金永紅 張忠平 何方 周美紅 白朝暉

隨著人口的老齡化，疾病譜與死因譜的改變，以往以疾病為中心的生物醫(yī)學模式顯然已經(jīng)無法滿足人們不斷提高的健康需求。根據(jù)世界上各國的實踐證明，以社區(qū)為基礎(chǔ)的正三角形（又稱金字塔形）醫(yī)療保健體系是理想的保健體系，其寬大的底部是可以被群眾廣泛利用的。

發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是我國當前城市衛(wèi)生工作的重點，是構(gòu)建和諧社會的一個重要方面，也是我國城市社區(qū)建設(shè)和初級衛(wèi)生保健體制改革中的重要組成部分。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中全科醫(yī)生扮演著重要的“守門人”角色，而我國目前可提供的全科醫(yī)生的數(shù)量嚴重不足并且質(zhì)量低下，制約了社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)工作的順利開展，成為社區(qū)衛(wèi)生發(fā)展的瓶頸。為全科醫(yī)生提供多渠道的連續(xù)的在職培訓，勢在必行。

背景

全科醫(yī)生在社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展中的地位 全科醫(yī)學產(chǎn)生于20世紀60年代，是一門新型臨床二級學科，面向社區(qū)與家庭，整合臨床醫(yī)學、預(yù)防醫(yī)學、康復醫(yī)學以及相關(guān)人文社會科學于一體的新型醫(yī)學?？?。是以人為中心，以維護和促進健康為目標，向個人、家庭與社區(qū)提供連續(xù)、綜合、便捷的基本衛(wèi)生服務(wù)的新型學科。它具有范圍寬廣、內(nèi)容豐富、具有地域、民族特點[1]。通過全科醫(yī)生上門服務(wù)、雙向轉(zhuǎn)診、家庭病床等服務(wù)解決了常見病、多發(fā)病的診治，從而使這些疾病可以做到早發(fā)現(xiàn)、早診斷、早治療，降低社區(qū)居民的發(fā)病率和致殘率，減少了家庭和社會的負擔。據(jù)世界各地的調(diào)查結(jié)果統(tǒng)計，所有病人中，只有5%左右的患者需要?？漆t(yī)生診治，而人群中90%以上的健康問題可以通過訓練有素的全科醫(yī)生來解決[2]。全科醫(yī)生在提供預(yù)防保健服務(wù)、降低醫(yī)療費用、合理利用衛(wèi)生資源、最大限度地滿足公眾追求健康生活的需求等方面起著獨特的和重要的作用，已得到世界眾多國家醫(yī)學界和公眾的廣泛認同。所以發(fā)展全科醫(yī)學，加強全科醫(yī)生培訓成為發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心重中之重的工作。

1997年1月發(fā)表的“中共中央國務(wù)院關(guān)于衛(wèi)生改革與發(fā)展的決定”中指出：“改革城市衛(wèi)生服務(wù)體系，積極發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步形成功能合理、方便群眾的衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”，同時還指出，要“加快發(fā)展全科醫(yī)學，培養(yǎng)全科醫(yī)生”。這是我國政府第一次在中央文件中明確把發(fā)展社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)作為今后若干年內(nèi)衛(wèi)生改革的重要內(nèi)容。而以全科醫(yī)學為核心培養(yǎng)專業(yè)化的全科醫(yī)生，則成為社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人力建設(shè)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。人才是第一生產(chǎn)力，全科醫(yī)生的隊伍質(zhì)量關(guān)系到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)能否順利發(fā)展的一個關(guān)鍵因素。

隨著衛(wèi)生改革的深入，社區(qū)衛(wèi)生工作的重要性日益顯現(xiàn)。在國務(wù)院【2006】10號《國務(wù)院關(guān)于發(fā)展城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的指導意見》中指出：“社區(qū)衛(wèi)生是城市衛(wèi)生工作的重要組成部分，是實現(xiàn)人人享有初級衛(wèi)生保健目標的基礎(chǔ)環(huán)節(jié)。到2010年，全國地級以上城市和有條件的縣級市要建立比較完善的城市衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)?！苯鼛啄?，在區(qū)委區(qū)政府的領(lǐng)導下，我區(qū)在社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)方面進行了積極、有益的探索，并取得了較大的成績，成立了十個機構(gòu)設(shè)施完善的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心。但是，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)如果沒有大批合格的全科醫(yī)生就不可能順利發(fā)展。

