魏玉華

（廣西北海市中醫(yī)醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，廣西 北海536000）

特發(fā)性震顫（Essentialtremor，ET）又稱原發(fā)性震顫，是一組常見的運(yùn)動(dòng)障礙性疾病，呈常染色遺傳，以姿勢性和／或動(dòng)作性震顫為主要特征，一般雙上肢受累但一側(cè)為重。病情多緩慢進(jìn)展或不進(jìn)展，呈良性過程，故又稱良性震顫。特發(fā)性震顫在人群的患病率和發(fā)病率報(bào)道差別很大，各年齡組均可發(fā)病，但發(fā)病率隨年齡增長顯著增加，發(fā)病無性別差異，近半數(shù)患病有陽性家族史［1］。隨著病情的進(jìn)展，ET會(huì)影響患者的日常生活能力和工作能力。ET的研究日益受到醫(yī)學(xué)界的重視，對(duì)其流行病學(xué)、病因發(fā)病機(jī)理、診斷和治療等方面進(jìn)入了深入的研究。現(xiàn)就近幾年來國內(nèi)外研究作一綜述。

1 ET的病因和發(fā)病機(jī)理

對(duì)ET的病理生理過程，目前認(rèn)識(shí)尚不全面，主要來源于動(dòng)物模型，而環(huán)境因素、功能影像學(xué)和遺傳基因分析等研究也為ET病因提供了一些線索。目前關(guān)于ET的病因和發(fā)病機(jī)制尚未不明確，傾向于小腦—丘腦—皮層路徑的損壞［2］。ET的病因主要有：① 環(huán)境因素B—咔啉堿有哈爾堿和駱駝蓬堿2種，前者通過破壞橄欖小腦傳導(dǎo)束，產(chǎn)生小腦上升性傳導(dǎo)纖維和浦肯野細(xì)胞嚴(yán)重破壞引起震顫；后者是通過緊張性耦聯(lián)誘導(dǎo)下橄欖核神經(jīng)元同步化有節(jié)率性活動(dòng)震顫［3］。最近的研究認(rèn)為N—甲基—D—天冬氨酸（NMDA）受體的調(diào)節(jié)異常也是可能引起ET的原因［4］，ET的發(fā)生和血清鉛濃度增高也有關(guān)，長期暴露于鉛環(huán)境中可引起小腦的破壞［5］。② 遺傳因素50%～70%的ET患者有家族史，提示遺傳因素參與了ET的發(fā)病。研究顯示家族性ET是一類常染色體顯性遺傳，具有表型變異性和遺傳質(zhì)性的遺傳性運(yùn)動(dòng)障礙。至今為止已經(jīng)發(fā)現(xiàn)了至少3個(gè)家族性的ET遺傳位點(diǎn)，EMT1、EMT2、EMT3及一個(gè)多巴胺D3受體基因（Dopamine receptor D3，DRD3）基因，目前還發(fā)現(xiàn)一些可能的候選基因，如腓骨肌蔞縮癥基因連接蛋白—32基因（connexin—32）、外周髓鞘蛋白22基因、氨基丁酸A受體 基因也都是候選基因，人類GAT1基因也可能為ET的一個(gè)候選基因［3，6，7］。另外有報(bào)道 LINGOL基因、擴(kuò)展CAG擴(kuò)展序列和ET有關(guān)；LRRK2基因與PD有關(guān)，與ET相關(guān)性仍待進(jìn)一步確定，CYP2D6基因與ET相關(guān)性也待進(jìn)一步確定［6～8］。

