劉正華

(騰沖縣中醫(yī)醫(yī)院，云南騰沖 679100)

筆者常以桂枝湯加味及其桂枝湯類方治療疑難雜癥，如少兒抽動(dòng)穢語(yǔ)、青年婦女下寒上熱、皮膚奇癢、半身麻木、半身出汗、雙足無(wú)汗、恐懼驚悸、不射精、心脾陽(yáng)虛型血壓異常、四肢及陰莖厥冷、不明原因發(fā)熱等病癥，每每效出意外，如桴擊鼓，謹(jǐn)舉3案如下，就教于同道。

案1:18年恐懼狂奔案

李某某，男，33歲，騰沖人。15歲時(shí)獨(dú)自上山砍柴，受環(huán)境影響心生恐懼，自覺(jué)頭大如籮，心中惕駭驚恐，棄柴狂奔回家。以后每月必有1天發(fā)作恐懼。輕時(shí)，但感害怕，驚不自安，心中怵惕恐懼，總感會(huì)遇險(xiǎn)臨危，時(shí)而表現(xiàn)為恐懼，旋即肢軟不能站立 (不會(huì)撲倒)，頭昏但不眩不痛，不能準(zhǔn)確說(shuō)出朋友及家人的名字，或者小便自遺、精液自下;重時(shí)，心驚膽寒，恐懼如人將博，或驀然而跳躍驚動(dòng)，自感背后有巨人欲一掌拍之于死地，驚回首，控制不住地狂奔，漫無(wú)目地狂奔，狂奔中腦無(wú)所想。或輕或重，每月僅發(fā)作1天，1天中可發(fā)4～5次，發(fā)作后都是體倦自汗，不欲飲食，第2天則不會(huì)再發(fā)，僅僅害怕2～3天后自然恢復(fù)正常。

家族中無(wú)癲癇史，多次發(fā)作當(dāng)天行腦電圖檢查未見(jiàn)癲癇波，也曾多次行頭顱CT及腦脊液檢查、抽血化驗(yàn)血液粘稠度等均未見(jiàn)異常。曾按短暫性腦缺血發(fā)作、癔病、散發(fā)性病毒性腦炎、運(yùn)動(dòng)型癲癇、焦慮癥等疾病多方住院治療，病情纏綿不解。于2009年6月12日到我院筆者處初診，此時(shí)發(fā)作期將至，神色形態(tài)正常，思維談吐正常，飲食睡眠尚可，口苦胸滿，大便稍干，手足欠溫，舌質(zhì)淡胖，苔微膩，脈沉，心肝脈部沉細(xì)而伏，血壓90/70mmHg(12/9.33kPa)，血紅蛋白155 g/L，白細(xì)胞6.38×109/L，診為驚悸病，證屬少陰郁遏，心虛膽怯，治宜通陽(yáng)和營(yíng)，壯膽安神，投以桂枝湯加溫膽湯合柴胡加龍骨牡蠣湯。

處方:桂枝20g，白芍20g，灸甘草10g，生姜10g，大棗15g，枳實(shí)15g，竹茹10g，陳皮15g，法半夏20g，茯苓20g，柴胡10g，西洋參20g，炒黃芩10g，炒大黃5g，煅龍骨30g，煅牡蠣30g，磁石30g。1日2次，3天1劑。3劑服完，以往的發(fā)作時(shí)間已過(guò)，未見(jiàn)發(fā)作，口苦胸滿，便干等癥悉除。再進(jìn)3劑，該月未作，膩苔已退，舌質(zhì)淡紅，手足溫暖。囑患者持方，每月12日左右照單服藥1劑，共進(jìn)12劑，1年未作，囑停藥，2012年3月隨訪，一如常人，未見(jiàn)復(fù)發(fā)。

自按:病始于驚恐，久病不愈，肝膽郁熱，而口苦胸滿;長(zhǎng)期西藥戈伐太過(guò)，陽(yáng)氣內(nèi)弱，陰邪直逼少陰心經(jīng)而愈發(fā)恐懼惕駭?！鹅`樞·本神》說(shuō):“恐懼者，神蕩憚而不收……恐懼而不解，則傷精，精傷則骨酸痿厥，精時(shí)自下。” 《素問(wèn)·舉痛論》:“驚則心無(wú)所倚，神無(wú)所歸，慮無(wú)所定，故氣亂矣”，氣亂則狂奔諸癥并見(jiàn)矣。桂枝湯秘陰和陽(yáng)，通陽(yáng)和營(yíng)，陽(yáng)動(dòng)循于周身，如環(huán)無(wú)端，使陰邪恐懼不得獨(dú)傷人;小柴胡加桂枝湯使內(nèi)陷于心的恐懼之邪樞轉(zhuǎn)而出從外而解;磁石 (易有毒之鋁丹)和龍牡共同安神定志;溫膽湯理氣和胃、化痰壯膽專治心虛膽怯。全方寓和寓通寓補(bǔ)，暢陽(yáng)祛恐，而使18年痼疾得愈。

