呂立棟

（徐州醫(yī)學(xué)院附屬官湖醫(yī)院，江蘇 邳州 221300）

復(fù)雜脛骨平臺(tái)骨折（complex tibia plateau fractures，CTPF）患者多伴重度軟組織損傷，應(yīng)用合理的內(nèi)固定方式對(duì)于減少病殘率，促進(jìn)患者膝關(guān)節(jié)能力恢復(fù)具有重要意義［1］。研究發(fā)現(xiàn)，雙切口雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療CTPF具有持續(xù)、穩(wěn)固固定等優(yōu)點(diǎn)，能夠有效預(yù)防骨折再度位移及膝關(guān)節(jié)力線改變等并發(fā)癥［2］。本研究收集近期我院應(yīng)用雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療52例CTPF患者的臨床資料，并進(jìn)行回顧性分析，現(xiàn)將具體情況分析如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

選擇2008年12月－2011年2月我院收治的CTPF患者，共52例，均為閉合性骨折損傷，患者從發(fā)生骨折到接受手術(shù)間隔1h至14d，平均（5.1±2.3）d。其中，男32例，女20例。平均年齡（43.1±7.4）歲。左側(cè)骨折31肢，右側(cè)21肢。致傷因素：高空墜落跌傷20例，交通傷22例，其它10例。依據(jù)Schatzker分類(lèi)：Ⅴ型35例，Ⅵ 型17例。52例患者均常規(guī)行膝關(guān)節(jié)正、側(cè)位X線片，CT三維重建，39例行磁共振檢查。

1.2 方法

雙切口雙鋼板內(nèi)固定術(shù)：在硬腰聯(lián)合麻醉下實(shí)施手術(shù)。麻醉成功后患者取平臥位，患側(cè)股部上應(yīng)用氣囊止血帶，墊高膝關(guān)節(jié)并使膝關(guān)節(jié)處于屈曲45°位置。采用膝前外側(cè)和后內(nèi)側(cè)雙入路，先選擇脛骨內(nèi)側(cè)緣切開(kāi)6～8cm切口，沿縱軸劈開(kāi)“鵝足”，顯露出脛骨，根據(jù)術(shù)中發(fā)現(xiàn)的脛骨骨折情況，用點(diǎn)狀復(fù)位鉗牽引復(fù)位，恢復(fù)脛骨內(nèi)側(cè)柱的支撐力線，然后在脛骨內(nèi)側(cè)用適當(dāng)長(zhǎng)度的預(yù)彎重建鋼板固定。從膝前外側(cè)切第二個(gè)切口，使外側(cè)關(guān)節(jié)面從半月板下方顯露出來(lái)，在直視條件下檢查關(guān)節(jié)面的塌陷情況，通過(guò)在開(kāi)骨窗或通過(guò)骨折本身的裂縫用小骨刀器械撬起塌陷的關(guān)節(jié)面恢復(fù)關(guān)節(jié)面的平整。臨時(shí)用克氏針固定，再取自體骨塊或人工骨植入脛骨平臺(tái)缺損處恢復(fù)其完整性，在C臂X線透視下，檢查結(jié)果符合復(fù)位植骨要求后，在脛骨平臺(tái)外側(cè)置入固定鋼板。在術(shù)中發(fā)現(xiàn)其他意外情況作相應(yīng)的處理：修復(fù)損傷的半月板，細(xì)鋼絲固定韌帶的撕脫骨折，拉力螺釘固定撕脫骨折等；同時(shí)處理其他部位的復(fù)合傷，根據(jù)術(shù)中情況及時(shí)相應(yīng)處理。

1.3 觀察指標(biāo)

患者平均手術(shù)時(shí)間、平均術(shù)中及術(shù)后出血量、平均術(shù)后開(kāi)始負(fù)重時(shí)間、骨折愈合時(shí)間、平均住院時(shí)間。Rasmussen脛骨骨折關(guān)節(jié)功能恢復(fù)標(biāo)準(zhǔn)對(duì)治療效果評(píng)定為四個(gè)等級(jí)：優(yōu)、良、可、差。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

數(shù)據(jù)采用SPSS 15.0計(jì)算機(jī)統(tǒng)計(jì)軟件包處理，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，計(jì)量資料以（）記錄，采用t檢驗(yàn)，α＝0.05。

