牟秀麗，賀永斌

（1.德惠市結(jié)核病防治所，吉林 德惠 130300；2.長春市中心醫(yī)院 醫(yī)學(xué)影像科，吉林 長春 130051）

腎結(jié)核是全身結(jié)核病的一部分，近年來結(jié)核病發(fā)病率有所上升。GOW［1］報道，西方發(fā)達(dá)國家結(jié)核病發(fā)病率為13／10萬，其中8%～10%肺結(jié)核患者可發(fā)生腎結(jié)核，多見于老年人；而發(fā)展中國家發(fā)病率為400／10萬，其中15%～20%肺結(jié)核患者可發(fā)展為腎結(jié)核，青少年或壯年發(fā)病率高。全世界每年1000萬新發(fā)結(jié)核病例中約10%為肺外結(jié)核病，其中20%為泌尿生殖系結(jié)核?。?］。腎結(jié)核早期癥狀常常不典型，容易漏診、誤診，導(dǎo)致治療不及時，最終引起嚴(yán)重泌尿生殖系并發(fā)癥；因此，早期診斷并及時治療對病人愈后非常重要。

1 材料和方法

1.1 研究對象

37例腎結(jié)核患者中男23例，女14例，年齡19～63歲，平均28歲；主要臨床表現(xiàn)為腰酸腰痛29例、尿頻尿急27例、血尿膿尿13例，消瘦、乏力低熱和盜汗等全身癥狀9例。

1.2 檢查方法

采用美國GE公司生產(chǎn)的GE Light SpeedQX／i 4CT機(jī)，先行腹部平掃，范圍包括整個腎臟，根據(jù)情況，部分病例可行泌尿系統(tǒng)全程掃描，掃描層厚5.0mm，層間距5.0mm，螺距為3，電壓120kV，電流150～200mA。平掃完成后，經(jīng)肘靜脈注入非離子型對比劑（優(yōu)維顯300mgI／mL）100mL，速率2.5～3.5mL／s，動脈期延遲時間為20～25s，實質(zhì)期延遲60～70s，腎盂期300s，根據(jù)病人實際情況可行延遲掃描。后處理重建層厚2.5mm，重建間隔1.25mm，所有掃描均在一次屏氣中完成。掃描后在ADW 4.2工作站進(jìn)行后期處理，對所得數(shù)據(jù)進(jìn)行三維成像，重建方法采用最大密度投影（Maximum intensity projection，MIP）、多平面重建（multiplanar reconstruction，MPR）及容積再現(xiàn)（volume Rendering，VR）。

2 結(jié)果

37例腎結(jié)核中，平掃見單側(cè)腎體積稍增大，實質(zhì)略低密度灶3例，增強(qiáng)后腎實質(zhì)強(qiáng)化不均勻，其中2例表現(xiàn)為增強(qiáng)延遲；圍繞腎盂排列的多發(fā)囊狀低密區(qū)者21例，其中12例為單側(cè)，9例為雙側(cè)，囊性病變通常圍繞腎盂排列，貌似“菊花瓣”樣表現(xiàn)者3例，5例囊腔內(nèi)可見鈣化灶，6例增強(qiáng)延遲掃描見造影劑進(jìn)入囊腔；15例各式鈣化，表現(xiàn)沙礫樣、線條樣或斑片狀鈣化，空洞壁點(diǎn)狀、線狀、殼狀鈣化以及腎形鈣化；腎積水、輸尿管壁增厚并不規(guī)則擴(kuò)張、狹窄3例；其中腎自截4例。增強(qiáng)掃描23例中，腎實質(zhì)內(nèi)強(qiáng)化減低6例，不規(guī)則異常強(qiáng)化8例，膿腫樣強(qiáng)化4例，其中1例伴輸尿管壁異常強(qiáng)化，4例未強(qiáng)化（腎自截）。

3 討論

多層螺旋CT實現(xiàn)了從傳統(tǒng)CT層掃描模式向容積掃描模式的飛躍，其三維圖像不是單層圖像的疊加而是真正的容積圖像［4］，對腎臟的解剖結(jié)構(gòu)關(guān)系得到更全面、立體的顯示［5］。

多層螺旋CT的時間及空間分辨率高，對腎臟的解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰，能夠較真實地顯示腎實質(zhì)、腎盂、腎盞及輸尿管等。目前CT三維成像技術(shù)已經(jīng)成熟，能夠準(zhǔn)確地測量腎臟體積，觀察腎實質(zhì)的厚度，辨別腎實質(zhì)有無疤痕、變薄，通過增強(qiáng)掃描可顯示腎實質(zhì)的強(qiáng)化程度，強(qiáng)化是否均勻，有無強(qiáng)化程度減低及延遲強(qiáng)化，觀察腎臟功能；顯示腎盂、腎盞變形，破壞，腎盂、腎盞、輸尿管壁增厚，空洞壁點(diǎn)狀、線狀、殼狀鈣化以及腎形鈣化。亦可了解腎周圍的病變受累情況，有利于臨床醫(yī)生全面地對腎結(jié)核進(jìn)行評價。

