高新立，馬 玲，閆翌君，馬闖勝，喬建國

(鄭州市第八人民醫(yī)院，河南鄭州450006)

腦卒中后抑郁(post－stroke depression，PSD)是腦血管疾病常見并發(fā)癥，其發(fā)生率從18% ～79%不等，以輕、中度為主，重度抑郁約占10% 。臨床上以絕望、睡眠障礙、運(yùn)動(dòng)阻滯、易激惹、焦慮及軀體化癥狀為主要表現(xiàn)，且抑郁障礙的發(fā)生及其嚴(yán)重程度與既往抑郁癥病史、近期生活事件、家庭關(guān)系、病灶部位及個(gè)數(shù)、合并的軀體疾病以及醫(yī)護(hù)人員的態(tài)度密切相關(guān)，部分患者抑郁可遷延不愈，發(fā)展為重性抑郁癥［1］。2011年7月—2012年8月，筆者采用丹梔逍遙散聯(lián)合艾司西酞普蘭片治療腦卒中后抑郁障礙60例，總結(jié)報(bào)道如下。

1 一般資料

選擇本院確診為腦卒中后抑郁障礙的患者60例，男28例，女32例;年齡平均(61.5±4.6)歲;病程平均(15.7±3.9)個(gè)月;其中腦梗死32例，腦出血28例。

2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

按照《中國精神障礙分類及診斷標(biāo)準(zhǔn)》［2］，漢密爾頓抑郁量表(HAMD－17)評分＞17分。符合1995年全國第4屆腦血管病學(xué)術(shù)會議制訂的腦卒中診斷標(biāo)準(zhǔn)，頭顱CT或MRI證實(shí)，入組時(shí)患者意識清，無理解障礙，無失語及癡呆，既往無精神疾病史及癲癇，無嚴(yán)重心、肝、腎疾病，能配合臨床體檢和精神檢查。

3 治療方法

給予丹梔逍遙散，藥物組成:牡丹皮10 g，炒梔子 10 g，柴胡 10 g，白芍 15 g，白術(shù) 12 g，茯苓 12 g，生姜6 g，薄荷3 g(后下)，甘草3 g，當(dāng)歸10 g。1 d 1劑，水煎2次，分早晚2次溫服。另給5－羥色胺再攝取抑制劑艾司西酞普蘭片(百適可，山東京衛(wèi)制藥有限公司生產(chǎn)，批號201103165)治療，起始劑量10 mg/d，2周內(nèi)劑量加至15～20 mg/d。

患者以4周為1個(gè)療程，連續(xù)治療2個(gè)療程。治療前和治療后均進(jìn)行血尿便常規(guī)、肝腎功能、心電圖、電解質(zhì)等檢查。

4 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

根據(jù)漢密爾頓抑郁量表(HAMD-17項(xiàng))［2］減分率來評定療效。痊愈:減分率≥75%。顯著:減分率50% ～74%。有效:減分率25% ～49%。無效:減分率 ＜25%。

5 結(jié)果

痊愈6例，顯效32例，有效12例，無效10例，有效率占83.33%。治療前后患者血尿便常規(guī)、肝腎功能、心電圖、電解質(zhì)等檢查均未發(fā)現(xiàn)異常。

