表1 兩組患者術(shù)中MAP，HR的比較()

表1 兩組患者術(shù)中MAP，HR的比較()

對照組(n=80) MAP(kPa)64.0±5.0 72.0±5.0 73.0±4.0 76.0±8.0觀察組(n=80) 62.0±4.0 63.0±5.0 62.0±5.0 63.0±2.0 12.5±0.8 12.3±0.8 12.8±0.9 12.4±0.7觀察組(n=80) 12.2±0.7 9.2±0.6 9.3±0.6 9.2±0.6對照組(n=80) HR(次/min)

2.2 術(shù)中用藥情況比較 觀察組異氟醚的吸入量及丙泊酚的用量均明顯少于對照組。觀察組異氟醚的用量(15±5)ml，丙泊酚(200±50)mg；對照組異氟醚的用量(55±10)ml，丙泊酚的用量(500±100)mg，兩組此兩種用藥量差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。觀察組和對照組麻醉維持期維庫溴銨用量分別為(6.10±1.32)mg和(9.45±1.37)mg，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

2.3 蘇醒時間 觀察組術(shù)后蘇醒時間為(12.2±1.4)min，對照組蘇醒時間為(25.2±4.2)min，與觀察組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.01)。

3 討論

連續(xù)腰麻(continuousspinalanesthesia，CSA)是指經(jīng)蛛網(wǎng)膜下腔留置導(dǎo)管，分次注射小劑量局麻藥，以施行神經(jīng)阻滯的麻醉方法[1]。連續(xù)腰麻與單次腰麻相比，可根據(jù)手術(shù)需要選擇給藥時機，減少因搬動影響麻醉平面。用藥可從小劑量開始，可隨時追加藥物，對麻醉平面的可控性更強，減小腰麻對心血管系統(tǒng)影響，安全性明顯增加，對老年，體弱患者更具優(yōu)越性。同時氣管插管全麻也保證了腰麻的安全性。本研究對比了上腹部手術(shù)中全身麻醉復(fù)合連續(xù)腰麻與單憑全身麻醉的效果和對血液動力血的影響，結(jié)果發(fā)現(xiàn)全麻復(fù)合連續(xù)腰麻在切皮時(T1)，切皮后1 h(T2)和術(shù)畢(T3)，心律和平均動脈壓水平明顯低于單純?nèi)榻M患者的水平，差異有明顯的統(tǒng)計意義(P<0.05)。由于單純?nèi)橹荒芤种拼竽X皮層邊緣系統(tǒng)或下丘腦對大腦皮層的投射系統(tǒng)，而不能完全阻斷手術(shù)區(qū)域傷害刺激向大腦皮層的中樞傳導(dǎo)，從而使交感-腎上腺髓質(zhì)系統(tǒng)興奮，兒茶酚胺分泌增加，造成心率增快，血壓升高。而全麻復(fù)合連續(xù)腰麻麻醉時，由于腰麻不但可以阻滯交感腎上腺髓質(zhì)的傳出沖動，從而使腎上腺素，去甲腎上腺素分泌減少，而且抑制傷害性刺激致下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸興奮，降低皮質(zhì)醇的分泌從而減少對血液動力血參數(shù)的影響，并且區(qū)域阻滯麻醉鎮(zhèn)痛完善，肌松良好，減少了上腹部手術(shù)對患者的刺激，因此手術(shù)過程中患者的血液動力血指標穩(wěn)定，避免循環(huán)的劇烈波動。

筆者在研究中還發(fā)現(xiàn)，觀察組術(shù)后蘇醒時間要明顯小于對照組，而且蘇醒相對完全，患者也未出現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。這是因為觀察組全麻用藥量明顯減少，降低了全麻藥物對患者中樞神經(jīng)，呼吸，循環(huán)功能的影響，減輕肝腎負擔(dān)，使患者術(shù)后盡早蘇醒，減少蘇醒延遲的發(fā)生，同時也使患者及早拔管。由于腰麻的作用，蘇醒時無疼痛，避免了蘇醒后所出現(xiàn)的高血壓和煩躁、躁動，患者回病房后安靜，有利于護理和治療。

連續(xù)腰麻與全身麻醉復(fù)合使兩種方法的優(yōu)點得到了充分地發(fā)揮，腰麻良好的肌肉松弛作用加上全麻鎮(zhèn)靜及充分的純氧供應(yīng)，為提高術(shù)中患者的管理水平，手術(shù)患者的安全性，手術(shù)結(jié)束后患者蘇醒速度創(chuàng)造了良好的條件，可減少全麻手術(shù)過程中藥物的使用量，為患者節(jié)約了醫(yī)療費用。兩種麻醉方法的復(fù)合用于上腹部手術(shù)是較為理想的麻醉方法，而且安全，值得臨床進一步推廣。

[1]劉小穎，吳新民.羅哌卡因連續(xù)腰麻用于關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉和術(shù)后鎮(zhèn)痛的可行性[J].中華麻醉學(xué)雜志，2004，24(7):543.