2 結(jié)果

本組手術(shù)時(shí)間（86.1±14.3）min、術(shù)中出血量（280.1±39.6）mL、術(shù)后負(fù)重的時(shí)間（41.9±4.6）d、骨折愈合時(shí)間（6.7±1.8）個(gè)月、住院時(shí)間（8.4±3.4）d。本組52例經(jīng)雙切口雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)治療的CTPF患者，傷口一期愈合率94.2%（49／52）。2例術(shù)后9～13d傷口裂開(kāi)，肌肉壞死，鋼板出現(xiàn)外露，細(xì)菌培養(yǎng)結(jié)果呈陰性，為肌肉擠壓壞死導(dǎo)致。Rasmussen關(guān)節(jié)的功能評(píng)定結(jié)果為：優(yōu)36.5%（19／52），良42.3%（22／52），可19.2%（10／52），差1.9%（1／52）；優(yōu)良率78.8%（41／52）。

3 討論

脛骨平臺(tái)骨折是一種多見(jiàn)的關(guān)節(jié)內(nèi)骨折，隨著交通工具創(chuàng)傷及工傷事故的增多，CTPF發(fā)生率逐年增高，但是因?yàn)槠洳课坏奶厥庑?，治療不?dāng)會(huì)導(dǎo)致各種后遺癥如骨不愈合及膝關(guān)節(jié)功能障礙等。有文獻(xiàn)指出，手術(shù)治療CTPF的原則有：①關(guān)節(jié)面的解剖復(fù)位；②堅(jiān)固的內(nèi)固定；③塌陷骨折部位在復(fù)位后植骨要充分。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道［3］應(yīng)用Liss鋼板單片外側(cè)固定治療CTPF并不能使髁間骨折塊達(dá)到完全穩(wěn)定，會(huì)出現(xiàn)內(nèi)側(cè)髁后移等內(nèi)固定失效所致后果。經(jīng)過(guò)臨床實(shí)踐及研究發(fā)現(xiàn)，采用雙鋼板雙切口手術(shù)具有視野清晰，可以做到良好的復(fù)位，可以呈一定角度放置內(nèi)外側(cè)鋼板，兩側(cè)的螺絲釘可以交叉固定，可以形成堅(jiān)強(qiáng)穩(wěn)定系統(tǒng)，避免了骨折斷端的移位或內(nèi)外翻畸形的產(chǎn)生，保證下肢的力線，為早期功能鍛煉做好準(zhǔn)備［1］。同時(shí)，在手術(shù)時(shí)先固定內(nèi)側(cè)重建鋼板，可以獲得內(nèi)側(cè)平臺(tái)的復(fù)位，又可以幫助復(fù)位外側(cè)平臺(tái)，有助于內(nèi)、外側(cè)平臺(tái)恢復(fù)到一致高度。

在本研究中，應(yīng)用雙切口雙鋼板內(nèi)固定治療CTPF，傷口一期愈合率94.2%，Rasmussen脛骨骨折關(guān)節(jié)功能恢復(fù)率達(dá)到優(yōu)良的比例為78.8%，提示其治療效果良好。因此筆者認(rèn)為，雙切口雙鋼板內(nèi)固定手術(shù)能夠降低CTPF患者的軟組織并發(fā)癥發(fā)生率，手術(shù)切口創(chuàng)傷小，骨折顯露范圍大，利于患者關(guān)節(jié)面復(fù)位。

［1］張磊，楊海濤，曹前來(lái)，等.鎖定鋼板與常規(guī)手術(shù)治療肱骨近端骨折療效比較［J］.中華矯形外科雜志，2004，52（10）：728－730.

［2］AHMAD MA，LANG Y，MUMAWAR H，et al.Bicondylar tibial plateau fracturesmanaged with the Sheffield hybird fixator：biomechanical study and operativetechnique［J］.Injury，2001，4（32）：86－91.

［3］KRETTECK C，SCHANDELMAIER P.Minimally invasive pereutaneous plate osteosynthesis（MIPPO）using the DCS in proximal and distal femoral fractures［J］.Injury，1997，28（suppl）：20－30.