全科醫(yī)生隊伍的發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題 第一，全科醫(yī)生隊伍的發(fā)展現(xiàn)狀及存在的問題。以我區(qū)為例，現(xiàn)有社區(qū)服務(wù)中心10個。 2009年社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員隊伍情況： 從事社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作人員總數(shù)為1249人，其中全科醫(yī)生總數(shù)181人，占14.5%，占衛(wèi)技人員19.3%，退休返聘人員占衛(wèi)技人員6%，取得高級職稱資格的有42人，占3.4%，中級職稱305人，占24.4%，初級職稱722人，占57.8%。學歷方面： 在全科醫(yī)生中，中專及以下學歷占19.9%，大專學歷占32%，本科學歷占46%，研究生學歷占2.1%；年齡方面： 35歲及以下的26%，35－55歲的占59%，55歲以上的占15%。從目前情況來看，整個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中全科醫(yī)生的比例較少，占衛(wèi)技人員19.3%，其中退休返聘人員占衛(wèi)技人員總數(shù)的6%；這些具有豐富臨床經(jīng)驗的專家為社區(qū)衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展起到了非常大的支撐作用，但從長遠發(fā)展來看，社區(qū)衛(wèi)生仍缺乏經(jīng)過系統(tǒng)全科培訓的中青年骨干力量。從學歷方面分析，社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)中學歷層次還不高，本科及以上只占48.1%；職稱以初級職稱為主，高級職稱只占3.4%。

第二，全科醫(yī)生隊伍的培訓情況及存在的問題。全科醫(yī)生是經(jīng)過全科醫(yī)學培訓合格，工作在基層，為個人、家庭和社區(qū)提供優(yōu)質(zhì)、方便、經(jīng)濟有效的、一體化的基層醫(yī)療保健服務(wù)[3]。1999年國家衛(wèi)生部正式制定全科醫(yī)生培養(yǎng)標準，召開全國全科醫(yī)學教育工作會議以后，全科醫(yī)學教育工作在全國范圍內(nèi)逐步展開，大部分省市都不同程度地開展了各類全科醫(yī)學培訓工作。如重慶市以全科醫(yī)生崗位培訓為重點開展工作； 山東省濟寧市采取以科研帶動全科醫(yī)學培訓，以“轉(zhuǎn)型教育”為主[4]；北京實施“百、千、萬社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員培訓計劃”；上海市編制了統(tǒng)一的全科醫(yī)學培訓大綱，明確教育基地和臨床實習基地[5]。綜上所述，我國全科醫(yī)生的培養(yǎng)模式有管理培養(yǎng)模式、轉(zhuǎn)崗培訓模式、在職培養(yǎng)模式、全科醫(yī)學生培養(yǎng)模式、高層次培養(yǎng)模式。通過11年的探索、實踐，全科醫(yī)師培訓工作在培訓模式和效果方面有了一定的發(fā)展。我區(qū)的全科醫(yī)生培訓內(nèi)容豐富，方式多樣，培訓方式有本單位業(yè)務(wù)培訓、區(qū)衛(wèi)生局及區(qū)疾控中心組織的培訓、區(qū)培訓中心組織的培訓、遠程醫(yī)學教育、“321”醫(yī)療合作組織的教學查房和病例討論、全科醫(yī)學會組織的沙龍活動、學術(shù)交流等； 培訓內(nèi)容主要有：院內(nèi)感染、法律法規(guī)、醫(yī)療文書書寫、合理用藥、中醫(yī)適宜技術(shù)、醫(yī)務(wù)人員健康教育、社區(qū)康復、醫(yī)療、護理、公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范化培訓等。但由于現(xiàn)有的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人員在知識結(jié)構(gòu)與能力上都有一定的缺陷，如知識普遍陳舊，全科概念模糊，臨床應(yīng)急能力偏低，從數(shù)量上還是質(zhì)量上遠遠不能適應(yīng)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)的需要，尤其無法滿足社會老齡化帶來的復雜、多變、疑難、危重、致殘、致死率高的特殊社區(qū)老年醫(yī)學的嚴峻挑戰(zhàn)。

