王銀春，沈劍

(湖北省鄂州市中心醫(yī)院藥學(xué)部，436000)

近年來(lái)，在醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革政策的推動(dòng)下，全國(guó)各地推行了多項(xiàng)改革措施，如實(shí)施藥品集中招標(biāo)、藥品順價(jià)銷售、藥房托管等。改革雖然取得了一定成效，但并沒(méi)有達(dá)到目標(biāo)，藥品問(wèn)題仍一再被推上輿論的風(fēng)口浪尖，成為醫(yī)療中的突出問(wèn)題。筆者認(rèn)為，建立完善科學(xué)的藥品專賣制度，從藥品流通體制上改革，是從問(wèn)題的根源上尋找突破口，不失為一項(xiàng)有效舉措。

1 藥品具有專賣對(duì)象產(chǎn)品特征和專賣訴求

1.1 專賣制度的基本情況 專賣制度是指國(guó)家對(duì)某些特定產(chǎn)品的運(yùn)銷全過(guò)程或部分環(huán)節(jié)實(shí)行壟斷經(jīng)營(yíng)的制度，簡(jiǎn)稱專賣。當(dāng)前我國(guó)對(duì)食鹽、煙草等商品實(shí)行專賣，并得到認(rèn)可，效果良好。國(guó)外也有對(duì)某些特定產(chǎn)品專賣的情況，專賣的品種有煙、茶、糖、酒、火柴、棉花、石油等。專賣主要的對(duì)象產(chǎn)品是:①消費(fèi)量大或利潤(rùn)豐厚的產(chǎn)品，如煙、酒、茶、糖等，目的是利用壟斷來(lái)增加財(cái)政收入;②對(duì)某些具有特殊用途的產(chǎn)品實(shí)行專賣，如鴉片、麻醉藥品等，目的是為了控制這些產(chǎn)品的使用范圍;③某些對(duì)社會(huì)經(jīng)濟(jì)具有重要作用的產(chǎn)品，如我國(guó)對(duì)農(nóng)藥、化肥等生產(chǎn)資料的專賣，目的是保證這些產(chǎn)品的供應(yīng)或控制其價(jià)格。藥品是特殊商品，使用量大，不可或缺，用途特殊，關(guān)乎民生，更關(guān)系到人民群眾的身體健康和生命安全，是在價(jià)格和使用供應(yīng)上必須得到有效控制的商品，是不能完全市場(chǎng)化經(jīng)營(yíng)的商品，具備專賣對(duì)象產(chǎn)品的特征，它的重要性不亞于上述專賣對(duì)象產(chǎn)品，是適宜專賣的產(chǎn)品。

1.2 藥品的特殊性決定了藥品有必須專賣的客觀訴求 藥品的特殊性體現(xiàn)在兩個(gè)方面:一是藥品的自然屬性，即專業(yè)屬性、兩面性、時(shí)效性;二是藥品的社會(huì)屬性，即公眾性、不可或缺、使用時(shí)的不自主性。藥品的專業(yè)屬性決定了藥品使用權(quán)(處方藥)必須憑醫(yī)師處方使用，消費(fèi)者與商品(藥品)選擇權(quán)和使用權(quán)分離，藥品使用過(guò)程有明顯的不可知性和不確定性，用什么藥、劑量多少、療程多長(zhǎng)、該不該用，往往取決于醫(yī)師的個(gè)人行為和專業(yè)水平，消費(fèi)者本人無(wú)決定權(quán)甚至是知情權(quán)。藥品使用如果能夠得到利益回報(bào)(提成)，就無(wú)法在自然狀態(tài)下使用，藥品使用就會(huì)失去準(zhǔn)則，用藥也就失去了合理的前提。從使用過(guò)程看，藥品是最適宜促銷使用的商品之一，所以，藥品促銷能長(zhǎng)盛不衰，并且愈演愈烈。藥品是具有兩面性的特殊商品，使用不當(dāng)或過(guò)度用藥都會(huì)對(duì)人體造成傷害，損失的不僅是錢財(cái)，并危及人體健康和生命。因此，藥品又是最不能促銷使用的商品之一。藥品促銷已引發(fā)了諸多社會(huì)問(wèn)題，如增加藥品濫用風(fēng)險(xiǎn)、造成多種不合理用藥現(xiàn)象，如大處方、過(guò)度用藥、無(wú)指征用藥及抗菌藥物濫用，以及醫(yī)療腐敗(藥品回扣屢禁不止)、浪費(fèi)藥品資源、推高醫(yī)療費(fèi)用等。只有控制住藥品價(jià)格，使藥品促銷不再成為可能，藥品才能回歸到自然使用狀態(tài)上來(lái)。實(shí)踐證明，專賣制度是一項(xiàng)行之有效、能夠控制商品價(jià)格和流通環(huán)節(jié)的制度，它最核心的內(nèi)容是，對(duì)違反專賣的任何個(gè)人或單位都要進(jìn)行經(jīng)濟(jì)處罰或法律制裁，價(jià)格由國(guó)家控制。我國(guó)藥品流通和使用現(xiàn)狀，正是由于缺乏有效控制手段，才導(dǎo)致藥價(jià)虛高，不合理用藥等情況。藥品有必須專賣的現(xiàn)實(shí)要求。

