何華鋒

（杭州市蕭山區(qū)中醫(yī)院，浙江 杭州 311201）

在臨床上采用腰大池引流，主要是腰穿，通過將引流管植入到椎管蛛網(wǎng)膜下腔，以達(dá)到引流腦脊髓液最終目的。這種方法的優(yōu)勢是：能在鞘內(nèi)注藥，使腦脊髓液的循環(huán)通路保持通暢狀態(tài)。通過臨床試驗(yàn)，這樣方法已經(jīng)神經(jīng)外科上普遍應(yīng)用[1]。

自2009年3月－2012年3月期間，我院對腦室內(nèi)出血、切口腦脊液漏、由于顱腦損傷造成的后腦脊液漏以及顱內(nèi)感染等患者，采用腰大池持續(xù)引流，均取得了良好的效果?，F(xiàn)結(jié)合文獻(xiàn)，探討神經(jīng)外科引用腰大池持續(xù)引流的臨床價(jià)值，并將24例患者的治療情況報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本組24例患者，年齡22～75歲，其中女患者8例，男患者16例。發(fā)生顱腦外傷的患者14例：發(fā)生打擊傷2例，發(fā)生高處墜落傷4例，發(fā)生意外車禍傷害8例，全部都是切口腦脊液漏患者。經(jīng)引流治療，4例患者治愈效果不明顯，2例患者做腦膠質(zhì)瘤手術(shù)后，引發(fā)了皮膚切口漏，4例發(fā)生顱內(nèi)感染，是由開顱術(shù)造成的。

1.2 材料與方法

1.2.1 材料

1個(gè)硬脊膜麻醉穿刺塑料包，其中包含2根微塑料導(dǎo)管，其直徑為1mm；1根直徑穿刺針，其直徑為1.8mm，其上有總長約40cm的刻度標(biāo)記，另外還需要備用固定膠布，以及1支10mL 2%的利多卡因。

1.2.2 腰穿置管方法

將患者屈曲雙小肢和頭等部位，取側(cè)臥位，將穿刺點(diǎn)定位于椎間隙L3－L4的位置，先消毒后在將患者局部實(shí)施麻醉，采用硬脊膜外穿刺針進(jìn)行穿刺，如果已經(jīng)達(dá)到3～6cm的深度，就可見流出的腦脊液，這時(shí)再將1mm直徑的細(xì)塑料管，逐漸插進(jìn)腔間隙約5～15cm腰椎管蛛網(wǎng)膜下，如果觀察到管內(nèi)腦脊液是呈現(xiàn)流通狀態(tài)，則將穿刺針拔除[2]。要在蛛網(wǎng)膜下腔留置引流管，并且固定。最后將引流管和引流袋連接，整個(gè)置管操作完畢。

2 結(jié)果

其中有16例發(fā)生皮膚切口漏，由清除血腫而發(fā)生切口腦脊液漏14例，基本上是3～10d的引流時(shí)間，在拔管之后愈合狀態(tài)良好；而做腦膠質(zhì)瘤術(shù)后的2例患者，由于皮膚切口漏，造成腦水腫現(xiàn)象比較嚴(yán)重，給予多次間斷性的引流，直到頭皮切口愈合后出院。有4例通過引流術(shù)治療腦室內(nèi)出血的患者效果不明顯。4例由于腦室外或開顱術(shù)而發(fā)生顱內(nèi)感染，有大約7～14d的引流時(shí)間。其中因?yàn)榻?jīng)濟(jì)狀況不佳而主動(dòng)出院的2例，其余在拔管后基本上痊愈的患者有6例。在本組患者中，已達(dá)到92%的臨床治愈率，沒有嚴(yán)重的包括腦疝及顱內(nèi)感染等并發(fā)癥出現(xiàn)。

