張海慶

(舞鋼市社會(huì)保險(xiǎn)醫(yī)院，河南舞鋼462500)

胰島素抵抗是指胰島素作用的靶器官(肝臟、肌肉、脂肪)對(duì)胰島素的敏感性降低［1］。它與胰島素分泌缺陷共同構(gòu)成糖尿病的2大病理基礎(chǔ)，是糖尿病研究的重點(diǎn)和難點(diǎn)。近年來(lái)，對(duì)代謝綜合征的研究方興未艾。代謝綜合征是以機(jī)體代謝失常為主，以胰島素抵抗為核心，在糖尿病病理中最常見(jiàn)。故無(wú)論是針對(duì)糖尿病，還是代謝綜合征，對(duì)胰島素抵抗的研究都非常重要。中醫(yī)學(xué)對(duì)胰島素抵抗的研究不少，但大部分是臨床經(jīng)驗(yàn)的總結(jié)，或?qū)嶒?yàn)研究的結(jié)果，以研究其證型者居多，缺乏系統(tǒng)的理論探討。故對(duì)胰島素抵抗進(jìn)行中醫(yī)學(xué)病機(jī)理論探討，很有必要。

1 脾主運(yùn)化理論的發(fā)揮

脾主運(yùn)化水谷精微，包括3個(gè)階段:①脾化生水谷精微。②脾輸布水谷精微。③脾促使機(jī)體吸收水谷精微。這3個(gè)階段的每個(gè)階段出現(xiàn)功能異常，都會(huì)導(dǎo)致脾主運(yùn)化水谷精微失司。脾化生水谷精微異常，當(dāng)包括化生之水谷精微的量的多少與質(zhì)的異常。一般之脾氣虛弱，運(yùn)化無(wú)力，常導(dǎo)致化生正常之水谷精微量的減少。脾精虧損，繼而脾之陰陽(yáng)失調(diào)，脾氣虛損，常導(dǎo)致化生正常之水谷精微量的減少的同時(shí)，異常之水谷精微大量形成。脾輸布水谷精微失常，當(dāng)有輸布無(wú)力和輸布受阻之分。脾精虧損，脾之陰陽(yáng)失調(diào)，脾氣虛損，均會(huì)導(dǎo)致輸布水谷精微無(wú)力。特別是脾之根本，即脾精之虧損，常導(dǎo)致輸布無(wú)力，正常之水谷精微達(dá)不到納用之所。痰濕飲液、氣滯、血瘀等實(shí)邪阻滯，均會(huì)導(dǎo)致輸布水谷精微受阻。機(jī)體吸收利用水谷精微功能異常，當(dāng)有吸收無(wú)力，吸收受阻，或吸收后無(wú)法轉(zhuǎn)化等。脾精虧損，脾之陰陽(yáng)失調(diào)，脾氣虛弱，均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體吸收正常之水谷精微無(wú)力或吸收后無(wú)法轉(zhuǎn)化，痰濕、氣滯、血瘀等實(shí)邪阻滯于機(jī)體，均會(huì)導(dǎo)致機(jī)體吸收利用正常之水谷精微功能受阻。

2 糖尿病中醫(yī)病機(jī)論述

胰島素抵抗不是一個(gè)獨(dú)立的疾病，它只是糖尿病的一個(gè)病理因素。故對(duì)其病因病機(jī)理論的探討，仍要放在糖尿病病機(jī)理論體系當(dāng)中去。糖尿病的基本病機(jī)為:脾精虧損，脾主運(yùn)化水谷精微失司。病本在脾，又加飲食不節(jié)、情志失調(diào)、邪毒侵襲、先天稟賦不足、房勞過(guò)度等因素致脾精虧損，脾之陰陽(yáng)失調(diào)。虧損輕則脾陰虛陽(yáng)亢，脾氣虛亢，則脾之運(yùn)化水谷精微功能亦亢奮但無(wú)力無(wú)根。運(yùn)化亢奮，則能生成大量之水谷精微。虛而無(wú)根，則雖能生成大量水谷精微，但部分不至精至微，達(dá)不到機(jī)體納用之標(biāo)準(zhǔn)。雖能輸布大量精津但亢而無(wú)力，部分達(dá)不到機(jī)體納用之所。雖能吸收利用水谷精微，但亢而無(wú)力，吸收利用不充分。故雖能化生水谷精微而不至精，雖能輸布水谷精微而不之所，雖能吸收利用水谷精微而不完全。脾精虧損重，則脾之陰陽(yáng)俱虛，脾氣虛亢漸衰。唯有虛弱，則運(yùn)化更為不足。異常之水谷精微化生更多，正常之精微化生更少，輸布正常之水谷精津更加無(wú)力，機(jī)體吸收利用正常之水谷精微更少。水谷精微不被機(jī)體吸收利用，機(jī)體失于濡養(yǎng)，各種功能低下。異常之水谷精微及沒(méi)有被吸收利用之正常之水谷精微堆積體內(nèi)，化燥化水，灼傷營(yíng)陰，陰虛火旺，煎熬機(jī)體。影響脾之運(yùn)化的其他因素，如氣郁、痰濕飲液、瘀血等，亦可對(duì)這一過(guò)程，即水谷精微之化生、輸布、吸收利用有所影響［2］。