2 藥品專賣能有效遏制藥價(jià)虛高，有利于合理用藥

我國(guó)藥品問(wèn)題主要有兩個(gè):一是藥價(jià)虛高，二是不合理使用。藥價(jià)虛高支撐中間環(huán)節(jié)存在，中間環(huán)節(jié)存在(如促銷)又要求藥價(jià)必須虛高，虛高和促銷是一對(duì)孿生“毒瘤”，二者相輔相成，其結(jié)果在很大程度上導(dǎo)致不合理用藥現(xiàn)象屢禁不止，使開(kāi)展臨床藥學(xué)工作舉步維艱?？梢哉f(shuō)，藥價(jià)不再虛高之時(shí)，才是不合理用藥現(xiàn)象改觀之日。

2.1 藥品專賣能減少藥品流通眾多環(huán)節(jié)，大幅降低藥價(jià) 目前，我國(guó)藥品流通中存在多級(jí)代理(個(gè)人代理)、招標(biāo)中介、臨床促銷等環(huán)節(jié)，每一個(gè)環(huán)節(jié)都以經(jīng)濟(jì)利益或需要相應(yīng)費(fèi)用為基礎(chǔ)。這些環(huán)節(jié)的存在并不是藥品流通必需環(huán)節(jié)，而是推高藥價(jià)、增加不良成本的環(huán)節(jié)。是造成醫(yī)療腐敗、干擾臨床合理用藥的環(huán)節(jié)，是在藥品市場(chǎng)亂象中滋生出來(lái)的環(huán)節(jié)，有必要剔除。藥品通過(guò)專賣，在經(jīng)營(yíng)銷售上可進(jìn)行壟斷，在價(jià)格上由國(guó)家控制，藥品生產(chǎn)、銷售、調(diào)撥只能由專營(yíng)機(jī)構(gòu)或特許單位和個(gè)人經(jīng)營(yíng)，減少中間環(huán)節(jié)，特別是促銷環(huán)節(jié)，藥價(jià)自然會(huì)大幅降低。藥品專賣后，藥品按出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)、零售價(jià)順序銷售，減掉環(huán)節(jié)等于大幅降低藥價(jià)。

2.2 藥品專賣能破解藥價(jià)虛高所致難題 藥價(jià)虛高引發(fā)的醫(yī)療難題主要有3個(gè)方面。一是醫(yī)療費(fèi)用過(guò)快增長(zhǎng)，藥費(fèi)占比偏高，導(dǎo)致看病貴。從近幾年各地醫(yī)療機(jī)構(gòu)統(tǒng)計(jì)數(shù)字分析，藥費(fèi)占醫(yī)療費(fèi)用比例為40% ～70%［1］。發(fā)達(dá)國(guó)家藥費(fèi)支出一般低于醫(yī)療費(fèi)用30%。老百姓看病貴在一定程度上被藥費(fèi)所累，藥價(jià)降了，醫(yī)療費(fèi)用自然下降。

二是醫(yī)療腐敗現(xiàn)象盛行，藥品回扣屢禁不止。據(jù)了解，臨床使用價(jià)格較高的藥品，大多數(shù)有銷售代表促銷，醫(yī)藥代表圍著醫(yī)生轉(zhuǎn)是不爭(zhēng)的事實(shí)，醫(yī)藥代表們穿梭于各醫(yī)院之間。在“促銷大軍”的圍攻下，醫(yī)生很難做到獨(dú)善其身，不為金錢所動(dòng)。由此可見(jiàn)，從醫(yī)院層面上治理藥品回扣只能治標(biāo)。

