田迎霞 湖北職業(yè)技術(shù)學(xué)院醫(yī)學(xué)分院，湖北省孝感市 432000

乳腺癌根治術(shù)后易發(fā)生皮下積液、患側(cè)上肢水腫、皮瓣壞死等并發(fā)癥，導(dǎo)致切口延期愈合，后續(xù)治療不能按期進(jìn)行，給患者的精神和身體造成很大的痛苦，如延長住院時間、加重經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)等。2006年5月－2011年5月我院對102例行乳腺癌切除術(shù)的患者實施循證護(hù)理，以預(yù)防乳腺癌切除術(shù)后早期并發(fā)癥的發(fā)生，取得了滿意的效果，現(xiàn)匯報如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 本組患者102例，均為女性；年齡28～69歲，平均年齡41歲。其中乳腺外上象限80例，外內(nèi)象限6例，內(nèi)上象限11例，內(nèi)下象限3例，乳暈區(qū)2例；術(shù)前合并有高血壓22例，合并糖尿病4例；行縱行梭形切口14例，橫向梭形切口84例，斜行梭形切口4例。行乳腺癌根治術(shù)5例，改良根治術(shù)95例，單純?nèi)榉壳谐g(shù)2例。無手術(shù)死亡病例，無術(shù)中輸血。術(shù)后出現(xiàn)并發(fā)癥16例，并發(fā)皮下積液9例，皮瓣壞死6例，術(shù)后出血1例，均予以保守治療后治愈。

1.2 方法

1.2.1 確定問題。乳腺癌切除術(shù)是治療乳腺癌的主要方法之一，由于乳腺癌的手術(shù)切除范圍大，清掃腋窩淋巴結(jié)后形成較大的手術(shù)創(chuàng)面，增加了術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的機(jī)會，另外患者均為女性，乳房的切除對愛美的女性容易產(chǎn)生心理負(fù)擔(dān)，從而影響到患者的免疫功能及相應(yīng)的病理生理改變，出現(xiàn)各種術(shù)后并發(fā)癥。乳腺癌術(shù)后的主要護(hù)理目標(biāo)是減少各種術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生。我院通過對102例患者的具體情況進(jìn)行分析，確定需要循證護(hù)理的問題主要有術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死、術(shù)后出血、患側(cè)上肢功能受限、心理憂郁的護(hù)理等。

1.2.2 尋找循證支持。通過查找相關(guān)的文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫，系統(tǒng)尋找乳腺癌手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理方面的文獻(xiàn)，對資料進(jìn)行分析，并將所獲得的證據(jù)和護(hù)理專業(yè)技能、臨床路徑的實施及結(jié)合患者的需求綜合考慮后制定并實施護(hù)理措施。包括術(shù)前心理護(hù)理、患側(cè)腋窩皮膚護(hù)理、術(shù)后營養(yǎng)支持、并發(fā)癥的防治。

2 循證護(hù)理

2.1 術(shù)前護(hù)理

2.1.1 術(shù)前護(hù)理。循證：乳腺癌的主要癥狀是患者無意中發(fā)現(xiàn)患側(cè)乳房的腫塊，伴有長大后出現(xiàn)的脹痛或侵犯胸壁肌層、皮膚后出現(xiàn)相應(yīng)的癥狀，一旦發(fā)現(xiàn)乳腺腫塊后，患者會產(chǎn)生較多顧慮。護(hù)理措施：（1）做好與患者的溝通工作。由于患者的文化程度不同以及社會、家庭環(huán)境等的不同，患病后的心態(tài)有很大的差異，護(hù)士在進(jìn)行護(hù)理前要先了解患者的心理狀態(tài)以及患者焦慮、恐懼的原因，再根據(jù)患者文化程度等個人特點進(jìn)行有針對性的交流和心理護(hù)理，使患者積極配合治療。（2）護(hù)理中家屬的心理支持對患者的病情和轉(zhuǎn)歸起著重要的作用。在護(hù)理時注意對患者家屬進(jìn)行心理的疏導(dǎo)和疾病簡單教育，使其知道乳腺癌手術(shù)治療及綜合治療的重要性，這樣可以增強(qiáng)患者接受手術(shù)治療的心理預(yù)備能力。（3）術(shù)前向患者及家屬交代手術(shù)的注意事項，簡要說明手術(shù)的切除方法和可能出現(xiàn)的并發(fā)癥，使患者及家屬術(shù)前對乳房切除后有一定的心理準(zhǔn)備，對出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥有一定的認(rèn)知，避免術(shù)后情緒激動、心理上難以接受等情況。