腎結(jié)核的主要病理改變?yōu)槟I實質(zhì)空洞，這也是影像學(xué)手段斷腎結(jié)核的主要依據(jù)。CT表現(xiàn)為腎實質(zhì)內(nèi)囊性低密度影，單個或多個腎盞變形，為局灶性腎結(jié)核改變，當(dāng)囊狀影與腎盞、腎盂不通時，增強(qiáng)后可無強(qiáng)化，相通后，增強(qiáng)可與腎盞腎盂同步強(qiáng)化。本組4例病人囊狀影不與腎盂相通。當(dāng)腎髓質(zhì)內(nèi)多個囊性低密度影圍繞腎盂排列，可形成“菊花瓣”樣結(jié)構(gòu)，本組有3例病人有此種表現(xiàn)，如出現(xiàn)梗阻，則可出現(xiàn)局部腎皮質(zhì)變薄。本組病例中6例出現(xiàn)這種改變。

當(dāng)囊性低密度病灶與腎盂腎盞相通，則可出現(xiàn)腎盂、腎盞管壁增厚及輸尿管壁鈣化，表明結(jié)核已經(jīng)侵犯腎盞及腎盂。

腎結(jié)核的鈣化較常見，是結(jié)核的重要特征之一，可表現(xiàn)為沙礫樣、線條樣或斑片狀鈣化，空洞壁點(diǎn)狀、線狀、殼狀鈣化以及腎形鈣化［6］等，晚期腎結(jié)核病人整個腎臟可出現(xiàn)完全鈣化，體積縮小，無功能而出現(xiàn)“自截腎”，CT對鈣化的顯示具有絕對的優(yōu)勢，優(yōu)于任何其它影像學(xué)檢查，本組有15例病人可見各種不同形式的鈣化，其中4例為腎自截。

腎結(jié)核常伴有輸尿管結(jié)核，輸尿管壁增厚、僵硬、管腔狹窄［7］、不規(guī)則的擴(kuò)張、邊緣不整和串珠樣改變?yōu)槠涮卣餍员憩F(xiàn)。CT多平面重建可清晰地顯示這一改變。本組有5例病人合并輸尿管結(jié)核，表現(xiàn)為輸尿管壁增厚，管腔不規(guī)則狹窄及擴(kuò)張。

腎結(jié)核的CT值變化：阻塞的腎盞或膿腫局部CT值近似于水樣密度（-10～+10）Hu；如果CT值在30～100Hu時，則提示病變區(qū)有干酪樣壞死物質(zhì)；肉芽腫病變呈實性，增強(qiáng)掃描無或很少有對比增強(qiáng)；結(jié)核瘤則為局限性腫塊，有鈣化，增強(qiáng)后強(qiáng)化不明顯。本組37例腎結(jié)核患者中，囊性病灶CT值為水樣密度有27個，CT值在30～100Hu的病灶有15個，經(jīng)手術(shù)證實，CT檢出的空洞、腎盂輸尿管壁增厚及鈣化與手術(shù)結(jié)果完全相符。

因此CT能清晰顯示腎結(jié)核的發(fā)病部位、程度及病理特征，準(zhǔn)確反映患腎功能、周圍受累及對側(cè)腎情況，為臨床提供更加直觀豐富的診斷及治療依據(jù)，尤其多層螺旋CT可以后處理重建，顯示其無法比擬的價值。為臨床醫(yī)生早期診斷并及時治療腎結(jié)核，提供重要的依據(jù)。

［1］GOW JG，WALSH PC.Genitourinary tuberculosis［M］.Campbell，s Urology［J］.Philadelphia：Saunders，1992：951-981.

［2］ALTINTEPE L，TONBUL HZ，OZBEY I，et al.Urinary tuberculosis：ten years’experience［J］.Ren Fail，2005，27（6）：657-661.

［3］金毅斌，蔣睿，陳敏，等.不典型腎結(jié)核45例診治分析［J］.中國誤診學(xué)雜志，2010，10（13）：3208-3209.

［4］FISHMAN EK.CT angiography：clinical applications in the abdomen［J］.Radiographic，2001，21（5）：3-16.

［5］CALHOUN PS，KUSZYK BS，HEATH DG，et al.Three-dimensional volume rendering of spiral CT data：theory and method［J］.Radiographics，1999，19（3）：745.

［6］王峰，王靜，王玉杰.腎結(jié)核的影像學(xué)表現(xiàn)及臨床應(yīng)用價值［J］.新疆醫(yī)科大學(xué)學(xué)報，2008，31（11）：1580-1584.

［7］金偉，李如昌.非典型性腎結(jié)核8例［J］.臨床泌尿外科雜志，2003，18（5）：265-266.