三是不合理用藥現(xiàn)象普遍存在，其危害尤其嚴(yán)重。不合理用藥可分為兩大類。一類是藥品在自然使用狀態(tài)下，受對(duì)藥品研究認(rèn)知程度、醫(yī)師專業(yè)技能、實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)不充分，以及患者個(gè)體差異等影響，不可避免地出現(xiàn)一些不合理用藥現(xiàn)象，如藥物選擇不對(duì)，劑型、用法、用量使用不當(dāng)?shù)?。另一類是受臨床促銷干擾出現(xiàn)一些人為不合理用藥現(xiàn)象，如大處方、過(guò)度用藥、抗菌藥物濫用，以及無(wú)指征用藥等。我國(guó)80%藥品在醫(yī)療機(jī)構(gòu)使用。因此，做好合理用藥工作非常重要。據(jù)報(bào)道，國(guó)外學(xué)者采用統(tǒng)計(jì)調(diào)查法對(duì)自然狀態(tài)下臨床藥學(xué)服務(wù)的效果進(jìn)行實(shí)證研究，在141家荷蘭社區(qū)藥房隨機(jī)抽取301張經(jīng)過(guò)藥師審核更正的處方，邀請(qǐng)20位藥物治療和使用領(lǐng)域的專家評(píng)價(jià)其中144張?zhí)幏?。專家一致認(rèn)為其中更正的90張?zhí)幏骄哂信R床意義，有29.2%的更正措施改善了藥物治療效果，49.8%的更正措施防止了藥物不良反應(yīng)(ADR)發(fā)生，8.6%更正措施既改善了治療效果，又杜絕了ADR發(fā)生［2］。臨床藥師的作用可見(jiàn)一斑。在自然狀態(tài)下藥品使用尚且會(huì)發(fā)生各種不良反應(yīng)，促銷使用必然會(huì)加大藥品濫用風(fēng)險(xiǎn)［3］。藥品價(jià)格過(guò)高，超過(guò)患者的承受能力;醫(yī)生在經(jīng)濟(jì)利益驅(qū)使下，不合理用藥屢禁不止。

3 藥品專賣是長(zhǎng)久之計(jì)

3.1 正在推行的改革措施都存在明顯不足之處 在“蘆筍片事件”和“克林霉素磷酸酯事件”中，藥品招標(biāo)后的中間利潤(rùn)分別達(dá)到1 300%［4-5］和2 000%。低于市場(chǎng)價(jià)的藥品，通常面臨的是“招標(biāo)死”的命運(yùn)，導(dǎo)致部分藥品市場(chǎng)短缺。藥品招標(biāo)已嚴(yán)重偏離了藥品招標(biāo)降價(jià)的初衷。原因是藥品招標(biāo)單位和銷售使用部門沒(méi)有低價(jià)中標(biāo)的利益訴求。相反，藥企、招標(biāo)單位和藥品使用機(jī)構(gòu)還會(huì)結(jié)成利益同盟，達(dá)成默契，并使藥價(jià)虛高合法化。