案2:太陽(yáng)少陽(yáng)少陰并病發(fā)熱1月案

濮某某，男，18歲，已婚，騰沖人。因反復(fù)發(fā)熱1月于2011年10月8日就診。自訴2011年9月6日受涼后高熱住騰沖縣醫(yī)院，經(jīng)抗菌、抗病毒、解熱治療5天，體溫38.9℃ ～40.3℃，診斷為發(fā)熱原因待查。醫(yī)院要求轉(zhuǎn)上級(jí)醫(yī)院。9月11日轉(zhuǎn)到省級(jí)醫(yī)院，診斷為發(fā)熱原因待查，沙門氏菌屬感染的可能性大，傷寒、副傷寒不能確診。體溫39.6℃ ～39.8℃之間，住院第5天降至37℃，當(dāng)天夜間體溫正常，第6天出院。9月17日到我院住院，第1天36℃，第2天正常，第3天38℃，第4天開(kāi)始正常，住院10天于9月27日出院。曾多方尋醫(yī)問(wèn)藥。就診昨日 (10月7號(hào))晚上無(wú)明顯誘因復(fù)又發(fā)熱 (37.3℃)，漸升至38℃，半夜升至39.6℃，自服退熱片，體溫下降，現(xiàn)體溫38.2℃，之前曾用過(guò)銀翹散、銀翹白虎湯、達(dá)原飲、小柴胡湯、清瘟敗毒飲，青蒿鱉甲湯，皆罔效。

審察病機(jī)，患者素體陽(yáng)虛，手足不溫，頭昏腰痠，夜尿清長(zhǎng)，加之18歲就已結(jié)婚，破陽(yáng)較早，愈發(fā)陽(yáng)虛?？滔率扰P但欲寐，氣少懶言、聲低息短、發(fā)熱卻口潤(rùn)不渴，口氣不蒸手，四末逆冷，秋天厚衣重裹尚不能御寒，此乃典型少陰虛寒的癥見(jiàn)。同時(shí)，患者發(fā)熱，午后尤甚，微微汗出，熱不隨汗解，體痛，發(fā)熱反惡寒，熱甚卻不思飲，為太陽(yáng)傷寒表虛癥。正如傷寒54條:“病人臟無(wú)他病，時(shí)發(fā)熱自汗出而不愈者，此衛(wèi)氣不和也，先其時(shí)發(fā)汗則愈，宜桂枝湯?！痹僬撸颊呖诳嘌矢?，心中時(shí)煩，嘿嘿不欲飲食，此為少陽(yáng)癥的表現(xiàn) (但見(jiàn)一證便是，不必悉具)，正如傷寒99條:“正邪分爭(zhēng)，往來(lái)寒熱，休作有時(shí)，嘿嘿不欲飲食，小柴胡湯主之”，151條:“傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外癥未去者，柴胡桂枝湯主之?！?/p>

概而觀之，此癥之發(fā)熱，始于太陽(yáng)傷寒，未能及時(shí)解散，太陽(yáng)氣機(jī)被寒邪郁閉，太陽(yáng)之里為少陰(足太陽(yáng)膀胱與足少陰腎相表里)，病程日久，寒邪入里，真中少陰，邪正交爭(zhēng)而發(fā)熱，真陽(yáng)失運(yùn)反惡寒，厚衣重裹不足以御寒;素體陽(yáng)虛，須待蓄積一定力量才能抗邪，而見(jiàn)發(fā)熱休作有時(shí)，日晡發(fā)熱;終因邪氣偏勝，陽(yáng)虛不能一舉驅(qū)邪外出，形成邪正交織對(duì)恃狀態(tài)，然正虛日漸不敵眾邪，且成太陽(yáng)、少陽(yáng)、少陰三經(jīng)邪戀之態(tài)。

由此思之，此時(shí)解表，則少陽(yáng)證難愈;和解少陽(yáng)，則太陽(yáng)表虛癥不解;太陽(yáng)少陽(yáng)兩解，則少陰寒邪出路無(wú)門?！秲?nèi)經(jīng)》曰:“必伏其所主，而先其所因”，寒者熱之，甚者從之，客者除之，留者攻之，適事為故。由此，三經(jīng)并治，太少兩解，樞轉(zhuǎn)少陰:內(nèi)溫少陰陽(yáng)虛而散寒，外調(diào)營(yíng)衛(wèi)而解太陽(yáng)表虛，中和解少陽(yáng)而解半表半里，投桂枝湯合麻黃附子細(xì)辛湯加小柴胡湯。

