李軍，吳永光，嚴(yán)平，胡玄，曹馮

(武漢市第十三醫(yī)院骨外科，430100)

近年來，骨科手術(shù)術(shù)后下肢深靜脈血栓(deep vein thrombosis，DVT)及肺栓塞屢見報道。19世紀(jì)中期，Virchow提出DVT形成的三大因素:靜脈血流滯緩、靜脈壁損傷和血液高凝狀態(tài)，至今仍為各國學(xué)者所公認(rèn)。血栓通的主要成分為三七總皂苷，研究顯示其具有改善血液高凝狀態(tài)等作用［1］，臨床上主要用于治療心腦血管疾病，但尚不清楚對骨科手術(shù)患者是否有效。2011年1～11月，筆者觀察了血栓通對骨科手術(shù)患者凝血功能的影響，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本 院骨外科收治的骨科需手術(shù)治療患者62例，男36例，女26例，年齡39～65歲，平均(48.2±9.1)歲。其中股骨頸骨折行人工全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)3例，髖臼骨折內(nèi)固定術(shù)4例，股骨骨折行股骨帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)16例，脛骨骨折行脛骨帶鎖髓內(nèi)釘內(nèi)固定術(shù)24例，腰椎骨折內(nèi)固定術(shù)15例。腰椎骨折全麻下進(jìn)行，其他手術(shù)均在硬脊膜外腔阻滯麻醉下進(jìn)行。所有納入患者術(shù)前實驗室檢查無出血傾向或凝血機(jī)制障礙，術(shù)前3個月內(nèi)無血栓栓塞性疾病，術(shù)前行雙下肢深靜脈彩超檢查未見血栓形成。按隨機(jī)數(shù)字表法分為治療組和對照組各31例。治療組男20例，女11例，年齡40～69歲，平均(52.2±8.9)歲，手術(shù)時間2.5～4.2 h，平均(2.8±1.2)h;對照組男18例，女13例，年齡39～65歲，平均(50.5±10.6)歲，手術(shù)時間2.4～3.6 h，平均(2.7±0.9)h。兩組年齡構(gòu)成、性別比例及手術(shù)時間均差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)。

1.2 治療方法 兩 組術(shù)后均給予常規(guī)抗感染(頭孢他啶、甲硝唑)治療，以5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注。治療組術(shù)后第1天起加用注射用血栓通(廣西梧州制藥集團(tuán)股份有限公司，批準(zhǔn)文號:國藥準(zhǔn)字Z20025652，每支100 mg)400 mg+5%葡萄糖注射液250 mL靜脈滴注，qd，連續(xù)給藥6 d。

1.3 觀察指標(biāo)與觀察方法 分 別于術(shù)前、手術(shù)結(jié)束時(術(shù)后即刻)及術(shù)后3 d和7 d取肘靜脈血5 mL，加入3.8%枸櫞酸鈉0.5 mL抗凝，3 000 r·min-1離心15 min，吸取血漿置-80℃ 凍存待測。凝固法檢測凝血因子Ⅱ時間(prothrombin time，PT)、活化部分凝血活酶時間(activated partial thromboplastin time，APTT)和凝血因子Ⅰ(fibrinogen，F(xiàn)IB)，酶聯(lián)免疫吸附(enzyme-linked immunosorbent assay，ELISA)雙抗體夾心法測定血漿 D -二聚體(D-dimer，D-D)含量。全部過程嚴(yán)格按檢驗操作規(guī)程進(jìn)行操作。

1.4 肢深靜脈血栓形成的評估 每 天檢查患者有無深靜脈血栓的癥狀和體征，若有可疑癥狀或體征，隨時彩超檢查雙下肢深靜脈，所有患者術(shù)后第7天常規(guī)行雙下肢深靜脈彩超檢查，發(fā)現(xiàn)靜脈全段或節(jié)段性阻塞或狹窄，管壁毛糙，管腔不規(guī)則的患者診斷為深靜脈血栓形成。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法 所 有數(shù)據(jù)均用SPSS 11.5統(tǒng)計軟件包處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示，組內(nèi)比較采用自身配對資料t檢驗，組間比較采用兩獨立樣本均數(shù)t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 凝血指標(biāo) 兩 組手術(shù)前后各時間點APTT均無顯著變化，組間APTT差異無統(tǒng)計學(xué)意義。兩組術(shù)前及術(shù)后即刻PT差異無統(tǒng)計學(xué)意義。隨著術(shù)后時間延長，對照組PT逐漸縮短，治療組PT變化不明顯，術(shù)后7 d治療組 P T值高于對照組(P＜0.05)。見表1。

2.2 纖溶指標(biāo) 與 術(shù)前比較，兩組術(shù)后即刻 F IB均升高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，組間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義;術(shù)后3 d，對照組FIB升高(P＜0.05)，治療組變化不明顯;術(shù)后7 d，對照組FIB水平繼續(xù)升高(P＜0.05)，而治療組下降，兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。兩組術(shù)后即刻 D -D較術(shù)前均顯著升高(P＜0.05);隨著術(shù)后時間的延長，對照組D-D水平持續(xù)升高(P＜0.05)，而治療組術(shù)后3 d D-D變化不明顯，術(shù)后7 dD-D水平下降(P ＜0.05)，兩組術(shù)后3，7 d D-D水平比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。見表1。

2.3 術(shù)后DVT發(fā)生率 術(shù)后兩組患者均未出現(xiàn)DVT形成的癥狀或體征。術(shù)后7 d行雙下肢深靜脈彩超檢查，對照組發(fā)生DVT 4例(12.9%)，其中股靜脈2例，均發(fā)生于左下肢，右下肢腘靜脈2例;治療組發(fā)生DVT1例(3.2%)，位于左下肢腘靜脈。兩組差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)。

