吳曉芳 張傳榮

子宮肌瘤是生育期婦女的最常見的盆腔良性腫瘤，常見于30～50歲婦女。由于提倡晚婚晚育，大于30歲的分娩婦女明顯增多。妊娠合并子宮肌瘤的孕婦有較大的上升趨勢，肌瘤合并妊娠占所有妊娠婦女的0.3%～0.5%[1]。子宮肌瘤的大小、位置和類型的不同、處理的是否得當(dāng)直接關(guān)系到母嬰的安全。本文回顧分析筆者所在醫(yī)院42例剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)的臨床資料，探討術(shù)中處理剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除的可行性和安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇筆者所在醫(yī)院自2000年12月-2011年12月共行剖宮產(chǎn)術(shù)同時行子宮肌瘤剔除術(shù)42例作為研究組，同期行單純剖宮產(chǎn)42例作為對照組。兩組病例均無嚴(yán)重的內(nèi)外科合并癥。兩組患者的年齡、孕周及剖宮產(chǎn)指征差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表1。

表1 兩組患者一般情況比較

1.2 子宮肌瘤的部位和類型 位于子宮前壁的肌瘤31例，其中漿膜下肌瘤23例，肌壁間肌瘤8例。位于后壁肌瘤11例，其中漿膜下8例，肌壁間2例，黏膜下1例。肌瘤大于4 cm的32例，多發(fā)性肌瘤14例。30例術(shù)前已診斷，12例術(shù)中探查發(fā)現(xiàn)。

1.3 方法 兩組患者均采用連續(xù)硬膜外子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)。研究組采用常規(guī)子宮下段橫切口切開子宮，首先娩出胎兒、胎盤，常規(guī)縫合子宮下段切口及膀胱腹膜反折，再探查肌瘤的位置、大小和數(shù)目，征求患者及其家屬知情同意后，選擇合適的切口。手術(shù)方法同未妊娠患者。僅1例位于子宮下段切口處的肌瘤直徑大于8 cm，影響胎兒娩出，故先行肌瘤剔除，然后沿瘤腔切開子宮下段，娩出胎兒及胎盤。所有剔除術(shù)患者均于肌瘤底部肌注縮宮素20 U，肌瘤剔除后即給予5%的葡萄糖500 ml，加入垂體后葉素12 U靜脈滴注，維持8 h，術(shù)后給予米索前列醇400 μg，1次/8 h，納肛，應(yīng)用2～3 d。對照組均采用連續(xù)硬膜外子宮下段橫切口剖宮產(chǎn)術(shù)，手術(shù)方法及手術(shù)者資歷相同。

1.4 觀察指標(biāo) 手術(shù)時間、術(shù)中出血量、產(chǎn)褥病率、住院天數(shù)。1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 采用SPSS 15.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析，計量資料以()表示，采用t檢驗，計數(shù)資料間比較采用檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

研究組和對照組比較，手術(shù)時間、術(shù)中出血量、產(chǎn)褥病率及住院時間等方面差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)；將所有剔除瘤體標(biāo)本送病理檢查，結(jié)果均為子宮平滑肌瘤。見表2。

表2 兩組患者術(shù)中、術(shù)后情況比較

3 討論

3.1 安全性和可行性 剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)一直以來被業(yè)界持否定態(tài)度，認(rèn)為妊娠期子宮血供豐富，同時手術(shù)會造成難以控制的大出血，危及母嬰安全，除非是帶蒂的漿膜下肌瘤，其他類型的均不提倡剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)[2]。但隨著外科技術(shù)的發(fā)展和醫(yī)療條件的改善，這一手術(shù)成為可能。且并不增加手術(shù)的風(fēng)險和患者的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。根據(jù)北京協(xié)和醫(yī)院的臨床資料，可能由于子宮產(chǎn)生生理性的收縮和產(chǎn)后子宮對縮宮素的敏感性，剖宮產(chǎn)術(shù)中行子宮肌瘤剔除術(shù)的術(shù)中出血量并不會增加，且此時肌瘤界限與非孕期一樣清晰和易剝離，甚至少于用止血帶的非妊娠期子宮肌瘤剔除術(shù)。本組所有剔除術(shù)的患者與單純剖宮產(chǎn)的患者比較，術(shù)中出血量并無明顯增加，與研究結(jié)果相符。