處方:桂枝20g、白芍20g、生甘草15g、生姜20g、大棗15g、柴胡15g、京半夏15g、西洋參15g、炒黃芩10g、麻絨7g、細(xì)辛5g、制附子顆粒10克×1袋 (每次兌入滾燙中藥湯中1袋)，日溫?zé)岱?次，服藥前后忌酸冷入口，藥后加衣被取微汗。

1劑熱退，2劑肢暖而去厚衣重裹，精神飽滿而收功，發(fā)熱未再?gòu)?fù)作。2012年10月3日隨訪未再發(fā)。

自按:其人素體陽(yáng)虛，復(fù)感外寒，失治，形成太 (陽(yáng))少 (陽(yáng))兩感證，病程日久，邪陷少陰，從而形成太陽(yáng)、少陽(yáng)、少陰并病的復(fù)雜局面。治療外解太陽(yáng)，內(nèi)溫少陰，半表半里和解少陽(yáng)，投桂枝湯合麻黃附子細(xì)辛湯加小柴胡湯，2劑而收功，1月之發(fā)熱得以平息。

案3:陰莖冰冷案

李某某，男，24歲，騰沖人。2012年2月25日夫妻同來(lái)就診。妻子訴結(jié)婚1年來(lái)陰莖冰冷，勃起安靜時(shí)皆冷，陰囊周圍也冷。陰莖舉而不堅(jiān)，有時(shí)不能插入，有時(shí)入戶即泄，有時(shí)不會(huì)射精?；颊咦杂X(jué)精液不是射出來(lái)而是流淌出來(lái)，伴四肢厥冷，腰部隱痛不休，晝夜小便次數(shù)都多，蓄不住尿，需反復(fù)入廁?；颊咦杂X(jué)同媳婦交合則緊張，焦慮不會(huì)射精，不焦慮陽(yáng)痿早泄。觀其妻和達(dá)端莊，不似乖戾之婦。妻子補(bǔ)訴，婚前無(wú)陽(yáng)痿，陰莖力度可，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)?；楹蠡颊咄涓冈诩抑薪?jīng)常吵架，父母不在家時(shí)，交合可以，但每次都是妻子主動(dòng)，患者從不主動(dòng)，也不愿擁抱接吻，毫無(wú)性欲。昨晚夫妻由鄉(xiāng)下來(lái)縣城開(kāi)房，能正常交合，但不會(huì)射精。并且患者“經(jīng)常用手趕精”，結(jié)婚以來(lái)妻子就發(fā)現(xiàn)患者有手淫史 (此時(shí)患者低著頭，倦縮著，不敢說(shuō)話)。

望其形體中等偏瘦，雙目低垂不敢正視，面色蒼白不華，陰莖大小正常，形態(tài)略顯中粗根細(xì)，觸之涼手，兩側(cè)睪內(nèi)大小正常，手足不溫，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)弱無(wú)力 (以肝、腎脈為甚)。輔助檢查:頭部頸部CT、腰椎CT、B超泌尿系前列腺睪丸、血常規(guī)尿常規(guī)、空腹血糖肝功腎功、胸片心電圖均正常。精液常規(guī)示:灰白色，粘稠，量約2.5mL，液化時(shí)間58min，活動(dòng)率65%，活動(dòng)力a級(jí)10%，b級(jí)30%，c級(jí)70%，精子總數(shù)25×109/L，異形精子10%.

病為莖冷早泄，證屬陰勝陽(yáng)虛，肝經(jīng)郁熱。治宜溫陽(yáng)通陽(yáng)，清肝木之熱，方擬桂枝湯加龍骨牡蠣、四逆湯、當(dāng)歸四逆湯加味。處方:桂枝15g，白芍45g，生甘草30g，生姜20g，大棗25g，龍骨30g，牡蠣30g，當(dāng)歸20g，細(xì)辛5g，川木通10g，附子 (開(kāi)水先煨)30g，生黃芪60g，川牛膝30g，黃精20g，熟地20g，兔絲子20g，柴胡10g，竹茹10g，炒黃連5g，取3劑。方中桂枝湯桂枝、芍藥的用量比改為1比3，秘陰和陽(yáng);黃芪四逆溫陽(yáng)補(bǔ)氣;當(dāng)歸四逆溫經(jīng)通脈;龍牡潛鎮(zhèn)安神不思手淫妄想;柴胡清肝解郁，方含逍遙散之意，調(diào)肝氣、伸郁陽(yáng);竹茹并少許苦寒之黃連以清浮越之相火;川牛膝強(qiáng)筋補(bǔ)腎活血并引藥下行;考慮到陽(yáng)根于陰，善補(bǔ)陽(yáng)者必于陰中求陽(yáng)，則陽(yáng)得助而生化無(wú)窮，故加滋陰填精之黃精、熟地。并囑患者心不妄動(dòng)，樹(shù)立健康生活方式，培養(yǎng)陽(yáng)光心態(tài)，正如張景岳所說(shuō):“精之藏制雖在腎，而精之主宰則在心。”

