陳紅桔 謝美麗 李 達 解放軍第180醫(yī)院骨三科，福建省泉州市 362000

隨著交通運輸業(yè)和工業(yè)的快速發(fā)展，四肢創(chuàng)傷的發(fā)病率居高不下，開放性骨折合并軟組織缺損較常見，治療十分棘手?？刂苿?chuàng)面感染，促進創(chuàng)面愈合，減少并發(fā)癥的發(fā)生，促進功能恢復(fù)是骨外科的重要課題之一。2010年10月－2011年10月本科使用持續(xù)負壓封閉引流治療40例。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組患者40例，男30例，女10例；年齡12～73歲，平均年齡48.5歲。車禍傷22例，重物砸傷6例，高空墜落傷2例，機械碾壓傷10例。按受傷部位分為脛腓骨骨折24例，手外傷8例，足外傷8例。

1.2 材料 （1）醫(yī)用護創(chuàng)材料：由多孔海綿狀結(jié)構(gòu)構(gòu)成的白色海綿泡沫，無毒，無刺激，有極好的組織相容性，材料透水性和吸附性好，不阻礙液體和小顆粒通過，抗張力強，耐受負壓吸引，有多種規(guī)格，可依創(chuàng)面大小隨意裁剪，內(nèi)插1條或2條多孔引流管。（2）生物透性粘貼薄膜：有良好的透氣性，透濕性防水和防細菌侵入的同時，可觀察創(chuàng)面滲出情況。

1.3 治療方法 采用負壓封閉引流術(shù)（VSD）徹底清創(chuàng)，置入Vacuseal材料，將Vacuseal材料修剪成與創(chuàng)面（腔）大小一致的形狀，覆貼于創(chuàng)面或置入創(chuàng)腔內(nèi)，邊緣可間斷縫合數(shù)針固定，將泡沫材料上的兩根硅膠管從遠離創(chuàng)面（腔）約5cm處正常皮下組織中戳孔引出或“系膜法”引出；封閉創(chuàng)面（腔），將創(chuàng)面周圍皮膚清潔干燥，用生物透性膜粘貼封閉整個創(chuàng)面至創(chuàng)面邊緣約3～4cm范圍；連接負壓：將引流管接負壓瓶，中心負壓吸引或電動吸引，調(diào)整負壓至0.02～0.04kPa，以敷料收縮變硬，有液體引流出為度［1，2］。

2 護理

2.1 心理護理 創(chuàng)傷對人體是一種打擊，患者由于車禍和意外傷害，除了創(chuàng)傷帶來的痛苦，還必須面對致殘后果，而且創(chuàng)面難以愈合和對VSD治療的知識缺乏，導(dǎo)致患者出現(xiàn)痛苦、恐懼和焦慮，這些因素都直接影響到患者的康復(fù)。護士要經(jīng)常巡視病房，根據(jù)觀察分析患者的心理特點，主動與患者交流，讓患者通過主訴，釋放內(nèi)心的壓力和焦慮；做好患者及陪護的健康宣教，介紹手術(shù)方法、觀察要點、護理重點，以取得配合；向患者介紹成功的患者，使患者增強康復(fù)的信心，以良好的心理狀態(tài)積極配合治療，以達到最佳的治療效果。

2.2 術(shù)前護理 皮膚準(zhǔn)備：多毛部位剃去毛發(fā)，以利術(shù)后生物透膜的緊密粘貼，防止皮膚毛孔內(nèi)的細菌繁殖，引起感染。注意對關(guān)節(jié)部位，皮膚皺折部位的清潔。用物：準(zhǔn)備好負壓裝置，電源插座。

