湯紅志， 周永安

(云南省陸良縣中醫(yī)醫(yī)院糖尿病老年病科， 云南 陸良 655600)

慢性肺心病患者急性加重期由于肺通氣功能障礙和通氣/血液比例失調(diào)導(dǎo)致嚴(yán)重缺氧和二氧化碳潴留，血液黏滯度增高，肺部微血栓形成，使肺血管壓力升高，加重肺動(dòng)脈高壓[1]。為了有效地改善肺通氣，降低肺動(dòng)脈壓力和疏通肺的微循環(huán)，近6年來筆者應(yīng)用酚妥拉明與血栓通、低分子肝素鈣治療肺心病急性加重期患者36例，取得了良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 所有病例均為本院住院患者，入院時(shí)均有咳嗽、咳痰、喘促、紫紺和下肢水腫等表現(xiàn)，符合1980年第三次肺心病專業(yè)會(huì)議修訂的診斷標(biāo)準(zhǔn)，并排除合并以下情況(不宜使用低分子肝素鈣)：①出血或出血傾向；②嚴(yán)重肝、腎功能不全；③活動(dòng)性消化性潰瘍；④血壓超過24/14.7kPa；⑤新近手術(shù)而創(chuàng)口未愈。入選者共76例，隨機(jī)分為治療組與對(duì)照組。治療組36例，男24例，女12例；年齡52～75歲；病程5～14 a；心功能Ⅲ級(jí)21例，Ⅳ級(jí)15例。對(duì)照組40例，男29例，女11例；年齡50～79歲；病程4～16 a；心功能Ⅲ級(jí)24例，Ⅳ級(jí)16例。2組在性別、年齡、病因、心功能等方面均無顯著性差異(P>0.05)，具有可比性。

1.2 治療方法 2組均采用氧療、改善通氣、強(qiáng)心、利尿及抗感染等基礎(chǔ)治療。治療組予酚妥拉明20 mg加入5%葡萄糖液250 mL靜脈滴注，6～15滴 min，根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)，1次/d，注射用血栓通300～400 mg加入5%葡萄糖液250 mL靜脈滴注，1次/d，低分子肝素鈣(速避凝)0.4～0.6 mL，1次/d，腹壁皮下注射。療程7～8 d。對(duì)照組采用硝酸甘油10 mg加入5%葡萄糖液250 mL靜脈滴注，6～12滴/min，根據(jù)血壓調(diào)整滴數(shù)，1次/d，療程7～8 d。2組用藥前后查血常規(guī)、血生化、血?dú)夥治觯^察紫紺、咳嗽、痰量、心率、肺部啰音、肝臟大小、腹水、尿量等變化。治療組加查出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間。并注意穿刺部位、皮膚黏膜、吐瀉物及尿有無出血現(xiàn)象。

2 療效標(biāo)準(zhǔn)與治療結(jié)果

2.1 療效標(biāo)準(zhǔn) 根據(jù)癥狀體征，心功能恢復(fù)情況判定：顯效：心悸氣促、呼吸困難、紫紺水腫基本消失，肝臟回縮超過2 cm，頸靜脈怒張基本消失，心功能提高Ⅱ級(jí)，紅細(xì)胞、血紅蛋白、紅細(xì)胞壓積降至正常范圍；有效：上述癥狀和體征均有不同程度改善，但未達(dá)顯效標(biāo)準(zhǔn)，心功能提高Ⅰ級(jí)；無效：與治療前比較無變化。

2.2 治療結(jié)果

2.2.1 2組臨床療效比較 治療組顯效21例，有效12例，無效1例，顯效率為59%，總有效33例，總有效率為92%；對(duì)照組顯效15例，有效15例，無效10例，顯效率37.5%，總有效30例，總有效率為75%，2組療效比較有顯著性差異(P<0.05)。

2.2.2 2組用藥前后出血時(shí)間、凝血時(shí)間、凝血酶原時(shí)間結(jié)果比較 2組上述3項(xiàng)指標(biāo)治療前后比較，均無顯著性差異(P>0.05)