2 ET的臨床癥狀

ET是一種典型的姿勢性和運(yùn)動(dòng)性混合的震顫，表現(xiàn)為以上肢的位置性震顫為主，偶爾伴頭部震顫，下肢十分罕見，不伴有靜止性震顫。研究顯示，發(fā)生于上肢的震顫占95%，頭部占34%，面部占5%，軀干占5%，下肢占20%［8～9］。另有研究表示：發(fā)生于上肢的震顫占96.7%，頭部占17%，發(fā)音占5%，下肢占20.6%［9］。ET患者有家族史約占50%，任何年齡均可發(fā)生ET，一般見于30歲以后，30歲以前發(fā)病僅占14%，40歲以后發(fā)病尤為多見，70歲以上發(fā)病率更高，男女均可發(fā)病。震顫頻率多為低頻震顫者，其震顫粗大有規(guī)律，高頻震顫者似甲狀腺功能抗進(jìn)震顫。精神緊張，情緒激動(dòng)，饑餓，疲勞或接受檢查時(shí)加重；ET患者難完成精細(xì)工作，如書寫，用匙筷進(jìn)食等。

3 ET和PT的關(guān)系

ET和PT均存在姿勢性震顫，臨床及易混淆。關(guān)于兩者的關(guān)系存在3種觀點(diǎn)：①ET是PD早期癥狀，②ET是PD的頓挫型，③ET和PD是兩種不同性質(zhì)的疾病，這3種觀點(diǎn)目前仍存在爭議［9］。

4 ET的診斷

患者具有上述的臨床表現(xiàn)，并符合以下特點(diǎn)即可作出診斷。核心標(biāo)準(zhǔn)：①雙側(cè)手和前臂都非靜止性震顫；②沒有其他神經(jīng)系統(tǒng)癥狀體征；③出現(xiàn)單獨(dú)頭部震顫但沒有肌張力障礙。非核心標(biāo)準(zhǔn)：①病程＞3年；②有家族史；③酒精可能緩解癥狀。符合3項(xiàng)核心標(biāo)準(zhǔn)可確診為ET，符合非核心標(biāo)準(zhǔn)具有輔助診斷意義［8，10］。特發(fā)性震顫ET合并帕金森病PD（ETPD）診斷標(biāo)準(zhǔn)：①即在PD癥狀出現(xiàn)前，已有5年或5年以上典型的姿勢性震顫或頭部震顫，②飲酒和普奈洛爾治療均可改善癥狀，③ET家族史可能陽性［9］。老年患者ET和早期PD在臨床上易混淆，PD多在老年發(fā)病，此時(shí)期也是ET的多發(fā)年齡，許多ET被誤診為PD。湯永新等［11］研究認(rèn)為注意以下幾點(diǎn)不難鑒別：① 家族史：ET可有陽性家族史，因此有無家族史有助于ET和PD的鑒別。② 震顫特點(diǎn)：單癥狀姿勢性震顫是ET的特點(diǎn)，ET肢體震顫以雙上肢對(duì)稱性起病多見，震顫持續(xù)而無明顯發(fā)展，而靜止性震顫是PD主要癥狀。③ 伴隨癥狀：震顫是ET唯一表現(xiàn)，PD伴有齒輪樣或鉛管樣強(qiáng)直，運(yùn)動(dòng)遲緩或減少，姿勢性反射障礙。④ 乙醇性反應(yīng)是ET的另一特點(diǎn)。⑤ 治療反應(yīng)：ET對(duì)普奈洛爾，撲癇酮治療有效，對(duì)安坦、苯海索美多巴治療無效，PD剛剛好相反。艾玲梅等研究提示以經(jīng)驗(yàn)?zāi)Ｊ椒纸馓崛】僧愔禐樘卣鲄?shù)的支持向量機(jī)次識(shí)別療法，較好識(shí)別ET、PD和生理性震顫PT 3種不同震顫，為臨床診斷震顫類型提供了一種新方法。長程肌電圖對(duì)于鑒別震顫和ET有95%的準(zhǔn)確率，該項(xiàng)技術(shù)還可以用于早期震顫的診斷，其診斷率為100%［3］。李偉等［12］研究發(fā)現(xiàn)，特發(fā)性震顫以姿勢的同步震顫節(jié)律為主，在靜止時(shí)發(fā)現(xiàn)帕金森綜合征患者震顫以交替性震顫節(jié)律為主，是鑒別帕金森綜合征和特發(fā)性震顫的敏感點(diǎn)。