二診，2012年5月25日，上方服16劑后。陰莖四肢全身發(fā)熱溫暖，舒服且不煩躁，夜間已不再起夜小便，腰痛消失。陰莖暖和舒坦，已部份找回勃起時(shí)壯大碩熱的強(qiáng)壯自信感，在妻子的幫助下已基本戒除手淫惡習(xí)，每次交合均能入戶射精，但仍需妻子主動(dòng)挑逗示愛(ài)，偶爾還會(huì)出現(xiàn)四肢全身皆暖而陰莖獨(dú)涼的情況。偶爾有手淫妄想之欲念出現(xiàn)，但能克制。舌質(zhì)淡紅榮潤(rùn)，肝腎脈較前明顯好轉(zhuǎn)，已趨和緩有力。上方去木通、竹茹、黃連，加巴戟20g、蛇鞭2條以生精旺莖，加淫羊藿20g，增進(jìn)性欲而補(bǔ)腎，加蜈蚣2條，走竄臟腑經(jīng)絡(luò)氣血以挺陰莖助射精。

三診:2012年7月3日，上方服3劑后，陰莖未再冰冷，性欲增進(jìn)，能討好愛(ài)撫妻子，精氣神逐日飽滿，自信漸復(fù)，已完全戒除手淫，妻已滿意，復(fù)查精液常規(guī):乳白色，量約3mL，液化時(shí)間15min，精子總數(shù)165×109/L(已正常)，活動(dòng)率85%，活動(dòng)力a級(jí)30%，b級(jí)60%，畸形精子＜4%，病已治愈，囑上午服1丸魚螵補(bǔ)腎丸，中午服1丸十全大補(bǔ)丸，睡前服1丸五子衍宗丸，以善其后，等待種子。

自按:《素問(wèn)·至真要大論》:“必伏其所主，而先其所因。”此案病起于長(zhǎng)期壓抑，肝郁化火，擾及神明精室，致令手淫宣泄;長(zhǎng)久淫泄，精虧陰竭而腰痛不休，陰損及陽(yáng)而致陽(yáng)痿早泄，陽(yáng)虛寒生則四肢厥冷;陰莖乃腎之外候，精髓同源，腦為髓海為神明之府，長(zhǎng)期壓抑肝郁精閉，精關(guān)失靈而交合不射精。眾筋會(huì)于陰筋，足厥陰肝經(jīng)循陰器抵少腹，“足厥陰之別……，循脛上睪，結(jié)于莖?！?靈樞·經(jīng)脈)也就是說(shuō)，足厥陰絡(luò)脈沿本經(jīng)所循路徑，達(dá)于睪丸，聚于陰莖?，F(xiàn)厥陰陰寒太盛則陰莖冰冷;陽(yáng)虛不能溫煦溫通溫養(yǎng)眾筋則毫無(wú)性欲、小便頻繁不蓄。諸寒收引皆屬于腎，病位在肝腎腦和精室?！督饏T·血痹虛勞病》“夫失精家，少腹弦急，陰頭寒、目眩、發(fā)落……，男子失精，女子夢(mèng)交，桂枝加龍骨牡蠣湯主之。”治療當(dāng)執(zhí)其樞機(jī)，溫陽(yáng)通陽(yáng)、陰中求陽(yáng)，謹(jǐn)調(diào)陰陽(yáng)以平為期;寓補(bǔ)于通，通補(bǔ)結(jié)合，陰平陽(yáng)秘，精神乃治。

桂枝湯為《傷寒論》第一方，其遣藥貼切，配伍精妙，愖為后世之準(zhǔn)繩，被后世醫(yī)家譽(yù)為群方之祖。正如張?zhí)摴人f(shuō):“此方立法，從脾胃以達(dá)營(yíng)衛(wèi)，周行1周，融表里，調(diào)陰陽(yáng)，通經(jīng)脈……而能使寒者通，逆者順，偏者平，格者和，是故無(wú)論內(nèi)傷外感，皆可取法而治之?！彼裕徽撏飧袃?nèi)傷，不拘何科何病，凡符合桂枝湯營(yíng)衛(wèi)不和之病機(jī)者，皆可用之［1］。筆者臨床運(yùn)用桂枝湯，其要義為把握舌淡苔白，脈弱自汗，發(fā)熱輕淺的臨床辨證要點(diǎn)，以及營(yíng)衛(wèi)不和、或陰陽(yáng)氣血失調(diào)、或血脈不暢不通的病機(jī)特點(diǎn)。

［1］李培生，成肇仁.傷寒論［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2011:37.