3 糖尿病發(fā)病病機(jī)過(guò)程分析

①脾精虧損、脾之陰陽(yáng)失調(diào)、脾氣虛損是糖尿病的病理基礎(chǔ)。脾精虧損是糖尿病病機(jī)根本，脾之陰陽(yáng)失調(diào)是其病理變化的軸線，脾氣虛損是其臨床出現(xiàn)癥狀的直接動(dòng)力。②脾運(yùn)化水谷精微失司是糖尿病的主要病理過(guò)程。這一過(guò)程包括脾化生水谷精微的異常，也包括脾輸布水谷精微功能的失司，還包括脾促使機(jī)體吸收水谷精微功能的失調(diào)。機(jī)體吸收利用水谷精微功能失調(diào)，是脾運(yùn)化水谷精微功能失司的終末環(huán)節(jié)，也是決定正常之水谷精微是否被吸收利用的最終關(guān)鍵。③脾精虧損，脾運(yùn)失司，導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生兩大病理狀態(tài)。正常之水谷精微生成量少，及吸收利用障礙，致機(jī)體失濡，人體各種功能低下;異常之水谷精微及未被吸收利用之正常之水谷精微堆積體內(nèi)，日久化燥化火，煎熬營(yíng)陰，機(jī)體陰虛火旺。這兩個(gè)病理狀態(tài)促使機(jī)體吸收，利用水谷精微功能進(jìn)一步障礙。④把脾主運(yùn)化功能失司的終末環(huán)節(jié)，即機(jī)體吸收利用水谷精微功能失司進(jìn)行單獨(dú)討論，前所少有，從而把對(duì)糖尿病中醫(yī)病機(jī)理論的探討提升到一個(gè)更深更細(xì)的層次。這一環(huán)節(jié)應(yīng)該包括機(jī)體吸收無(wú)力，吸收利用受阻，吸收而不被利用。需要強(qiáng)調(diào)的是，機(jī)體吸收利用功能障礙，是指在脾精虧損、脾陰陽(yáng)失調(diào)、脾氣虛損狀態(tài)這一前提下導(dǎo)致的吸收利用正常水谷精微功能障礙。只有這一前提，才能保證是在糖尿病中醫(yī)病機(jī)理論這一前提之下進(jìn)行探討。

4 胰島素抵抗的中醫(yī)病機(jī)

胰島素抵抗的實(shí)質(zhì)是，機(jī)體對(duì)胰島素功能缺陷或障礙，致體內(nèi)胰島素雖多但不能被正常利用，致使糖、蛋白質(zhì)、脂肪不能被正常代謝。這一過(guò)程與脾精虧損，運(yùn)化失司過(guò)程中，機(jī)體吸收利用水谷精微功能障礙，正常之水谷精微不被吸收利用基本吻合。因此可以認(rèn)為，胰島素抵抗的中醫(yī)學(xué)實(shí)質(zhì)就是:脾精虧損下，脾運(yùn)失司，機(jī)體吸收利用水谷精微功能障礙，正常之水谷精微不被吸收利用。