2010年6月2日 ，《21世紀(jì)經(jīng)濟(jì)報(bào)道》報(bào)道，中國(guó)社會(huì)科學(xué)院發(fā)布報(bào)告，基本藥物零差價(jià)暗含醫(yī)院回扣高至六成，使盛行于二、三級(jí)醫(yī)院的商業(yè)賄賂行為蔓延到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和城市社區(qū)服務(wù)中心)。在超高藥品中標(biāo)價(jià)下的順價(jià)銷售，藥價(jià)仍然虛高。如某制藥廠生產(chǎn)的獨(dú)一味分散片，規(guī)格:0.5 g，每盒48片，批發(fā)價(jià)9.50元，某省中標(biāo)價(jià)41.65元，醫(yī)院零售價(jià)47.90元，中標(biāo)價(jià)與批發(fā)價(jià)之間的利潤(rùn)是每盒32.15元，醫(yī)院按中標(biāo)價(jià)順加15%后的毛利為每盒6.25元，只占全部利潤(rùn)的16.3%，中間環(huán)節(jié)獲利占83.7%。不在不該有的中間環(huán)節(jié)83.7%的利潤(rùn)中想對(duì)策，只把眼睛盯在16.3%的醫(yī)療機(jī)構(gòu)正常利潤(rùn)上，顯然是本末倒置，避重就輕。再看藥房托管。筆者所在醫(yī)院是全國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革16家試點(diǎn)醫(yī)院之一，從2008年11月開(kāi)始藥房托管，托管后的藥品按湖北省招標(biāo)價(jià)順加15%后，再按9.5折銷售給患者。據(jù)統(tǒng)計(jì)，2010年醫(yī)院讓利給患者的藥品金額為518萬(wàn)元，百姓確實(shí)得到了實(shí)惠。讓利并不改變招標(biāo)價(jià)，也不能減少藥品流通中間環(huán)節(jié)，相對(duì)于藥品中間利潤(rùn)而言，只是杯水車薪。

藥品專賣，本質(zhì)上有別于上述幾種改革措施，是為了建立長(zhǎng)效機(jī)制，避免“頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”。通過(guò)專賣立法，把藥價(jià)管好，把藥品流通環(huán)節(jié)管住，讓藥品從虛高定價(jià)和眾多流通環(huán)節(jié)的泥潭中解脫出來(lái)。

3.2 藥品專賣的必要條件 藥品專賣是為了控制藥品價(jià)格和流通環(huán)節(jié)，藥品價(jià)格管不好，藥品即使專賣，很有可能繼續(xù)出現(xiàn)藥價(jià)虛高并滋生中間環(huán)節(jié)，或出現(xiàn)專賣機(jī)構(gòu)獨(dú)占暴利的情況。因此，完善藥品價(jià)格形成機(jī)制是藥品專賣的必要條件。我國(guó)藥品現(xiàn)在的定價(jià)方式為:政府定價(jià)，政府指導(dǎo)價(jià)(招標(biāo)價(jià))和市場(chǎng)調(diào)節(jié)價(jià)。藥品實(shí)行專賣后，所有藥品價(jià)格只能由政府定價(jià)。對(duì)藥品價(jià)格的管制是世界各國(guó)通行的做法，區(qū)別僅僅是管制的嚴(yán)格程度。比如德國(guó)是由政府制定參考價(jià)，并對(duì)零售價(jià)格實(shí)行差率控制;英國(guó)是對(duì)藥品價(jià)格直接相關(guān)的企業(yè)利潤(rùn)水平進(jìn)行控制;即便是自由定價(jià)的美國(guó)，如聯(lián)邦法規(guī)定就要求制藥企業(yè)對(duì)聯(lián)邦機(jī)構(gòu)或者公共購(gòu)買處方給予折扣［6］。國(guó)際上衛(wèi)生事業(yè)搞得好的國(guó)家如法國(guó)，幾乎所有處方藥都進(jìn)入國(guó)家醫(yī)保目錄，一律由政府定價(jià)，另外還有一套強(qiáng)行降價(jià)制度。目前，對(duì)于藥品政府指導(dǎo)價(jià)的制定，普遍存在的現(xiàn)象是，物價(jià)管理部門和藥品招標(biāo)采購(gòu)部門要么靠“感覺(jué)”決策，要么“參考”決策，很少有真正收集藥品生產(chǎn)或流通成本基本信息后制定價(jià)格的［5，7］。藥品專賣，首先要規(guī)范藥品定價(jià)機(jī)制，價(jià)格制定要科學(xué)、透明、公開(kāi)，要接受社會(huì)監(jiān)督，并建立聽(tīng)證制度，必須以生產(chǎn)成本和流通成本為依據(jù)制定相應(yīng)價(jià)格，對(duì)原創(chuàng)性技術(shù)含量高、療效好的藥品可實(shí)行優(yōu)質(zhì)優(yōu)價(jià)，做到擇優(yōu)扶強(qiáng)，以利藥品生產(chǎn)企業(yè)健康發(fā)展。

