羅傳松

（重慶市梁平縣人民醫(yī)院，重慶 405200）

早期神經(jīng)功能惡化（END）通常會(huì)發(fā)生在缺血性卒中后［1－5］。END與卒中的嚴(yán)重程度［6］、卒中的類(lèi)型［2，7］、大血管的閉 塞［5，8］、梗死的程度［1］以及炎癥標(biāo)志物［9］密切相關(guān)。END的發(fā)病機(jī)制涉及多方面，包括側(cè)支循環(huán)代償不足、血栓進(jìn)展、卒中再發(fā)、腦水腫或腦疝以及出血轉(zhuǎn)換［4］。最近，有報(bào)道認(rèn)為，炎癥可能是END的機(jī)制之一［9］。END患者白介素IL－6水平和白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高［2，9］。炎癥標(biāo)志物C反應(yīng)蛋白（CRP）水平的升高對(duì)心血管疾病或卒中的影響已經(jīng)有報(bào)道［10－12］，CRP水平的升高可預(yù)測(cè)缺血性卒中事件和不良結(jié)果［10，11］。然而，入院時(shí)CRP水平與END之間的關(guān)系尚未得到充分研究。本研究的目的旨在探討在急性缺血性卒中患者的血清CRP和END的相關(guān)性。

1 資料和方法

1.1 一般資料

自2005年1月至2011年12月，378例卒中發(fā)作后24h內(nèi)確診為急性缺血性卒中的患者納入本研究。出血性卒中、短暫性腦缺血發(fā)作、溶栓治療的患者被排除本研究?；颊咧心行?23例（59.0%），女性155例（41.0%）；平均年齡為（66.04±13.77）歲。入院時(shí)的美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評(píng)分（NIHSS）評(píng)分為5.08±5.28。入院時(shí)和72h的NIHSS評(píng)分的平均差異為0.46±2.61。

1.2 方法

入院后24h內(nèi)檢測(cè)患者總膽固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白膽固醇（LDL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL）、空腹血糖、CRP、同型半胱氨酸、糖化血紅蛋白、纖維蛋白原。記錄患者吸煙狀況、抗血小板或降脂藥治療史、癌癥病史等資料。按TOAST分型，根據(jù)卒中的發(fā)病機(jī)制將患者分為5組：大動(dòng)脈粥樣硬化（LAA）、心源性腦栓塞（CE）、小動(dòng)脈閉塞（SVO）、其他原因（ODE）、未能確定病因（UDE）。按 OSCP分型，依據(jù)臨床表現(xiàn)將患者分為4組：完全前循環(huán)梗死（TACI）、部分前循環(huán)梗死（PACI）、后循環(huán)梗死（POCI）、腔隙性梗死（LACI）。采用核磁共振成像測(cè)量腦梗死的體積（VOI）［12］，腦梗死的體積（VOI）為每個(gè)切片圖像梗死區(qū)的面積乘以厚度來(lái)計(jì)算。根據(jù)VOI的四分位數(shù)將患者分為4組。采用NIHSS評(píng)分對(duì)患者入院時(shí)和入院后72h的神經(jīng)系統(tǒng)功能進(jìn)行評(píng)估，缺血性腦卒中的END是指神經(jīng)功能惡化發(fā)生在發(fā)病的48或72h內(nèi)，發(fā)病72h內(nèi)，其N(xiāo)IHSS評(píng)分增加2分。END的臨床表現(xiàn)為出現(xiàn)新的病灶，病灶大小增加，出血轉(zhuǎn)換，有或無(wú)腦疝腦水腫，低灌注，嚴(yán)重的身體狀況，不明原因及其他原因。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 10.0版軟件。兩組之間的差異采用獨(dú)立t檢驗(yàn)或Mann－Whitney U檢驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估，分類(lèi)變量比較采用χ2檢驗(yàn)，探討END和其他變量之間的關(guān)系采用Logistic回歸分析。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 CRP水平與各變量之間的關(guān)系

患者CRP水平為0.02～178.80mg／L，平均CRP水平為（10.34±25.75）mg／L。CRP水平與年齡（r＝0.121，P＝0.015），增加的VOI四分位數(shù)［P＝0.003；第1個(gè)四分位數(shù)：（3.72±8.22）mg／L；第2個(gè)四分位數(shù)：（10.32±27.34）mg／L；第3個(gè)四分位數(shù)：（8.08±17.79）mg／L；第4個(gè)四分位數(shù)：（19.72±38.29）mg／L］，OSCP分類(lèi)［P＝0.004；TACI：（28.10±47.63）mg／L；PACI：（10.92±25.30）mg／L；POCI：（10.67±26.78）mg／L；LACI：（3.82±10.05）mg／L］，TOAST分類(lèi)［P＝0.018；LAA：（8.65±19.51）mg／L；CE：（17.20±34.75）mg／L；SVO：（3.58±10.13）mg／L；ODE：（18.57±48.33）mg／L；UDE：（12.75±29.89）mg／L］；入院時(shí) NIHSS評(píng)分（r＝0.302，P＝0.002）；纖維蛋白原水平（r＝0.456，P＝0.002）密切相關(guān)。