5 導(dǎo)致胰島素抵抗的中醫(yī)學(xué)病理因素

影響胰島素抵抗的中醫(yī)學(xué)病因，當(dāng)包括在影響糖尿病的中醫(yī)學(xué)病因之內(nèi)，但因其為糖尿病的一個(gè)病理過(guò)程，故又有其特殊之處。飲食不節(jié)、情志失調(diào)、邪毒侵襲、稟賦不足、房勞過(guò)度等糖尿病的中醫(yī)學(xué)病因中，飲食不節(jié)，過(guò)食肥甘厚膩而又缺乏運(yùn)動(dòng)，過(guò)度肥胖，痰濕內(nèi)蘊(yùn)，直接導(dǎo)致機(jī)體吸收利用水谷精微功能受阻，對(duì)胰島素抵抗影響甚重。情志失調(diào)，肝郁氣滯，機(jī)體吸收利用水谷精微功能受抑，則吸收利用不暢，對(duì)胰島素抵抗的影響越來(lái)越大。糖尿病的根本病機(jī)為:脾精虧損，繼而脾之陰陽(yáng)失調(diào)，脾氣虛損。其直接導(dǎo)致脾運(yùn)化失司，機(jī)體吸收利用水谷精微功能障礙，此病機(jī)亦為胰島素抵抗的根本病機(jī)。糖尿病的兩大病理狀態(tài)，機(jī)體失濡與陰虛火旺，直接導(dǎo)致機(jī)體吸收利用水谷精微功能障礙，對(duì)胰島素抵抗影響很大。脾氣虛弱的病理產(chǎn)物，痰濕飲液及瘀血等病理實(shí)邪，亦會(huì)阻礙機(jī)體吸收利用水谷精微功能，亦可導(dǎo)致胰島素抵抗的產(chǎn)生。綜上所述，飲食不節(jié)、過(guò)度肥胖之痰濕內(nèi)蘊(yùn)，情志失調(diào)之肝氣郁滯，脾精虧損之脾運(yùn)失司，脾運(yùn)失司之機(jī)體失濡和陰虛火旺之病理狀態(tài)，痰濕飲液、瘀血等實(shí)邪，均可導(dǎo)致胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)的產(chǎn)生。脾精虧損、脾之陰陽(yáng)失調(diào)、脾氣虛損為胰島素抵抗的最基本的病理因素，而機(jī)體失于濡養(yǎng)及陰虛燥火兩大病理狀態(tài)是胰島素抵抗最直接的病理因素。氣滯血瘀、痰濕飲液等實(shí)邪，對(duì)胰島素抵抗的影響亦很重要，但飲食不節(jié)和缺乏運(yùn)動(dòng)是胰島素中可控可防的基本病因。

6 胰島素抵抗的分型

綜合以上分析，胰島素抵抗的中醫(yī)辨證分型，當(dāng)有以下6種:①脾精虧損型。脾精虧損，脾之陰虛陽(yáng)亢或陰陽(yáng)俱虛，脾氣虛損，納運(yùn)失司，這是胰島素抵抗脾臟之內(nèi)因。②機(jī)體陰虛火旺型。陰虛火旺，煎熬機(jī)體，致機(jī)體吸收利用水谷精微功能障礙，從而產(chǎn)生胰島素抵抗?fàn)顟B(tài)。③機(jī)體失濡型。機(jī)體氣血精津不足，機(jī)體失于濡養(yǎng)，吸收利用水谷精微功能低下，亦會(huì)形成胰島素抵抗。④痰濕內(nèi)蘊(yùn)型。過(guò)食肥甘厚味，缺乏運(yùn)動(dòng)，過(guò)度肥胖，痰濕內(nèi)蘊(yùn)機(jī)體;脾氣虛弱，痰濕內(nèi)生，阻滯于機(jī)體，均致機(jī)體吸收利用水谷精微功能受阻，胰島素抵抗形成。⑤肝氣郁滯型。肝氣郁滯，橫克脾土，則脾之運(yùn)化受抑，機(jī)體吸收利用水谷精微功能受抑，則胰島素抵抗產(chǎn)生。⑥瘀血阻絡(luò)型。瘀血阻于機(jī)體，導(dǎo)致機(jī)體吸收利用水谷精微功能受阻，亦會(huì)產(chǎn)生胰島素抵抗。

7 小結(jié)

以脾精虧損，脾運(yùn)化失司，機(jī)體吸收利用水谷精微功能障礙作為胰島素抵抗的基本病機(jī)，使對(duì)其中醫(yī)理論探討更加深入并自成一體，為其臨床辨證論治提供了系統(tǒng)的理論依據(jù)，是對(duì)糖尿病中醫(yī)病機(jī)理論的進(jìn)一步發(fā)揮，更加完善并發(fā)展了糖尿病中醫(yī)病機(jī)理論。其中關(guān)于脾主運(yùn)化的3個(gè)階段論述，是對(duì)脾主運(yùn)化理論的重要發(fā)展。同時(shí)，這一病機(jī)理論對(duì)代謝綜合征的中醫(yī)理論探討，也有重要的借鑒意義。

［1］陸再英，鐘南山.內(nèi)科學(xué)［M］.北京:人民衛(wèi)生出版社，2008:773.

［2］張海慶.糖尿病中醫(yī)病機(jī)理論新探［J］.中國(guó)保健，2010，18(3):42－43.