2.1.2 基礎(chǔ)疾病的護(hù)理。循證：高血壓、糖尿病會導(dǎo)致患者心血管及許多臟器功能受損，特別是糖尿病會導(dǎo)致機(jī)體一系列的病理生理改變，導(dǎo)致患者機(jī)體抵抗力、免疫力下降，加上乳腺癌手術(shù)創(chuàng)傷大，皮瓣薄，容易出現(xiàn)感染，傷口愈合能力差等表現(xiàn)。因此，患者整個圍手術(shù)期控制好血壓、血糖顯得尤為重要。護(hù)理措施：（1）術(shù)前監(jiān)測血壓、血糖，遵醫(yī)囑給予降壓藥物及皮下注射胰島素，并根據(jù)監(jiān)測值調(diào)整用藥量，控制好血壓、血糖，以利手術(shù)的順利進(jìn)行。（2）術(shù)后注意監(jiān)測血壓和血糖的變化，注意糖、蛋白質(zhì)、維生素的補(bǔ)充和胰島素的用量。

2.1.3 皮膚護(hù)理。循證：由于乳腺癌發(fā)展到一定程度侵犯淋巴管和乳房懸韌帶，出現(xiàn)相應(yīng)的桔皮征、酒窩征，有的出現(xiàn)乳頭內(nèi)陷、溢液等癥狀，手術(shù)區(qū)域特別是患側(cè)腋窩的毛發(fā)，容易造成術(shù)后的切口感染，影響切口的愈合。護(hù)理措施：（1）護(hù)士要做好告知患者的工作，使其理解皮膚出現(xiàn)上述表現(xiàn)是因為乳房病變所致，應(yīng)該避免抓擦，以免弄破皮膚而至皮膚破潰感染，耽誤手術(shù)適時進(jìn)行。（2）術(shù)前保持患者術(shù)區(qū)清潔衛(wèi)生，建議患者術(shù)前清洗術(shù)區(qū)皮膚。（3）及時為患者剪短指甲并磨平，術(shù)前準(zhǔn)備中要剃掉患側(cè)腋窩毛發(fā)。

2.2 并發(fā)癥的防治

2.2.1 皮瓣壞死。循證：乳腺癌根治術(shù)時需要游離皮瓣，將皮膚與其下方的動脈血管直接切斷，致使皮瓣血循環(huán)不良，這是導(dǎo)致皮瓣壞死的根本原因。手術(shù)切口的設(shè)計也會影響皮瓣的血供，切口縫合時張力的大小將影響皮瓣的血液循環(huán)。因為張力大，皮瓣中的小靜脈受牽拉變細(xì)，首先引起靜脈回流受限，同時小動脈供血也會受影響。術(shù)后皮下積液造成皮瓣長期處于漂浮狀態(tài)，不能及時與胸壁建立血運聯(lián)系也是主要原因之一。另外術(shù)中電刀的使用可使皮瓣血管網(wǎng)大面積破壞，如果皮瓣游離時皮下脂肪保留過少，破壞過多血管網(wǎng)，則增加皮瓣壞死率［1］。再者術(shù)后切口用胸帶加壓包扎也可以導(dǎo)致皮瓣缺血或血供不良造成皮瓣壞死。護(hù)理措施：（1）觀察切口周圍及術(shù)區(qū)皮膚顏色有無發(fā)白、發(fā)紫等缺血表現(xiàn)，查看胸帶是否加壓過大，影響了局部皮瓣的血供，及時調(diào)整胸帶松緊。（2）術(shù)后避免過多使用止血藥物，術(shù)后3d出血不多時盡早使用改善微循環(huán)的藥物，促進(jìn)皮瓣與胸壁建立血運聯(lián)系，預(yù)防皮瓣的壞死。（3）術(shù)后1周盡量減少患側(cè)肢體的活動，以利皮瓣與胸壁能相對固定的愈合，避免皮瓣和胸壁間的移位，若發(fā)現(xiàn)切口周圍有小面積的皮瓣壞死，可以行紅外線照射，促進(jìn)局部的血液循環(huán)，有利于切口的早期愈合。

