師廷川，劉成明

（1.云南省藥物研究所藥物安全性評價中心，云南 昆明 650111；2.昆明圣火藥業(yè)集團(tuán)有限公司技術(shù)中心，云南 昆明 650200）

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎中西醫(yī)治療研究進(jìn)展

師廷川1，劉成明2

（1.云南省藥物研究所藥物安全性評價中心，云南 昆明 650111；2.昆明圣火藥業(yè)集團(tuán)有限公司技術(shù)中心，云南 昆明 650200）

近年來，我國醫(yī)藥工作者對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎做了大量研究工作，并取得了一定的成果，本文從痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的病因病機(jī)、治療方法2個方面綜述了痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展。

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎；發(fā)病機(jī)制；治療方法

痛風(fēng)是嘌呤代謝紊亂和（或）尿酸排泄減少而致血尿酸增高引起的一種臨床綜合征，其中痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是最常見的臨床表現(xiàn)之一。常表現(xiàn)為跖趾關(guān)節(jié)、踝關(guān)節(jié)等處紅腫熱痛反復(fù)發(fā)作，甚至活動障礙和關(guān)節(jié)畸形，遷延難愈，令人苦不堪言。過去認(rèn)為本病是歐美地區(qū)的常見病，在我國發(fā)病較少，但隨著人民生活水平的提高，飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生很大的變化，其發(fā)病率有上升的趨勢。針對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎發(fā)病率逐年提高的趨勢。近年來，中西醫(yī)藥對痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎作了深入的研究，取得了一定的成果。本文就痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的研究進(jìn)展作一綜述如下。

1 發(fā)病原因

痛風(fēng)（GOUT）分為原發(fā)性和繼發(fā)性兩大類，原發(fā)性痛風(fēng)患者有不足1%為酶缺陷所致，如次黃嘌呤—鳥嘌呤磷酸核苷酸轉(zhuǎn)換酶完全缺乏造成的，余大都病因不明。繼發(fā)性可由腎臟病、血液病及藥物等多種原因引起?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)認(rèn)為痛風(fēng)發(fā)病的先決條件是高尿酸血癥，高尿酸血癥是指37℃時血清中尿酸 含 量 男 性 超 過 416 μmol／L（70mg／L），女 性 超 過357μmol／L（60mg／L）［1］。超過此濃度時尿酸鹽可沉積在組織中造成痛風(fēng)組織學(xué)改變，導(dǎo)致痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的發(fā)作。導(dǎo)致人體內(nèi)尿酸增高的主要原因（1）嘌呤代謝紊亂導(dǎo)致尿酸生成增加。正常人體內(nèi)尿酸的生成與代謝處于一個動態(tài)平衡，排泄主要通過腎小球的濾過以及腎小管的分泌來進(jìn)行，腎小球的濾過減少和腎臟排尿酸閾值增高以及腎小管尿酸排泄的減少都會導(dǎo)致體內(nèi)尿酸的增高［2］。（2）繼發(fā)性高尿酸血癥。某些血液病，如白血病、淋巴瘤及惡性腫瘤防化療后；慢性腎病，因腎小管分泌尿酸減少等都可使尿酸增高。

中醫(yī)認(rèn)為，痛風(fēng)形成的主要原因在于先天稟賦不足，后天嗜食膏粱厚味，日久傷脾，或年老脾腎功能失調(diào)，并與飲食、勞倦、外感、環(huán)境等誘因有關(guān)。從中醫(yī)學(xué)的概念上講，這種在體內(nèi)積聚過多而產(chǎn)生對機(jī)體毒害作用的物質(zhì)可稱為“毒”，痛風(fēng)

的病因—高尿酸血癥乃濕濁之毒也。痛風(fēng)以脾腎虧虛為本，以濕濁內(nèi)盛為主要病機(jī)。脾失健運，脾胃升清降濁失司；或久病入腎，或年邁腎衰，腎氣不化，分清泌濁無權(quán)，均致濕濁內(nèi)生，久蘊不解，釀生尿酸濁毒，蘊久化熱生痰，痰凝瘀滯經(jīng)脈、骨節(jié)。此時，每因勞倦過度、或七情內(nèi)傷，或酗酒食傷，或關(guān)節(jié)外傷，或復(fù)感風(fēng)寒濕邪誘發(fā)本病。即本病以脾腎虧虛為本，濕熱痰瘀濁毒瘀阻經(jīng)脈、骨節(jié)為標(biāo)，本虛標(biāo)實。急性期痛風(fēng)以濕熱、痰瘀、濁毒閉阻經(jīng)脈、流注關(guān)節(jié)為主，病急且重，根據(jù)“急則治其標(biāo)”的原則，治療上以祛邪為主，重在清熱解毒，利濕泄?jié)?，化瘀通絡(luò)，酌加健脾之品；慢性期痛風(fēng)則以脾腎虧虛為本，痰瘀、濁毒閉阻經(jīng)脈、骨節(jié)為標(biāo)，治療上宜標(biāo)本兼顧，以健脾補(bǔ)腎，利濕泄?jié)釣橹委煷蠓?，輔以化痰、通絡(luò)［3］。