2.3 術(shù)后護理

2.3.1 引流管的護理：（1）妥善固定引流管，防止脫落和扭曲及受壓，各引流管接頭連接良好，并向患者交代注意事項。囑患者翻身活動時避免薄膜破損，勿用力牽拉引流管，防止引流管打折或壓在肢體下方。（2）術(shù)后重點觀察創(chuàng)腔密封是否嚴(yán)密，負壓是否有效。透明膜下PVA薄膜，如果癟陷表示有效，若醫(yī)用聚乙烯醇泡沫變軟，說明負壓吸引失敗，應(yīng)仔細檢查薄膜是否破損。如果恢復(fù)原狀，表明膜下積液，負壓失敗。若醫(yī)用泡沫膨脹，則提示半透膜密閉不良，有漏氣，可在漏氣處以半透膜重新加覆。（3）了解疼痛的性質(zhì)、程度，觀察體溫、脈搏情況，若體溫持續(xù)升高，疼痛未減輕或反而加重，應(yīng)考慮有感染可能或負壓過大，應(yīng)及時更換敷料或調(diào)整負壓，并給予抗感染治療。（4）觀察引流管是否壓迫創(chuàng)緣皮膚，引流管與創(chuàng)緣皮膚之間應(yīng)用紗布進行有效襯墊，防止皮膚出現(xiàn)壓傷。創(chuàng)緣皮膚若出現(xiàn)紅腫、紅疹，提示透明膜過敏。對透明貼膜過敏者每48～72h更換1次或立即停用，直至創(chuàng)面反應(yīng)消失。（5）觀察引流管是否通暢，準(zhǔn)確記錄引流量及引流液的顏色、性質(zhì)等。引流時間為5～7d拔除或更換，引流量少于20ml可拔除。引流不暢可用20ml注射器向外抽吸或用0.9%NaCl溶液10～20ml沖洗管道，必要時更換引流管。（6）患肢抬高20～30cm有利于血液和淋巴液回流，如為肢體的背側(cè)面，應(yīng)用軟枕使創(chuàng)面處于懸空處。合并骨折需做好固定，使肢體處于功能位；夾板和石膏固定的患者，應(yīng)注意保護骨隆突處，防止壓瘡形成。皮膚粘貼薄膜時，避免過度牽拉和反復(fù)粘貼，防止張力性水泡發(fā)生。（7）每天更換引流瓶，更換時先用雙止血鉗左右交叉夾住傷口引流管，關(guān)閉負壓源，觀察并記錄引流量，更換引流瓶，重新安裝，調(diào)節(jié)好負壓源，觀察引流效果。使用過的負壓瓶可用500ppm的含氯消毒劑浸泡30min后再用蒸餾水沖瓶3次［3］，晾干，密封備用。

2.3.2 營養(yǎng)支持患者創(chuàng)面大，液體滲出多，蛋白質(zhì)丟失多，應(yīng)鼓勵患者進食營養(yǎng)豐富、高蛋白、高熱量、高維生素、易于消化的食物［4］，養(yǎng)成良好的飲食習(xí)慣，以促進肉芽組織的生長，促使創(chuàng)面愈合。

2.3.3 功能鍛煉肢體功能的恢復(fù)是護理的重要任務(wù)。應(yīng)因人而異，循序漸進地進行。上肢肌力練習(xí)：掌指關(guān)節(jié)、腕關(guān)節(jié)主動活動，握、松拳訓(xùn)練，用力握拳，持續(xù)10s，然后過伸掌指關(guān)節(jié)，持續(xù)10s，重復(fù)20次為1組，3～4組／d。下肢肌力練習(xí)：可采用TENS法［5］進行腿部肌肉如股四頭肌收縮練習(xí)。收縮股四頭肌10s，休息10s，收縮10次為1組，重復(fù)10次，3～4次／d。身體其他部位的關(guān)節(jié)、肢體應(yīng)根據(jù)病情做相應(yīng)的鍛煉，防止關(guān)節(jié)僵硬和肌肉萎縮。同時要注意觀察患肢遠端血液循環(huán)、溫度、感覺、運動等。

3 結(jié)果

持續(xù)負壓引流5～7d后，取出Vacuseal材料，40例患者經(jīng)過負壓封閉引流術(shù)（VSD）治療及精心護理，其中28例經(jīng)Ⅱ期植皮后創(chuàng)面愈合，5例創(chuàng)面Ⅰ期愈合，5例因創(chuàng)面缺損較大，經(jīng)過2次VSD技術(shù)治療配合植皮術(shù)及普通換藥，創(chuàng)面愈合。2例效果欠佳，轉(zhuǎn)院治療。

4 討論

VSD是一種全方位，高效的引流方法，操作簡單，易于實行，負壓封閉引流操作簡便易行，可以在病房床邊進行。另外不需要每天換藥，免除了頻繁換藥給患者帶來的痛苦，減少了醫(yī)務(wù)人員的工作量。使用透明薄膜封閉也有利于觀察傷口。在VSD的技術(shù)過程中，護理配合很重要，只有患者積極配合、營養(yǎng)支持到位、負壓引流通暢、引流監(jiān)測仔細，才能有效防止并發(fā)癥的發(fā)生，縮短創(chuàng)面愈合的時間，提高手術(shù)成功率。

［1］王彥峰，裘德華，吳鵬.負壓封閉引流技術(shù)在腹部外科的應(yīng)用〔J〕.華中醫(yī)學(xué)雜志，1998，（3）：119－120.

［2］謝永春，謝永斌.VSD技術(shù)治療骨科嚴(yán)重開放性損傷的護理〔J〕.寧夏醫(yī)學(xué)雜志，2010，7（32）：671.

［3］鄢飛，鮑同柱，劉萬軍.負壓封閉引流在骨科的臨床應(yīng)用〔J〕.實用骨科雜志，2010，17（1）：86－88.

［4］謝紅艷，劉姍姍.封閉式負壓引流在骨外科的應(yīng)用與護理〔J〕.中國當(dāng)代醫(yī)藥，2011，18（5）：117－118.