6 討論

目前PSD的確切發(fā)生機(jī)制尚不明確，多數(shù)學(xué)者認(rèn)為與社會心理因素和神經(jīng)生物學(xué)因素有關(guān)［3］。PSD的發(fā)生機(jī)制可能是腦血管病變損害了5－羥色胺神經(jīng)元和去甲腎上腺素神經(jīng)元及其通路，使這兩種神經(jīng)遞質(zhì)出現(xiàn)了神經(jīng)生化上的失衡或功能缺陷，導(dǎo)致傳遞功能受損，引起抑郁癥狀。由于5－羥色胺神經(jīng)元和去甲腎上腺素神經(jīng)元位于腦干，發(fā)出軸突，經(jīng)過丘腦下部、基底節(jié)、環(huán)繞胼胝體和放射冠，然后由前向后到達(dá)深層皮，并逐漸發(fā)出分支，末端終止于皮質(zhì)，所以前部病灶和皮質(zhì)損傷對這種纖維的破壞性更大，更易導(dǎo)致抑郁。文獻(xiàn)［4］報(bào)道:腦卒中后不同時(shí)期抑郁癥發(fā)生的機(jī)制不同，最初主要是因?yàn)槟X內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)的減少，隨后是遞質(zhì)紊亂帶來的一系列腦功能障礙。西醫(yī)治療PSD在臨床上多采用選擇性5－羥色胺再攝取抑制劑治療，艾司西酞普蘭是其中的一種，因其療效確切，藥物之間相互作用少，起效快，安全性高，而被經(jīng)常用于腦卒中后抑郁障礙的治療。PSD屬于中醫(yī)學(xué)“郁證”范疇。中醫(yī)學(xué)的“郁證”是情感拂郁，氣機(jī)郁結(jié)不暢，而逐漸引起五臟氣機(jī)阻滯所致的一類病證。正如《景岳全書·郁證》所言:“若憂郁傷脾肺而困倦，怔忡，倦怠食少”“若憂思傷心脾，以致氣血消，飲食日減?！痹偃纭冻嗨椤び糇C門》云:“心郁者，神氣混昧，心胸微悶，主事健忘?！边@與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)抑郁障礙的臨床表現(xiàn)基本相符。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，郁證由于是情志不暢，氣機(jī)郁滯所引起的一類病證。由情志所傷，肝失疏泄，脾失運(yùn)化，神明失常，臟腑陰陽氣血失調(diào)，氣機(jī)受阻，痰火內(nèi)生，心神不寧。由肝、脾、心受累以及氣血失調(diào)所導(dǎo)致，治療上應(yīng)以疏肝解郁、清瀉郁熱為主。丹梔逍遙散方中柴胡疏肝解郁;當(dāng)歸、白芍養(yǎng)血柔肝;牡丹皮，瀉血中浮火，梔子瀉三焦之火，清肝郁而生之熱;白術(shù)、茯苓健脾祛濕;炙甘草緩肝之急;生姜、薄荷助柴胡散肝郁所生之熱。如此配伍，氣血兼顧，肝脾并治，心神得寧，為治療腦卒中后抑郁之良方。

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究［5］發(fā)現(xiàn):逍遙散中含有多種苷類、醇類、萜類、有機(jī)酸及揮發(fā)性成份，具有保肝、改善微循環(huán)、調(diào)節(jié)中樞神經(jīng)系統(tǒng)等作用。進(jìn)一步的研究發(fā)現(xiàn)，(血栓素A2)TXA2是迄今發(fā)現(xiàn)最強(qiáng)的促血小板聚集物和促血管收縮物質(zhì)。GPI2是目前所知最有效的抑制血小板聚集物質(zhì)和血管擴(kuò)張物質(zhì)。TXA2-PGI2平衡失調(diào)和微循環(huán)障礙在“肝郁致瘀”中起重要作用，逍遙散對“肝郁”大鼠模型的微循環(huán)障礙有改善作用。同時(shí)，逍遙散能選擇性地作用于中樞兒茶酚胺能神經(jīng)系統(tǒng)，發(fā)揮治療神經(jīng)精神和內(nèi)分泌失調(diào)諸病的作用。牡丹皮、梔子中的牡丹酚、苷類、糖類、酸類有降溫解熱、抗病原體、鎮(zhèn)靜、止血作用。丹梔逍遙散聯(lián)合艾司西酞普蘭片治療腦卒中后抑郁障礙在臨床中取得良好療效，具有一定的臨床價(jià)值。

［1］朱紫青，季建林，肖世富.抑郁障礙診療關(guān)鍵［M］.南京:江蘇科學(xué)技術(shù)出版社，2003:214.

［2］中華醫(yī)學(xué)會精神科分會.中國精神障礙分類與診斷標(biāo)準(zhǔn)(CCMD－3)［M］.3版.濟(jì)南:山東科學(xué)技術(shù)出版社，2001:106.

［3］趙康仁，韓泰然.卒中后抑郁［J］.臨床神經(jīng)病學(xué)雜志，2002，15(1):60.

［4］Szczudlik A，Slowik A，Tufaj W，et al.Transiernt bype gdycernia ininubeanic stroke patient［J］.J Nearol Sci，2001，189(2):105－111.

［5］董昆山，王秀琴，董一凡.現(xiàn)代臨床中藥學(xué)［M］.北京:中國中醫(yī)藥出版社，2001:194.