“321”醫(yī)療合作模式在提高全科醫(yī)生技術(shù)水平中的探索和初步成效

“321”醫(yī)療合作模式是三級、二級、一級醫(yī)療機構(gòu)醫(yī)療技術(shù)資源進行整合的醫(yī)療合作模式。2006年4月我院與上海交通大學醫(yī)學院附屬仁濟醫(yī)院建立了全面合作關(guān)系，通過借梯登高，提升醫(yī)院能級，2009年簽定了第二周期合作協(xié)議，在原有的合作基礎(chǔ)上，更細化了科與科之間在醫(yī)教研管理等方面合作，確定了更具體的合作目標，使合作更緊密、更有效。現(xiàn)有16個科室建立了科間合作協(xié)議，28位仁濟醫(yī)院專家先后成為我院的科主任或顧問。通過合作，加強了我院學科建設(shè)，促進了業(yè)務(wù)發(fā)展。

同時，我院與區(qū)域內(nèi)10個社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽定合作協(xié)議，建立了“321”社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生協(xié)同服務(wù)中心，組建了由臨床科主任為組長的十個工作小組，在社區(qū)開展雙向轉(zhuǎn)診、教學查房、業(yè)務(wù)講座、科研工作、社區(qū)健康教育、公共衛(wèi)生服務(wù)、人員培養(yǎng)等工作。以借助“321”醫(yī)療服務(wù)合作為平臺，通過縱向資源整合，探索適合全科醫(yī)生崗位培訓的內(nèi)容和方法，全面提高全科醫(yī)生隊伍的管理和業(yè)務(wù)能力。

通過一年的有益探索，取得了初步成績。社區(qū)轉(zhuǎn)至我院的病人8929人次，其中疑難待查的病人占13.5%，住院占8.5%，手術(shù)占2%；為社區(qū)教學查房300次，家庭查房101次，醫(yī)療咨詢288次，業(yè)務(wù)講座131次，疑難病會診106次，社區(qū)義診100次，健康講座138次，慢性病干預(yù)92次，開展了新華社區(qū)的“高血壓健康專病管理日”，華陽社區(qū)的“糖尿病健康專病管理日”，程橋社區(qū)的“社區(qū)健康大篷車”等主題工作。為了切實了解“321”醫(yī)療合作模式在提高社區(qū)全科醫(yī)生管理和業(yè)務(wù)能力的效果，設(shè)計了一張社區(qū)調(diào)查表，就“321”醫(yī)療合作模式的認知度、利用度和有效性方面對社區(qū)全科醫(yī)生和團隊護士進行了調(diào)查。本次調(diào)查發(fā)放調(diào)查表130張，收回130張，其中男50名，女80名，35歲以下占39%，35－55歲占59%，55歲以上占8%，初級職稱占15%，中級占50%，高級占35%。對“321”醫(yī)療合作模式的認知度達99.9%，對現(xiàn)在的合作模式滿意率為100%；有90%的醫(yī)護人員利用過此合作平臺，參加過的項目有： 雙向轉(zhuǎn)診73.3%，醫(yī)療咨詢60%，業(yè)務(wù)講座54.4%，慢病干預(yù)43%，教學查房、咨詢門診32%，科研合作、管理對接等20%以下； 社區(qū)醫(yī)護人員中60%認為雙向轉(zhuǎn)診對工作幫助最大，30%以上的社區(qū)醫(yī)護人員認為醫(yī)療咨詢、業(yè)務(wù)講座、疑難病討論對工作幫助較大； 90%的醫(yī)護人員認為“321”醫(yī)療合作模式對個人事業(yè)發(fā)展有幫助，其中100%認為對專業(yè)技術(shù)能力的提高有幫助，94%認為對教學科研能力的提高有幫助，91%認為對管理能力的提高有幫助。從上面的調(diào)查可以看出，社區(qū)醫(yī)護人員對“321”醫(yī)療合作模式是認可的和滿意的，也切實提高了全科醫(yī)生的醫(yī)療、教學、科研和管理能力。