3.3 藥品專賣構(gòu)想方案 制定《藥品專賣法》，成立藥品專賣局，按垂直管理方式從上至下成立藥品專賣機(jī)構(gòu)。建議方案如下。①將各地醫(yī)藥公司進(jìn)行整合改制或收編至藥品專賣局旗下，藥品專賣局負(fù)責(zé)轄區(qū)內(nèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及授權(quán)藥店藥品的供應(yīng)，規(guī)定所有藥品只能從政府專賣機(jī)構(gòu)中購(gòu)買，任何個(gè)人和單位不能從事藥品買賣，不允許有促銷行為。②藥品采購(gòu)采取統(tǒng)購(gòu)包銷的形式，鼓勵(lì)藥品生產(chǎn)企業(yè)以提高藥品質(zhì)量、降低生產(chǎn)成本、提高管理水平和服務(wù)水平為基礎(chǔ)的競(jìng)爭(zhēng)，優(yōu)勝劣汰。③增加基本藥物品種數(shù)量，完善補(bǔ)償機(jī)制，對(duì)臨床必需、價(jià)格低廉、用量較小的短缺藥品，政府實(shí)行價(jià)格補(bǔ)貼并指定藥廠生產(chǎn)。④藥品按采購(gòu)價(jià)(出廠價(jià))-批發(fā)價(jià)-零售限價(jià)銷售，對(duì)不同級(jí)別的醫(yī)療機(jī)構(gòu)采取不同的加成率，但最終不能超過(guò)限價(jià)。規(guī)定藥品外包裝上必須注明出廠價(jià)、批發(fā)價(jià)、零售限價(jià)。⑤藥品專賣的壟斷利潤(rùn)歸政府所有，除部分用于專賣機(jī)構(gòu)日常費(fèi)用，改善經(jīng)營(yíng)條件外，其余用于醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)以彌補(bǔ)國(guó)家對(duì)醫(yī)藥衛(wèi)生事業(yè)投入的不足。

4 結(jié)束語(yǔ)

藥品流通體制改革是一個(gè)系統(tǒng)工程，涉及面廣、歷史積壓的問(wèn)題多，許多問(wèn)題出在醫(yī)療系統(tǒng)，但根源不在醫(yī)療系統(tǒng)，如藥價(jià)虛高、臨床促銷、藥品回扣等，醫(yī)療系統(tǒng)無(wú)法自行解決，需要從國(guó)家層面多個(gè)部門配合聯(lián)動(dòng)，更需要誠(chéng)信、廉潔、務(wù)實(shí)的社會(huì)環(huán)境。醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革也是一個(gè)世界性難題，如何破解這個(gè)難題，關(guān)鍵要看決策者、改革主導(dǎo)者對(duì)改革的決心和智慧，看是否能摒棄部門、單位及個(gè)人利益，切實(shí)做到以人為本、以民為本。需要國(guó)家政策上的支持，如加大對(duì)衛(wèi)生事業(yè)的投入，提高醫(yī)務(wù)人員的待遇，完善補(bǔ)償機(jī)制和收入分配制度。

［1］ 王雁玲，王峻，李和平，等.山西省直醫(yī)院患者醫(yī)療費(fèi)用增長(zhǎng)情況分析［J］.中國(guó)藥物與臨床，2011，11(1):48.

［2］ 李歆，平其能.臨床藥學(xué)服務(wù)效果評(píng)價(jià)研究回顧與展望［J］.醫(yī)藥導(dǎo)報(bào)，2010，29(5):692.

［3］ 王霞.住院患者抗菌藥物不合理應(yīng)用分析［J］.中國(guó)醫(yī)院用藥評(píng)價(jià)與分析，2010，10(12):1124.

［4］ CCTV.《每周質(zhì)量報(bào)告》，2010.5.17.

［5］ 佚名.9成基本藥物招標(biāo)價(jià)比市場(chǎng)價(jià)還高［EB/OL］.2010-11-21.http://www.yeeju.com /group /coverage/11204，2010-01-29.

［6］ 蘇濤，常峰，邵榮.對(duì)我國(guó)非基本藥物實(shí)行價(jià)格上限規(guī)定的設(shè)想［J］.中國(guó)藥事，2010，24(11):1062.

［7］ 孔祥金，李貞玉，孔宇.試論藥價(jià)虛高的形成基礎(chǔ)［J］.中國(guó)藥房，2011，22(12):1070.

DOI 10.3870/yydb.2012.08.052