筆者認(rèn)為，剖宮產(chǎn)留下肌瘤是留下隱患。因肌瘤影響子宮復(fù)舊，惡露時間長，甚至造成繼發(fā)感染。對于有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生，只要病例選擇適當(dāng)，有充分的術(shù)前評估，手術(shù)不會帶來的大的風(fēng)險和嚴(yán)重的手術(shù)并發(fā)癥。并且可避免患者剖宮產(chǎn)術(shù)后再次行肌瘤剔除或子宮切除手術(shù)，減少患者的痛苦和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，減少肌瘤變性甚至惡變的幾率，從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)角度考慮，對患者是利多弊少。本研究組有2例較大的肌瘤出血較多，給予了輸血治療，對照組1例因子宮收縮乏力大出血給予輸血治療。研究組3例產(chǎn)后發(fā)熱，2例切口延期愈合，對照組1例切口延期愈合。兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義。

3.2 注意事項

3.2.1 嚴(yán)格掌握手術(shù)指征，對特殊部位的肌瘤，如宮角部及肌壁間偏黏膜內(nèi)的肌瘤，應(yīng)慎重。因為同時手術(shù)可能引起難以控制的大出血，甚至需行子宮切除。對于有嚴(yán)重內(nèi)外科合并癥和并發(fā)癥，如心臟病，胎盤早剝，前置胎盤，大出血及DIC等病例，也不宜同時手術(shù)。

3.2.2 選擇有經(jīng)驗的產(chǎn)科醫(yī)生，手術(shù)醫(yī)生必須有嫻熟的手術(shù)技巧和較好的應(yīng)急處理能力，在遇到難以控制的大出血時，會行子宮動脈結(jié)扎術(shù)，髂內(nèi)動脈結(jié)扎術(shù)及妊娠子宮切除術(shù)。并能組織協(xié)調(diào)手術(shù)團(tuán)隊進(jìn)行搶救處理，減少手術(shù)風(fēng)險。

3.2.3 選擇合適的腹部切口及子宮切口，對于大于8 cm的子宮肌瘤，應(yīng)選擇下腹部縱切口，子宮肌瘤切開的切口再根據(jù)不同的部位進(jìn)行選擇。位于下段前壁的子宮肌瘤，可用剖宮產(chǎn)的切口來進(jìn)行處理。

3.2.4 適時應(yīng)用子宮收縮劑，在剔除術(shù)中局部使用縮宮素，胎兒娩出后靜脈使用垂體后葉素，術(shù)后使用米索前列醇48～72 h，預(yù)防術(shù)后瘤腔出血及子宮收縮乏力引起的出血。不管是術(shù)中、術(shù)后出血，多采取各種方法處理無效，則應(yīng)果斷地行子宮切除術(shù)。

綜上所述，妊娠合并子宮肌瘤選擇性地在剖宮產(chǎn)術(shù)中同時行子宮肌瘤剔除術(shù)是安全可行的。并不增加手術(shù)難度和手術(shù)并發(fā)癥，而且還有利于產(chǎn)后子宮復(fù)舊。既避免了患者再次手術(shù)的痛苦，又減輕了治療的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

[1]樂杰.婦產(chǎn)科學(xué)[M].第7版.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:272.

[2]張明，成寧海，劉俊濤，等.剖宮產(chǎn)同時行子宮肌瘤切除術(shù)134例分析[J].實用婦產(chǎn)科雜志，2007，23(12):728-730.