5 ET治療

藥物治療根據(jù)美國神經(jīng)病學(xué)會(huì)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)委員會(huì)在2005年的報(bào)告，治療ET一線藥物：普奈洛爾、撲癇酮、加已噴丁、托吡醇。二線用藥（即大多數(shù)有效的藥物）：阿普唑侖、阿替洛爾、氯硝西泮、索他洛爾。三線用藥（即可能用效的藥物）：氯痰平、納多洛爾、尼莫地平，手、頭和聲音震顫可注射肉素 A［3］。

研究表明［7，14］β－腎上腺素能受體阻滯劑，都可緩解ET的手部震顫，具有降低震顫幅度的作用，對(duì)ET患者的聲音震顫和頭部震顫無明顯療效。普奈洛爾是應(yīng)用最廣的β－腎上腺素能受體阻滯劑，常用最佳劑量為300 mg～60 mg／d，其副作用是減慢心率，降低血壓，其他包括疲勞、惡心、腹瀉、皮疹、抑郁等。當(dāng)普奈洛爾出現(xiàn)副作用時(shí)可更換其他同類藥物。撲癇酮治療ET有效率為40%～50%，尤其是手部的震顫，有效劑量為50 mg～350 mg，最大有效劑量250 mg／d，為了減少副作用，多主張少量多次給藥，首次劑量不超過25 mg。其副作用主要包括眩暈、惡心、不穩(wěn)定感，主要與初始劑量反應(yīng)有關(guān)，均有暫時(shí)性，無須停藥，僅少數(shù)用藥后出現(xiàn)進(jìn)行性抑郁加重。有報(bào)道ET患者飲用少量含酒精飲料后震顫可短暫緩解，有效率為50%，酒精減輕震顫機(jī)制不明。肉毒桿菌素對(duì)ET尤其是口腔、聲帶、硬腭等部位療效顯著，通常用100 U局部注射治療四肢病變，或經(jīng)環(huán)甲膜穿刺注射治療聲帶病變。其他藥物苯二氮 類抗癲癇類鈣通道拮抗劑均有一定效果。李忠［15］使用普奈洛爾治療ET患者31例，30 mg／d，無效8例，患者總有效率為74.2%，無效8例，用阿羅洛爾10 mg口服，每日一次，6例部分或完全緩解，無效2例用撲癇酮治療，50～100 mg口服，每日3次，2例完全緩解。何迎曄等［16］臨床治療ET患者，普奈洛爾治療14例；阿爾馬爾治療26例；撲癇酮治療1例；妥泰治療1例；阿爾馬爾治療合并氯硝安定治療2例；阿爾馬爾治療合并妥泰治療1例；震顫癥狀16例完全消失，28例有不同程度改善，1例無效。

6 外科治療

在藥物不能緩解患者震顫，致使患者生活受到影響的情況下，可以考慮手術(shù)治療，大約50%的ET患者服藥無效需手術(shù)治療。手術(shù)治療包括［7］：①丘腦毀損術(shù)：通過立體定向神經(jīng)外科手術(shù)，在丘腦或丘腦下核制造損害灶以控制震顫，丘腦毀損術(shù)可以改善90%以上ET患者的震顫，且遠(yuǎn)期療效肯定，多用于單側(cè)手術(shù)治療。②腦深部刺激術(shù)：20世紀(jì)60年代發(fā)現(xiàn)在術(shù)中用大于100 Hz的頻率電刺激丘腦腹內(nèi)側(cè)核可以消除震顫，腦深部刺激術(shù)在20世紀(jì)80年代未用于治療ET，國內(nèi)1999年正式開展此術(shù)，其控制震顫的有效性及遠(yuǎn)期療效均報(bào)肯定，尤其適用于對(duì)雙側(cè)震顫或已經(jīng)接受過雙側(cè)丘腦毀損術(shù)患者。