2 痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的治療

2.1 西醫(yī)治療痛風(fēng) 急性期以迅速控制痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作為主要目標(biāo)；慢性期以預(yù)防急性關(guān)節(jié)炎復(fù)發(fā)、糾正高尿酸血癥、預(yù)防尿酸鹽沉積造成關(guān)節(jié)破壞及腎臟損害為主要目標(biāo)；痛風(fēng)石期以手術(shù)剔除痛風(fēng)石、提高生活質(zhì)量為主要目標(biāo)。目前急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)常用的藥物有：①秋水仙堿為傳統(tǒng)首選藥，可以緩解85%的急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者的疼痛［4］，但其毒副作用較大，近幾年其應(yīng)用逐步下降，尤其對于反復(fù)發(fā)作而經(jīng)常應(yīng)用秋水仙堿者，起效慢、安全范圍低，起效劑量與引發(fā)胃腸道反應(yīng)劑量非常相近，并且自發(fā)作開始后應(yīng)用超過24 h其療效降低［5］；②非甾體抗炎藥：非甾體抗炎藥現(xiàn)在為治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的一線用藥，可以有效緩解患者疼痛，如：雙氯芬酸鈉、吲哚美辛等；③糖皮質(zhì)激素，在急性痛風(fēng)累及單個或較大的關(guān)節(jié)時可予糖皮質(zhì)激素注射治療，以曲安奈德關(guān)節(jié)內(nèi)注射，?？墒拱Y狀緩解；④其他：少數(shù)關(guān)節(jié)疼痛劇烈者，可口服可待因，或肌肉注射哌替啶（度冷丁）［6］。對于慢性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎期的患者可根據(jù)患者具體情況采用：促尿酸排泄藥常用藥有丙磺舒和苯溴馬隆等和抑制尿酸生成的藥物如別嘌醇。對于嚴(yán)重的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎形成痛風(fēng)石可采用包括飲食調(diào)節(jié)、藥物治療等控制血尿酸濃度的治療措施，避免過度勞累及外傷等誘因；對影響肢體活動、壓迫神經(jīng)或破潰后長期不愈的痛風(fēng)石行手術(shù)切除治療。張普國等［7］報道多關(guān)節(jié)痛風(fēng)石手術(shù)后血尿酸均有不同程度的下降。王潔等［8］在30例早期痛風(fēng)性腎病應(yīng)用血液透析，發(fā)現(xiàn)血透治療早期痛風(fēng)、腎病伴尿路結(jié)石有一定的療效，并可改善腎功能。

此外，痛風(fēng)性腎病的治療，主要包括高尿酸血癥的控制和腎功能的保護(hù)，應(yīng)減少富含嘌呤食物的攝入、戒酒，避免誘發(fā)因素，同時多飲水并堿化尿液，避免使用抑制尿酸排泄和損害腎臟的藥物［9］。

2.2 中醫(yī)治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎

2.2.1 辨證分型治療 戚培根等［10］在西醫(yī)治療的基礎(chǔ)上根據(jù)臨床表現(xiàn)分為4型：濕熱壅盛型；寒濕阻絡(luò)型；痰瘀阻絡(luò)型和肝腎陰虛型。蘇其貴等［11］在分型治療中認(rèn)為：風(fēng)濕熱痛痹型治宜祛濕清熱，泄?jié)嵬ńj(luò)；濕濁瘀痛痹型治宜利濕泄?jié)?，祛瘀通絡(luò)；脾虛瘀濁型治宜健脾泄?jié)幔铕鐾ńj(luò)。顏紅紅［12］將痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎分也為4型，即濕熱蘊結(jié)型，應(yīng)清熱利濕，通絡(luò)止痛；瘀血阻滯型，應(yīng)活血化瘀，通絡(luò)止痛；肝腎虧虛型，應(yīng)祛風(fēng)濕、補(bǔ)肝腎、活血通絡(luò)。