3 討論

在神經(jīng)外科中，腦脊液漏包括腦腫瘤術(shù)后、腦外傷及顱底骨折，是臨床上比較常見的病癥，對腦腫瘤或腦外傷術(shù)后容易引發(fā)皮膚切口漏，對皮膚漏口進(jìn)行縫合、包扎和加壓是經(jīng)常采用的方法，如果一旦發(fā)生顱內(nèi)壓力升高，皮膚糜爛或者出現(xiàn)皮下積液的情況，就會(huì)使治療效果受到一定的影響，嚴(yán)重的會(huì)危及到患者的生命安全。早期治療的方法是：服用抗生素，挪動(dòng)床位、升高床頭，采取脫水的方式，使顱壓進(jìn)一步降低。一旦發(fā)現(xiàn)患者出現(xiàn)傷口漏，則必須及時(shí)縫合、包扎和加壓[3]。

若經(jīng)過6～8d以上對腦脊液漏進(jìn)行保守治療，沒有明顯效果，則可能成為難治性腦脊液漏。為使逆行感染減輕，則可采取腰大池引流，轉(zhuǎn)移腦脊液外漏方向，使漏口干燥，促進(jìn)漏口處肉芽組織的生長，使漏口愈合速度加快。若腦脊液停止液漏，則在24h內(nèi)夾閉引流管，若再無腦脊液漏出，再將其拔除。若經(jīng)3周時(shí)間治療腦脊液漏仍然無效，則應(yīng)實(shí)施手術(shù)來對漏口進(jìn)行修補(bǔ)。同時(shí)可以通過置管，來對術(shù)后易出現(xiàn)腦脊液漏的患者進(jìn)行預(yù)防，使硬膜修復(fù)的可能性增加，也可減少維生素的使用量，或者根本無需使用抗生素。在本組的16例患者中，治療皮膚切口漏后采用持續(xù)腦脊髓引流后，顱內(nèi)并發(fā)感染沒有反復(fù)出現(xiàn)。

對鑄形腦室內(nèi)出血的患者，應(yīng)該及時(shí)進(jìn)行清除，使腦脊液循環(huán)保持暢通，治療此病的關(guān)鍵是使繼發(fā)性腦損害減少。若使腦室內(nèi)血腫自行逐漸溶解和吸收，時(shí)間上往往要長達(dá)12～21d，如果要盡早拔出側(cè)腦室內(nèi)安置的引流管，則可以最大可能地降低顱內(nèi)感染的幾率[4]。并且，讓腰大池引流管密封性能保持在良好的狀態(tài)，同時(shí)留置一段時(shí)間，則可以大大降低被感染的幾率。如果持續(xù)引流腦積液，則可避免腦血管發(fā)生痙攣，使腦脊液不再渾濁，避免形成腦積水。如果采用腦室外引流的治療方式，將會(huì)使腦脊液正常的循環(huán)方式遭到改變，也會(huì)影響到腦脊液的暢通無阻。如果利用腰大池持續(xù)引流，能夠保持腦脊液循環(huán)通暢，符合循環(huán)的生理規(guī)律[5]。采用持續(xù)腦脊液引流對本組24例患者進(jìn)行治療，同時(shí)配合其他的處理方式，療效顯著。

[1]任俊.側(cè)腦室穿刺聯(lián)合持續(xù)腰大池引流治療腦室出血[J].醫(yī)學(xué)信息：中旬刊，2010（07）.

[2]肖陽，成惠林，吳偉，等.腰大池引流加鞘內(nèi)注射治療術(shù)后顱內(nèi)感染及腦脊液漏[J].中國臨床醫(yī)生，2010（07）.

[3]陳國堅(jiān)，盧智，肖仁威，等.開顱血腫清除去骨瓣減壓聯(lián)合腰大池引流術(shù)治療高血壓腦出血60例臨床分析[J].中國當(dāng)代醫(yī)藥，2010（16）.

[4]高飛，趙新亮，田宏成.急性難治性硬膜下積液應(yīng)用持續(xù)腰大池引流的療效觀察[J].中國實(shí)用神經(jīng)疾病雜志，2010（04）.

[5]朱瑞，卞威，趙忠澤，等.持續(xù)腰大池引流配合超早期顯微手術(shù)治療47例顱內(nèi)動(dòng)脈瘤破裂臨床分析[J].腦與神經(jīng)疾病雜志，2010（01）.