2.2 END患者的基本情況

在納入研究的378名受試者中，42例（11.1%）患者在入院72h內(nèi)表現(xiàn)出END。在END患者中，入院時(shí)和72h的NIHSS評(píng)分差異為－2～－22，平均差異為－3.9。END的原因包括：出現(xiàn)一個(gè)新的病灶者9例（21.4%），病灶大小增加和有或無(wú)腦疝腦水腫者各8例（19.0%），出血轉(zhuǎn)換和患者身體總體狀況惡化者各2例（4.7%），低灌注1例（2.3%），不明原因者11例（26.2%），其他原因者1例（2.3%）。有或無(wú)腦疝腦水腫患者的VOI的四分位數(shù)（P＝0.001）和入院時(shí)NIHSS評(píng)分（P＝0.001）更高。SVO患者中最終原因未明確的占60%。根據(jù)最終的原因分組，各組的平均CRP水平分別為：出現(xiàn)新的病灶者（23.98±40.75）mg／L；病灶大小增加者（1.37±1.40）mg／L；有或無(wú)腦疝腦水腫者（36.58±51.24）mg／L。

2.3 END與各變量之間的關(guān)系

END與年齡的增加、女性、發(fā)病到抵達(dá)醫(yī)院的時(shí)間、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞的時(shí)間、糖化血紅蛋白水平、HDL和CRP密切相關(guān)（表1）。END與入院時(shí)NIHSS評(píng)分和VOI四分位數(shù)無(wú)明顯相關(guān)性，END與降脂藥物、抗血小板制劑或華法林無(wú)明顯相關(guān)性。END患者的CRP水平明顯高于非END患者的CRP水平（P＝0.044），END患者的HDL水平明顯高于非END患者的HDL水平（P＝0.007）。logistic回歸分析發(fā)現(xiàn)CRP水平、頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞、HDL水平為獨(dú)立的變量（表2）。

3 討論

我們的研究結(jié)果表明，入院時(shí)CRP水平與72h內(nèi)的END顯著相關(guān)，這種相關(guān)性是獨(dú)立于各種臨床因素之外。由并發(fā)癥、心肌梗死、腦水腫等原因所致的END患者的CRP水平升高，升高的HDL水平和頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞也與END密切相關(guān)。為了證明這些相關(guān)關(guān)系，我們收集了4年的卒中患者數(shù)據(jù)。我們采用入院72h內(nèi)NIHSS評(píng)分增加2分作為END的定義，是由于4d內(nèi)患者會(huì)出現(xiàn)血壓自發(fā)下降和卒中發(fā)生后四天內(nèi)會(huì)出現(xiàn)腦水腫［4］。在住院治療的缺血性卒中患者的END發(fā)病率范圍從13%到37%［2，13］。在本研究中，END發(fā)病率為11.1%，相對(duì)較低，可能由于我們的排除標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)格和評(píng)估神經(jīng)狀態(tài)的時(shí)間（72h）相對(duì)較短所致。

CRP水平是一個(gè)有用的預(yù)測(cè)血管疾病如心肌梗死、冠心病、缺血性卒中的指標(biāo)［10，14－16］，CRP水平與缺血性卒中患者的長(zhǎng)期預(yù)后密切相關(guān)［10，11］。有研究者表明出院時(shí)的CRP水平比入院時(shí)的CRP水平能更好的預(yù)測(cè)1年的預(yù)后結(jié)果［10］，也有研究者發(fā)現(xiàn)卒中發(fā)生后的12～24h內(nèi)的CRP水平可很好的預(yù)測(cè)之后1年內(nèi)的心血管或腦血管事件的發(fā)生。12h內(nèi)測(cè)量的CRP水平不能很好的預(yù)測(cè)長(zhǎng)期預(yù)后情況，但升高的CRP水平可以反映缺血性卒中患者缺血區(qū)的嚴(yán)重程度，另外，CRP水平在12～24h內(nèi)增加取決于個(gè)體病變情況如卒中［11］。因此，我們假設(shè)入院時(shí)的CRP水平與END相關(guān)，不是與長(zhǎng)期預(yù)后相關(guān)。在我們研究中發(fā)現(xiàn)，CRP水平與梗死面積，最初的臨床嚴(yán)重程度和END存在密切性，但是CRP水平與END之間是獨(dú)立相關(guān)，由此可見(jiàn)這些參數(shù)之間的關(guān)系較為復(fù)雜，值得進(jìn)一步觀察總結(jié)。

表1 兩組患者的基本資料

表2 logistic回歸分析各變量與END的關(guān)系

在我們研究中，HDL水平升高與END顯著相關(guān)。HDL的作用不只是在膽固醇逆向轉(zhuǎn)運(yùn)的代謝途徑中起作用，還包括對(duì)抗炎癥保護(hù)動(dòng)脈［17］。正常人的 HDL對(duì)LDL誘導(dǎo)的單核細(xì)胞趨化活性有抑制作用，表明正常的HDL有抗炎癥的作用，由此我們認(rèn)為HDL水平與END之間的正相關(guān)關(guān)系可能是一個(gè)偶然事件。我們推測(cè)，如果腦梗死引起的是一種急性期反應(yīng)，那么HDL有促炎作用并與END密切相關(guān)。

我們還發(fā)現(xiàn)頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞是一個(gè)預(yù)測(cè)END的獨(dú)立因素，Weimar等［5］認(rèn)為頸內(nèi)動(dòng)脈或大腦中動(dòng)脈閉塞與END密切相關(guān)，這些結(jié)果強(qiáng)調(diào)了保持適當(dāng)腦灌注的重要性。低血細(xì)胞比容和血紅蛋白A1c水平也與END相關(guān)，然而這些參數(shù)的微小差異可能表明他們的臨床意義不大。

總之，入院時(shí)測(cè)量的CRP水平是可以獨(dú)立預(yù)測(cè)END，其他因素，包括HDL水平和頸內(nèi)動(dòng)脈閉塞也與END密切相關(guān)。本研究的局限性是它的回顧性研究設(shè)計(jì)，前瞻性對(duì)照研究將是我們下一步的工作。

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