2.2.2 外治法

2.2.2.1 中藥外敷 智良等［13］以當(dāng)歸拈痛湯加減水煎服，并用蚊合膏外敷，共治療痛風(fēng)患者42例。結(jié)果總有效率100%。吉吉木日等［14］用四妙散加味配合中藥外敷治療痛風(fēng)患者83例，結(jié)果總有效率100%。潘墻生［15］用加味四妙散內(nèi)服配合新癀片外敷，碾末，以中高度酒調(diào)成糊狀，每2 h間斷涂抹患處。結(jié)果總有效率頗高。

2.2.2.2 中藥外洗（搽） 劉光珍［16］用蠲痹洗劑治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎32例，對照組采用口服戴芬，另加別嘌呤醇治療20例。結(jié)果2組分別痊愈8例、6例，顯效12例、8例，有效10例、5例，無效2例、1例，總有效率93.75%、95%。段有文［17］用虎杖土茯苓湯內(nèi)服，并用苦桂洗劑外洗，受累關(guān)節(jié)紅、腫、熱、痛期間，浸泡后外敷大黃梔子散結(jié)果共治療51例，臨床治愈39例，顯效10例，無效2例，總有效率96.1%。郭帥等［18］用消痛靈搽劑治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎取得了良好的效果。

2.2.2.3 針刺治療 奚玉鳳等［19］在灌腸配合針灸治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎一文中，采用取穴針刺可以降低血尿酸，有效緩解癥狀。秦秀芳等［20］在內(nèi)服藥物的基礎(chǔ)上加用六神丸調(diào)食醋外敷局部，對紅腫和疼痛的緩解優(yōu)于單純服藥者。王吾升［21］用火針治療痛風(fēng)，效果顯著。李蘭等［22］用梅花針叩刺至出血，然后用投火法拔罐，治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎也有明顯療效。

2.2.2.4 手術(shù)治療 張海寧等［23］手術(shù)治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者并隨訪2個月～2.5年，發(fā)現(xiàn)術(shù)后手術(shù)部位局部軟組織及骨質(zhì)破壞進(jìn)程終斷，致隨訪終止時無復(fù)發(fā)病例。認(rèn)為藥物治療是通過減少尿酸鹽的生成或增加尿酸鹽的排泄達(dá)到治療或預(yù)防目的。嚴(yán)重的痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎常伴有骨、軟骨和軟組織的廣泛破壞甚至破潰，單純藥物治療無法逆轉(zhuǎn)或糾正其病理進(jìn)程，外科手段的適時介入對于阻斷或逆轉(zhuǎn)關(guān)節(jié)局部病理進(jìn)程有不可替代的作用。關(guān)節(jié)鏡手術(shù)是目前微創(chuàng)外科的代表，能直接提供良好的關(guān)節(jié)內(nèi)視野，準(zhǔn)確了解關(guān)節(jié)內(nèi)各種結(jié)構(gòu)的病變程度，并進(jìn)行相應(yīng)的處理。張羽飛等［24］隨訪14例關(guān)節(jié)鏡治療踝部急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎患者，發(fā)現(xiàn)術(shù)后24 h內(nèi)癥狀均獲得明顯緩解，隨診觀察遠(yuǎn)期亦獲得了滿意的療效。

3 討論

痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎是一種遍布世界的常見病目前西醫(yī)治療主要選擇秋水仙堿、別嘌醇、丙磺舒、非甾體類消炎藥等藥物，雖能降低尿酸，減輕癥狀，但由于副作用大，臨床應(yīng)用受到了限制。隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展，新的診療方法層出不窮，關(guān)節(jié)鏡等微創(chuàng)技術(shù)的不斷完善不但為外科早期介入治療急性痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎增加了新的方法，同時也彌補(bǔ)了外科手術(shù)治療創(chuàng)傷大、禁忌癥多等不足，并可作為檢查手段用于明確診斷。相比于西醫(yī)藥物治療痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎療效不佳毒副作用大的不足，中醫(yī)藥治療更能發(fā)揮減毒增效的作用，易于推廣或長期使用，因而展現(xiàn)出廣闊的前景。中藥外用制劑常采用具有清熱解毒利濕作用的中藥通過局部作用達(dá)到除濕散瘀化結(jié)、消腫止痛的目的，使用方便、起效快、副作用較小，對于痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎的急性發(fā)作緩解病變局部的紅、腫、熱、痛及關(guān)節(jié)活動障礙具有良好的應(yīng)用前景。

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