7 ET的病因病機(jī)和辨證論治［17］

特發(fā)性震顫具有肢體顫抖或頭部搖動(dòng)等特定的臨床癥狀，屬中醫(yī)顫震的范疇，顫震又稱“顫振”或“振掉”?！端貑?.至真要大論》曰：“諸風(fēng)掉眩，皆屬于肝”，其中的“掉”為顫震，并且認(rèn)識(shí)到顫震的發(fā)生與骨髓相關(guān)。顫震為腦髓與肝、脾、腎等臟器受損而發(fā)生的病變，關(guān)鍵為髓海失充，筋脈失榮，肢體失控，并與氣血不足，肝陽、痰熱、瘀血等相關(guān)，單一或復(fù)合因素導(dǎo)致本病的發(fā)生。本病的治療，應(yīng)遵循急則治標(biāo)，緩則治本，和標(biāo)本兼治三大法則。若病人顫振明顯，其風(fēng)火、痰熱、瘀血癥狀明顯，先宜平熄風(fēng)火，清化痰熱，或活血化瘀；若標(biāo)證不明顯，表現(xiàn)為腎精虧虛或脾氣不足者，則重在填精補(bǔ)腦或健脾益氣，謂緩則治本；若本虛標(biāo)實(shí)者，又當(dāng)補(bǔ)虛瀉實(shí)，攻補(bǔ)兼施。具體分證論治：① 風(fēng)陽內(nèi)動(dòng) 主癥：頭搖肢顫，不能自主。兼次癥：頭暈頭脹，面紅，口干舌燥，急躁易怒，或項(xiàng)強(qiáng)。舌象：舌質(zhì)紅，舌苔黃。脈象：弦或弦數(shù)。治法：育陰潛陽。方藥：六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減。② 痰熱動(dòng)風(fēng) 主癥：肢體顫振，咯吐黃稠痰或形體肥胖，兼次癥：肢體麻木，頭暈?zāi)垦?，躁擾不寧，口干口苦，或胸悶泛惡，嘔吐痰涎，咳喘，痰涎如縷如絲，吹拂不斷。舌象：舌體胖大，有齒痕，舌質(zhì)紅，舌厚膩，或白，或黃。脈象：弦滑或弦滑數(shù)。治法：清熱化痰熄風(fēng)。方藥：導(dǎo)痰湯。③ 血瘀風(fēng)動(dòng) 主癥：手足震顫，肌肉強(qiáng)直。兼次癥：動(dòng)作減少，遲緩，肢體屈伸不利，時(shí)有頭部刺痛或頭部搖動(dòng)。舌象：舌質(zhì)暗紅，或有瘀點(diǎn)瘀斑，舌質(zhì)薄。脈象：澀，或細(xì)澀，或弦澀。治法：活血化瘀，熄風(fēng)定顫。方藥：通竅活血湯。④ 髓海不足 主癥：頭搖肢顫，善忘，甚或神呆。兼次癥：頭暈?zāi)垦?，耳鳴，記憶力差，或 便不利，寤寐顛倒，甚則啼笑反常，言語失序。舌象：舌質(zhì)淡紅，舌體胖大，舌苔薄白。脈象：多沉弱或弦細(xì)。治法：填精益髓。方藥：龜鹿二仙膏。⑤ 氣血虧虛 主癥：頭搖肢顫，乏力。兼次癥：頭暈眼花，心悸而煩，動(dòng)則短氣懶言，納呆管力，自汗出，甚則畏寒肢冷。便失常。舌象：舌體胖大，舌質(zhì)淡，舌苔薄。脈象：沉細(xì)無力。治法：補(bǔ)益氣血，熄風(fēng)定顫。方藥：八珍湯針灸治療 國內(nèi)用針灸治療ET取得了一定的療效，但其對(duì)ET患者的近期和遠(yuǎn)期效果有待循證醫(yī)學(xué)的進(jìn)一步研究。蔣寶龍等［18］用針刺加電針治療ET，取穴百會(huì)、神庭、風(fēng)池、震顫穴、三陰交、照海、太沖，伴頭顫者取完谷，手顫者取少海、池合谷；下肢顫者取下關(guān)、頰車，總有效率為87.0%。而單純口服普奈洛爾治療，總有效率為56.5%。2者比較差異有顯著性意義。劉曉霞等 選用針刺五心穴（勞宮、涌泉、水溝）配穴上星透百會(huì)、印堂、郄門、豐隆、患側(cè)取下極、復(fù)溜，起到清心開竅，通經(jīng)醒神的作用，治療特發(fā)性震顫，療效較明顯。宋智慧等［20］用埋線療法，主穴取 震顫控制區(qū)（頭針運(yùn)動(dòng)區(qū)向前移1.5 c m平衡線），次穴取陰陵泉、足三里、三陰交、太沖，經(jīng)治療總有效率為88.0%，對(duì)照組單純口服普奈洛爾治療，總有效率為72%，治療組臨床療效優(yōu)于對(duì)照組。秦麗娜［21］用電針治療ET，主穴為百會(huì)、雙側(cè)風(fēng)池、震顫控制區(qū)，若有上肢震顫則取患側(cè) 曲池、水溝、手三里、外關(guān)、中渚、合谷。經(jīng)治比單純口服普奈洛爾治療，總有效率和治療后癥狀評(píng)分，均有顯著性差異。