3 討論

慢性肺原性心臟病(簡稱肺心病)，在我國較為常見和多發(fā)。肺心病急性加重期由于感染導(dǎo)致缺氧和二氧化碳潴留，紅細(xì)胞繼發(fā)性增多和體內(nèi)免疫球蛋白含量增加，血液處于高凝狀態(tài)，易發(fā)生微循環(huán)障礙，更加重組織缺氧，進(jìn)一步誘發(fā)或加重肺動(dòng)脈高壓[2]，使右側(cè)心衰難以控制。另一方面，肺心病急性發(fā)作反復(fù)出現(xiàn)，細(xì)菌內(nèi)毒素、缺氧、反應(yīng)性血中兒茶酚胺過高、心肌微循環(huán)障礙等導(dǎo)致心肌收縮及舒張功能均下降，更加重心力衰竭[3]；且對(duì)洋地黃、利尿劑及硝酸甘油等治療多有耐受。

低分子肝素鈣是以普通肝素通過降解和純化而得到的一種新型抗血小板藥，其抗凝血因子Xa體內(nèi)活性t1/2約為普通肝素的8倍，其抗凝血因子Xa活性的生物利用度是普通肝素的3倍。皮下給藥的生物利用度幾乎達(dá)100%。目前廣泛應(yīng)用于臨床，具有明顯的抗凝血因子Xa活性和輕微的抗凝血酶活性，明顯降低血栓素誘導(dǎo)的血小板聚集和纖維蛋白原的水平[4]，減輕高凝狀態(tài)，防治肺動(dòng)脈血栓形成，改善微循環(huán)，并減少紅細(xì)胞黏附，降低血黏稠度，解除支氣管痙攣，緩解氣道阻力，從而改善通氣及低氧血癥，減輕或防止肺動(dòng)脈高壓，改善心、肺功能。

酚妥拉明為α-腎上腺素能受體阻滯劑，擴(kuò)張肺小動(dòng)脈，降低肺楔嵌壓和右室舒張末壓，使肺血流阻力降低，心輸出量增加[5]，同時(shí)還可以緩解支氣管平滑肌痙攣，降低氣道阻力，從而改善通氣功能。另外，尚有微弱的擴(kuò)張周圍靜脈血管作用，減輕心臟前負(fù)荷，降低心肌耗氧量，故特別適用于肺心病心功能不全的治療。

注射用血栓通是以三七主根為原料提取，有抗血小板聚集，改善微循環(huán)，提高機(jī)體纖維活性，保護(hù)血管內(nèi)皮細(xì)胞；抗神經(jīng)細(xì)胞凋亡，抗氧化，抗自由基，對(duì)組織缺氧性損傷有保護(hù)作用，給肺心病心衰患者的治療和二級(jí)預(yù)防提供了新的選擇。

綜上所述，酚妥拉明聯(lián)合血栓通、低分子肝素鈣治療肺心病心力衰竭，配合基礎(chǔ)治療，能明顯改善肺心病的血液微循環(huán)障礙，降低肺動(dòng)脈高壓，改善心肺功能。

[1]陳國偉，鄭宋鍔.現(xiàn)代心臟內(nèi)科學(xué)[M].長沙：湖南科技出版社，1994：1004～1018.

[2]許少軍，盧連根，王建國，等.慢性肺源性心臟病急性加重期血液高凝狀態(tài)的研究治療[J].白求恩醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，1998，24(1)：55～56.

[3]石玉珍，李艷華，張聰敏，等.肺心病患者紅細(xì)胞免疫功能與活性氧關(guān)系的研究[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，1998，18：601.

[4]李春英，扎擁，張玉順，等.低分子肝素在心血管疾病臨床治療中的潛力[J].醫(yī)師進(jìn)修雜志，1998，21(8)：435～436.

[5]高和友.多巴胺、酚妥拉明治療頑固性肺心病心力衰竭36例[J].新醫(yī)學(xué)，1999，30(8)：471.