沈建中 江蘇省鹽城市鹽都區(qū)龍岡鎮(zhèn)鞍湖衛(wèi)生院 224012

隨著生活水平的提高，糖尿病發(fā)病率也逐年增高。糖尿病在治療過(guò)程中，因用藥不當(dāng)或飲食不當(dāng)常導(dǎo)致低血糖的發(fā)生，其臨床表現(xiàn)多樣化，診斷和處理不當(dāng)會(huì)致病情加重甚至死亡。為有效預(yù)防糖尿病患者低血糖的發(fā)生，現(xiàn)將我院2003年1月－2011年12月收治的36例糖尿病合并低血糖反應(yīng)病例進(jìn)行總結(jié)分析。

1 臨床資料

1.1 一般資料 本組36例患者均為2型糖尿病，符合1999年WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)，其中男22例，女14例，年齡24～78歲，平均年齡55.8歲；病程3～15年。

1.2 發(fā)病誘因 36例低血糖患者中，因進(jìn)食過(guò)少發(fā)病6例，未及時(shí)進(jìn)餐發(fā)病5例，飲酒后發(fā)病2例，靜脈點(diǎn)滴胰島素時(shí)發(fā)病7例，口服磺脲類降糖藥16例。在口服磺脲類降糖藥物引發(fā)低血糖16例患者中，單服格列本脲6例（包括消渴丸3例），格列吡嗪2例，格列齊特2例，格列本脲＋消渴丸1例；單服二甲雙胍1例；應(yīng)用胰島素＋格列本脲4例。

1.3 臨床表現(xiàn) 饑餓感12例，心慌、冷汗、頭暈、乏力17例，嗜睡2例，意識(shí)恍惚、定向力障礙4例，昏迷、抽搐（＋）1例。

1.4 實(shí)驗(yàn)室檢查 急查血糖范圍在1.0～2.8mmol／L，血肌酐、尿素氮明顯升高者8例。

1.5 治療及轉(zhuǎn)歸 10例經(jīng)進(jìn)食后自然緩解；21例經(jīng)靜脈注射50%葡萄糖40～60ml后10～30min緩解；5例患者因出現(xiàn)意識(shí)恍惚、定向力障礙、意識(shí)模糊、昏迷、抽搐，予5%葡萄糖150～200 ml／h速度靜滴維持，6h后意識(shí)轉(zhuǎn)清。

2 討論

低血糖的臨床表現(xiàn)多樣化，初期為交感神經(jīng)系統(tǒng)反應(yīng)，可出現(xiàn)心悸、出汗、煩躁癥狀，隨后，逐漸累及到中樞及延腦，出現(xiàn)嗜睡、昏迷、血壓下降，如歷時(shí)較久，不易逆轉(zhuǎn)。臨床醫(yī)生對(duì)交感神經(jīng)興奮所引起有癥狀較易識(shí)別，但對(duì)精神意識(shí)障礙等中樞神經(jīng)功能障礙容易誤診為腦血管意外、精神分裂癥、腦炎、老年性癡呆等。反復(fù)發(fā)生的低血糖可引起惡性循環(huán)，嚴(yán)重者危及生命。臨床醫(yī)生必須加強(qiáng)對(duì)糖尿病患者發(fā)生低血糖的認(rèn)識(shí)，提高診斷率并預(yù)防其發(fā)生。低血糖反應(yīng)的原因，主要有以下幾方面。

2.1 藥物選擇不當(dāng) 糖尿病患者藥物性低血糖中以胰島素和口服磺脲類藥物最常見(jiàn)。孫黎明［1］報(bào)道，應(yīng)用磺脲類藥物治療的患者中，約有21%發(fā)生低血糖。此類藥物半衰期較長(zhǎng)，且發(fā)生低血糖后葡萄糖治療常需維持?jǐn)?shù)小時(shí)甚至數(shù)天后癥狀才能緩解。本組病例中有16例單用或聯(lián)用磺脲類降糖藥，占44.44%，提示磺脲類藥物為低血糖的主要原因。消渴丸的主要成分為格列本脲，由于基層少數(shù)醫(yī)務(wù)人員對(duì)藥物的有效成分不熟悉，誤以為消渴丸是純中藥制劑而與格列本脲聯(lián)用，極易發(fā)生低血糖反應(yīng)。格列本脲與胰島素聯(lián)合使用時(shí)，機(jī)體殘存的胰島素與外源性胰島素作用相加，降糖效應(yīng)明顯增強(qiáng)。