縱向整合三級、二級醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)資源的“321”醫(yī)療合作模式，是全科醫(yī)生系統(tǒng)培訓中的一種補充，是全科醫(yī)生在臨床工作中強有力的技術(shù)支撐，為全科醫(yī)生在業(yè)務(wù)發(fā)展中提供了一個繼續(xù)教育的平臺。

對提高社區(qū)全科醫(yī)生團隊技術(shù)水平的思考和建議

加強對社區(qū)醫(yī)生實施規(guī)范化的在職培訓，以提升全科醫(yī)生的素質(zhì) 社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)是一個范圍寬大、內(nèi)容極為豐富的領(lǐng)域，涉及臨床、預(yù)防、保健、康復、傳統(tǒng)醫(yī)學、心理等各方面的知識和技能，對于全科醫(yī)生的要求遠遠高于過去對基層衛(wèi)生人員的要求。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心急需一批訓練有素的全科醫(yī)師，而全科醫(yī)生人才培養(yǎng)體系建立是一個長期的過程，單純依靠學校教育培養(yǎng)合格的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)人才，顯然不現(xiàn)實，在職培訓有利于充分利用現(xiàn)有資源適應(yīng)服務(wù)需要。而以二級醫(yī)院為全科培訓基地，借助三級醫(yī)院的技術(shù)和專家資源，服務(wù)于社區(qū)全科醫(yī)師，進行有效的縱向資源整合，探索全科醫(yī)師終身崗位培訓的模式，不斷有效提升全科醫(yī)師的綜合素質(zhì)，培養(yǎng)一支合格的、真正能適應(yīng)當今社會實際需求的全科醫(yī)師隊伍。

建立醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)雙向互動模式，為全科醫(yī)生提供技術(shù)支撐 通過縱向醫(yī)療資源整合，醫(yī)院和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心雙向互動、信息對接、技術(shù)共享、服務(wù)互動，從而建立起具有較大覆蓋面、分工明確的醫(yī)療體系，以方便人民的健康服務(wù)，實現(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置與利用，從而實現(xiàn)“小病放心在社區(qū)，大病順利進醫(yī)院，康復及時回社區(qū)”。

培養(yǎng)和建立一支適合全科醫(yī)生在職培訓的師資隊伍 培養(yǎng)社區(qū)全科醫(yī)生是社會發(fā)展趨勢，是社會文明與進步的體現(xiàn)，建立適合我國國情的全科醫(yī)學教育體系，造就一支高素質(zhì)的全科醫(yī)生隊伍，是建設(shè)面向21世紀的社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)體系的重要保障。但全科醫(yī)生培養(yǎng)是一個長期的系統(tǒng)工程，需要整合各方資源，多渠道地探索和構(gòu)建全科醫(yī)學教育體系[6]。我院通過建立“321”醫(yī)療合作模式，對全科醫(yī)生在職培訓做了一些有益的探索，取得了初步成效，但今后還需要不斷充實和完善。

1 李春昌，吳春容主編.全科醫(yī)學概論[M].第4版.長春：吉林科學技術(shù)出版社，2000,11-20

2 Dupuit S，Collins E，Shergill S， et al.Computer-based assistance in family medicine.Computer Methods and Programs in Biomedicine，1998,55(1):201-203

3 陳天輝，李魯，施衛(wèi)星，等.全科醫(yī)生培養(yǎng)模式的現(xiàn)狀與思考[J].中國高等醫(yī)學教育，2002,1:28-31

4 張一杰.全科醫(yī)學培養(yǎng)途徑與模式研究[J].中國鄉(xiāng)村醫(yī)生，1999,3(1):15-19

5 毛春芳，張大年，唐美錚.上海市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)現(xiàn)狀與深化發(fā)展的思考[J].社區(qū)衛(wèi)生保健，2002,1(2):85-88

6 肖純怡，程曉明.全科醫(yī)生隊伍建設(shè)與全科醫(yī)學教育現(xiàn)狀分析[J].中國全科醫(yī)學，2003,8(6):642-644