中西醫(yī)結(jié)合治療ET臨床上電針配合口服西藥治療ET，具有較明顯的有效性和安全性。隋康民等［22］用針刺百會(huì)、四神聰、太溪等穴位，同時(shí)口服普奈洛爾治療，較之單純口服普奈洛爾治療，治療組震顫評(píng)分有明顯差異，并且相對(duì)單純口服普奈洛爾，藥物不良反應(yīng)表現(xiàn)明顯減少。陳利華等［23］用針灸加口服普奈洛爾治療ET，體針，取穴風(fēng)池、曲池、外關(guān)、太沖、消顫穴（經(jīng)驗(yàn)穴少海穴下1.5寸），頭針取頂中線、頂顳前 線中2.5寸，與單純口服普奈洛爾比較，不僅加強(qiáng)了ET的臨床療效，更減少藥物帶來不良反應(yīng)。王順［24］用電針加口服普奈洛爾治療ET患者，較之單純口服普奈洛爾治療，采用電針結(jié)合西藥治療ET的總有效率為92.5%，優(yōu)于對(duì)照組67.5%。王非［25］等觀察電針配合口服心得安治療特發(fā)性震顫，較之單純口服心得安治療，治療組臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，針刺取穴（百會(huì)、四神聰、合谷、太沖、風(fēng)池、曲池、陽陵泉、足三里）。

8 問題和展望

隨著我國逐漸進(jìn)入老年化社會(huì)，ET的發(fā)病率逐年呈上升趨勢。ET雖然是一種相對(duì)良性疾病，但隨著病程進(jìn)展，震顫會(huì)越來越明顯，許多患者缺乏正規(guī)有效的治療，結(jié)果導(dǎo)致不同程度的軀體和心理的障礙，影響患者的日常生活和工作，甚至導(dǎo)致殘疾。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)ET的研究取得一定的進(jìn)展，但其發(fā)病機(jī)理目前尚未完全明確。近年來中醫(yī)藥對(duì)ET的研究工作也日益深入，而相關(guān)的研究方式尚存在許多不足之處。臨床上將中醫(yī)理論和西醫(yī)知識(shí)相互融合，對(duì)于深入探討ET的發(fā)病機(jī)制和治療方案，將是一個(gè)較好的選擇。

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