2.4 不良反應(yīng) 兩 組患者均未發(fā)現(xiàn)明顯不良反應(yīng)。

3 討論

DVT是術(shù)后嚴(yán)重并發(fā)癥之一，如發(fā)現(xiàn)及治療不及時，可能導(dǎo)致肺栓塞，危及患者生命［2］。本研究顯示，盡管對照組手術(shù)前后的APTT無顯著變化，但術(shù)后即刻患者FIB、D-D較術(shù)前均顯著升高，且隨著術(shù)后時間的延長，F(xiàn)IB、D-D持續(xù)升高，PT亦顯著縮短，表明骨科手術(shù)可使機(jī)體處于高凝狀態(tài)。研究顯示，骨科手術(shù)存在DVT形成的誘因，如創(chuàng)傷、麻醉、制動等。手術(shù)創(chuàng)傷、麻醉刺激和機(jī)體應(yīng)激可使血栓激活產(chǎn)物如凝血因子Ⅱ片段 F1+2、纖維蛋白肽 A、凝血酶-抗凝血酶復(fù)合物增高，從而引起機(jī)體凝血狀態(tài)變化［3］。骨科手術(shù)前創(chuàng)傷及手術(shù)過程中制動造成靜脈瘀滯，損傷內(nèi)皮細(xì)胞，激活血液凝固和纖溶系統(tǒng)，阻止已激活的凝血因子稀釋和清除，妨礙凝血因子與其抑制因子的結(jié)合有關(guān)，從而增加術(shù)后血栓形成的風(fēng)險。D-D是繼發(fā)纖溶亢進(jìn)的特異性分子標(biāo)志物，是確定體內(nèi)有無血栓形成及繼發(fā)纖溶的指標(biāo)之一，其含量越高體內(nèi)呈高凝狀態(tài)的程度越重，纖溶活性也隨之增高［4］。本研究中治療組術(shù)后7 d血漿D-D明顯下降，說明血栓通能顯著改善骨科手術(shù)患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)。血栓通不良反應(yīng)發(fā)生率低，可廣泛使用，本研究僅2例注射局部輕微刺激癥狀，減慢滴速后好轉(zhuǎn)。文獻(xiàn)報道的關(guān)于血塞通的不良反應(yīng)主要為皮疹等變態(tài)反應(yīng)［5-6］。

表1 兩組手術(shù)前后凝血和纖溶指標(biāo)±s

表1 兩組手術(shù)前后凝血和纖溶指標(biāo)±s

與本組術(shù)前比較，*1 P＜0.05;與對照組同時點比較，*2 P＜0.05;與本組術(shù)后3 d比較，*3 P＜0.05;與本組術(shù)后即刻比較，*4 P＜0.05

組別與時間 例數(shù)APTT PT s FIB/(g·L-1)D-D/(μg·mL-1)治療組31術(shù)前 33.62±9.87 13.73±0.71 3.29±0.53 0.07±0.03術(shù)后即刻 32.46±8.53 13.57±0.78 3.46±0.68*1 0.34±0.15*1術(shù)后3 d 33.02±10.21 12.45±0.58 3.68±0.71 0.37±0.22術(shù)后7 d 32.04±8.09 11.45±0.76*2 3.37±0.56*2*3 0.23±0.18*2*3對照組 31術(shù)前 32.41±8.73 13.83±0.68 2.93±0.51 0.08±0.04術(shù)后即刻 31.24±7.75 13.56±0.66 3.66±0.72*1 0.33±0.12*1術(shù)后3 d 33.94±8.82 11.43±0.63*4 4.12±0.76*4 0.66±0.14*4術(shù)后7 d 32.35±9.17 9.36±0.98*3 5.62±0.71*3 1.17±0.19*3

中醫(yī)認(rèn)為，手術(shù)和創(chuàng)傷制動或筋脈損傷，導(dǎo)致氣血運(yùn)行滯緩，以致淤血阻于絡(luò)道，脈絡(luò)滯塞不通，營血回流受阻溢于脈外，流注下肢而成，其基本病機(jī)為氣滯血淤，治當(dāng)活血化淤。傳統(tǒng)的中醫(yī)中藥在祛淤、活血、通脈中具有良好的療效和豐富的經(jīng)驗。血栓通的主要成分為三七總皂苷，是從三七根中提取的有效活性物質(zhì)，主要含人參皂苷Rb1、Rg1和三七皂苷R1，具有擴(kuò)張血管、改善微循環(huán)、降低心肌耗氧量等作用，臨床主要用于心腦血管疾病的治療。近年來隨著研究的不斷深入，發(fā)現(xiàn)其具有抑制血小板聚集、延長凝血時間等藥理作用［7］。深靜脈血栓形成是臨床常見的周圍血管病，是一種嚴(yán)重的圍手術(shù)期并發(fā)癥。盡管治療血栓的方法很多，但預(yù)防其發(fā)生才是最佳選擇。本試驗通過對使用及不使用血栓通的骨科手術(shù)患者手術(shù)前后凝血及纖溶指標(biāo)的監(jiān)測，對比證實血栓通可有效改善骨科手術(shù)所致患者術(shù)后血液高凝狀態(tài)，降低凝血因子Ⅰ，從而可能降低了術(shù)后DVT發(fā)生的風(fēng)險。盡管如此，7 d后的預(yù)后尚有待進(jìn)一步觀察。

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DOI 10.3870/yydb.2012.08.021