2.2 飲食因素 糖尿病患者服藥時(shí)由于飲食不當(dāng)可促使低血糖癥的發(fā)生。因此，在患者由于某些原因飲食過(guò)少時(shí)，應(yīng)該及時(shí)調(diào)整胰島素和口服降糖藥劑量，防止出現(xiàn)藥物性低血糖?？崭够蝻嬀七^(guò)多、過(guò)快時(shí)，可誘發(fā)低血糖，因?yàn)榫凭赏ㄟ^(guò)抑制糖原異生造成低血糖，而飲酒后往往不吃食物或進(jìn)食少，使儲(chǔ)備的肝糖原更易耗盡而導(dǎo)致低血糖癥［2］。因此，處于酒醉狀態(tài)的糖尿病患者應(yīng)監(jiān)測(cè)血糖，及時(shí)診治處理，臨床醫(yī)生應(yīng)向糖尿病患者宣傳教育盡量忌酒。

2.3 腎功能不全因素 老年糖尿病患者低血糖發(fā)生率較其他年齡段高。隨著年齡增長(zhǎng)，肝腎功能減退，易導(dǎo)致藥物的蓄積和過(guò)量，內(nèi)分泌調(diào)糖激素如胰高血糖素、腎上腺素及皮質(zhì)醇不能及時(shí)分泌，導(dǎo)致低血糖［3］。對(duì)這類患者應(yīng)特別小心，盡量避免使用磺脲類藥物，以防低血糖的發(fā)生，對(duì)患有糖尿病腎病的老年患者，最好使用短效胰島素治療，并及時(shí)監(jiān)測(cè)血糖。

糖尿病低血糖反應(yīng)的預(yù)防要重視以下幾個(gè)方面：（1）老年患者尤其合并腎功能不全者，盡量選用半衰期短、不主要從腎臟排泄、蓄積作用小，且作用強(qiáng)度弱的降糖藥，如格列喹酮、阿卡波紋糖、短效胰島素等，并注意從小劑量開(kāi)始使用。（2）格列本脲降糖作用較長(zhǎng)，半衰期10～16h，維持時(shí)間達(dá)24 h，老年患者作用時(shí)間會(huì)更長(zhǎng)，故老年患者應(yīng)謹(jǐn)慎使用格列本脲。（3）糖尿病聯(lián)合用藥要慎重。使用中成藥降糖藥，一定要仔細(xì)閱讀藥物說(shuō)明書(shū)，了解藥物成分，避免聯(lián)用作用機(jī)制相同降糖藥。（4）合理控制飲食。若進(jìn)食減少或不能進(jìn)食時(shí)，應(yīng)減少或暫時(shí)停用降糖藥物，控制飲食切勿矯枉過(guò)正。（5）要掌握好用藥與進(jìn)食的間隔時(shí)間，不要隨意延長(zhǎng)進(jìn)食時(shí)間，胰島素皮下注射10min可發(fā)生作用，故注射后要及時(shí)進(jìn)食。（6）加強(qiáng)糖尿病知識(shí)的宣教和培訓(xùn)，患者和家屬要認(rèn)識(shí)到血糖監(jiān)測(cè)的重要性，根據(jù)血糖結(jié)果調(diào)整用藥及評(píng)價(jià)治療效果。一旦出現(xiàn)心慌、乏力、出冷汗、手抖時(shí)，要學(xué)會(huì)自救，立即進(jìn)食含糖食物。

［1］ 孫黎明.Ocereoclide糾正高胰島素血癥并防止磺脲類藥物過(guò)量導(dǎo)致低血糖〔J〕.國(guó)外醫(yī)學(xué)·內(nèi)分泌分冊(cè)，1997，14（1）：49.

［2］ 黃海晏.糖尿病低血糖28例臨床分析〔J〕.現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2008，24（3）：380.

［3］ 徐延平，劉偉.低血糖40例臨床分析〔J〕.中國(guó)全科醫(yī)學(xué)，2004，7：1350.