史梓茜, 指 導: 王中琳
(1.山東中醫(yī)藥大學, 山東 濟南 250014; 2.山東省中醫(yī)醫(yī)院, 山東 濟南 250014)
抑郁癥多發(fā)生于內(nèi)向型性格者,以顯著而持久的心境低落為主要臨床特征,且心境低落與其處境不對稱,嚴重者可出現(xiàn)自殺念頭和行為。中醫(yī)認為,情志活動以五臟功能活動為基礎(chǔ),而五臟的功能活動又賴于氣機的調(diào)暢。因為肝屬木,主疏泄,調(diào)節(jié)氣機。若肝臟氣虛,升發(fā)無力,疏泄不及,則出現(xiàn)郁郁寡歡、焦慮,即因虛致郁。肝氣虛為抑郁癥的常見病機。
肝氣虛證的歷史淵源,考證醫(yī)籍,肝氣虛證始見于《內(nèi)經(jīng)》。如《素問·上古天真論》曰:“丈夫……七八,肝氣衰,筋不能動”。《素問·方盛衰論》云:“肝氣虛則夢見菌香花草,得其時則夢伏樹下不敢起”?!鹅`樞·本神》曰:“肝藏血,血舍魂,肝氣虛則恐”。肝氣虛癥狀,可歸納為筋失所養(yǎng)、謀慮失司及循經(jīng)見癥3組。筋失所養(yǎng):肝氣虛弱,不但木不疏土,精微不運,而且無力推動血行,周身因此失其所養(yǎng),所傷在筋。癥見神疲乏力、膝酸痙軟,甚則可見四肢麻木、爪甲枯槁無華;謀慮失司:肝臟陽氣升發(fā),它能保持人體精力旺盛和情緒穩(wěn)定,能使人對事物迅速做出判斷和決定。若肝氣虛弱,不得升發(fā),則神機不運,謀慮失司,則可出現(xiàn)思維不敏、表情淡漠、悶悶不樂、善恐易驚、頭昏腦脹、眼朦睛迷等癥;循經(jīng)見癥:足厥陰肝經(jīng)布脅肋、行少腹而繞陰器,肝氣不足,經(jīng)脈失養(yǎng),可見脅痛隱隱,少腹或墜脹或作痛,陰囊冷縮或精少不育。肝氣虛之舌脈,歷代諸醫(yī)較少論及。華佗在《中藏經(jīng)》中言肝氣虛:“其脈左關(guān)上沉而弱者是也?!?/p>
治療抑郁病肝氣虛證,老師宗《內(nèi)經(jīng)》提出的“辛補”、“酸瀉”、“甘緩” 和張仲景提出的“補用酸,助用焦苦,益用甘味藥調(diào)之”的大法,臨床常選用大補肝湯。大補肝湯出自《輔行訣》,組成:桂枝、干姜、五味子各9 g,旋覆花、代赭石(一方作牡丹皮)、竹葉各4 g 、大棗3枚(一方作山藥)。
大補肝湯方義,是本《內(nèi)經(jīng)》“肝欲散,急食甘以散之,以辛補之”,“心欲軟,急食咸以軟之,用咸補之”及《難經(jīng)》“補其肝者緩其中”之旨而立,方中桂、姜味辛順肝欲以助肝用,五味子酸收防桂姜辛散之弊而助其體,山藥味甘而緩其中,4味同用切合補肝之經(jīng)法,又用旋覆花、代赭石之咸以助心用,竹葉味苦以助心之體,使子壯自無需索食于母,而肝虛易復。全方功在補肝氣之虛,并寓有補益精髓,溫化痰飲瘀血,及導邪火下行之意。對陽氣素虛之體,或年高髓虛,或跌撲損傷而瘀血內(nèi)存,或悲傷、驚恐、憂慮而傷中傷精,癥見面白,肢麻,畏寒,舌淡苔白,神情憂恐悲哀,心悸汗出多夢,食少乏力,嘔吐呃逆,脈虛弱者療效顯著。
某某,男,48歲,焦慮抑郁5 a,早搏8 a。平素工作壓力較大,加之性格內(nèi)向而焦慮,失眠,在當?shù)鼐裥l(wèi)生中心診斷為抑郁癥,服用賽樂特、佳樂定、多慮平治療,效差?,F(xiàn)癥見:服用米氮平1片仍難入眠,晝間精神不振,緊張時胸口不適,叉手自冒心,納少,二便調(diào),舌質(zhì)暗,苔薄黃,脈浮弦滑。分析:患者肝氣虛,升提無力,肝氣虛則恐,故其精神不振,易緊張。母病及子,心陽不振,心失所養(yǎng),故而心悸。肝藏魂,肝氣虛,魂不守舍,可見夜間夢多寐少易醒。診斷:抑郁癥。治則治法:補肝養(yǎng)心安神。方以大補肝湯加減,處方:桂枝12 g,干姜12 g,五味子12 g,旋復花9 g,竹葉9 g,梔子12 g,丹皮12 g,山萸肉20 g,巴戟天30 g,白薇15 g,檳榔12 g,7劑,水煎服,每日3次。
1周后復診,患者自述明顯感胸口舒適,早搏減少,情緒改善,現(xiàn)米氮平減至半片,gn,夜間可睡4~5 h,晝間精力可,納食改善,二便調(diào)。處方:原方加升麻20 g。
某某,女,40歲,頭昏沉,不清醒1個月。近1月無明顯誘因出現(xiàn)頭昏沉,甚時伴左顳側(cè)搏動樣疼痛,時有頭暈、耳鳴,乏力,平素脾氣急躁,頸項拘緊,納可,眠差,二便調(diào)。舌質(zhì)暗淡,苔薄黃,脈浮弦滑。診斷:躁郁癥。分析:患者既有肝氣虛,升發(fā)無力,又有肝腎陰虛,肝陽上亢,為虛實夾雜。前者導致頭昏沉,不清醒,后者可見脾氣急躁易怒。肝為罷極之本,肝氣虛者其多見乏力。方以大補肝湯合天麻鉤藤飲加減,處方:桂枝9 g,干姜9 g,五味子9 g,旋覆花15 g,代赭石30 g,竹葉10 g,淡豆豉15 g,梔子12 g,玉竹30 g,北沙參20 g,天麻15 g,鉤藤30 g,連翹30 g,7劑,水煎服,每日3次。
1周后復診,患者感頭目清亮,睡眠、情緒均較前改善。原方繼服。
老師運用大補肝湯通過補肝氣來治療肝氣虛導致的抑郁癥,效如桴鼓。