2.2.2 皮下積液。循證：乳腺癌根治術(shù)后導(dǎo)致皮下積液的原因主要是液體產(chǎn)生過多和引流不暢。液體產(chǎn)生的原因是乳腺癌手術(shù)后淋巴管瘺和創(chuàng)面滲液，由于乳腺的淋巴回流途徑豐富，淋巴管網(wǎng)多，加上腋窩的淋巴清掃，可能會有小的淋巴管未結(jié)扎而形成術(shù)后淋巴瘺，乳腺癌手術(shù)的創(chuàng)面大是造成滲出多的主要原因，另外可能與患者術(shù)前低蛋白血癥、營養(yǎng)不良有關(guān)。引流不暢的原因是引流管堵塞、負(fù)壓吸引的負(fù)壓過小、引流管放置的位置不當(dāng)?shù)仍蛟斐桑?］。護(hù)理措施：（1）密切觀察患者引流管每天引流量的變化，引流量突然減少時要注意觀察皮下是否有積液形成，要保持負(fù)壓引流管的通暢。（2）經(jīng)常更換敷料，保證皮膚的透氣和干燥，切口換藥時注意用手指檢查切口周圍、腋窩、胸骨旁、肋緣上等地方的皮瓣是否有波動感，若發(fā)現(xiàn)有積液時可以穿刺抽吸后加壓包扎此處。（3）不要過早拔除引流管，過早拔除引流管后容易造成皮下積液，當(dāng)每天引流量在10ml以下時方可考慮拔除引流管，拔管前囑患者盡量減少患側(cè)上肢的活動，以預(yù)防皮下積液的形成［3］。（4）針對患者術(shù)前低蛋白血癥、營養(yǎng)不良的情況，予以補(bǔ)充白蛋白，加強(qiáng)營養(yǎng)支持治療等措施，減少積液的形成，促進(jìn)患者術(shù)后的康復(fù)。

2.2.3 出血。循證：乳腺癌手術(shù)范圍大，皮瓣、胸大小肌及腋窩的創(chuàng)面均可能出血，特別是胸肌間和腋窩小的血管在術(shù)后可能出現(xiàn)出血，原因是小的血管術(shù)中電刀電凝閉塞后，當(dāng)患者患側(cè)上肢活動胸肌收縮時再開放出血，少見的原因有血管結(jié)扎線的松脫、患者凝血功能異常等原因。護(hù)理措施：術(shù)后密切監(jiān)測患者的生命體征，觀察引流管的顏色和引流量，若引流管引流出來的是鮮紅的血性液體，而且引流量突然的增多，在輸液量充足的情況下出現(xiàn)煩躁不安、傷口處、患側(cè)腋窩脹痛，面色發(fā)白、血壓下降，提示有術(shù)后大出血的可能，要立即向醫(yī)生匯報，快速建立靜脈通道，加速補(bǔ)液并迅速做好再次手術(shù)止血的準(zhǔn)備工作。

2.2.4 患側(cè)上肢腫脹活動受限。循證：乳腺癌手術(shù)需要行患側(cè)腋窩淋巴清掃，腋窩的淋巴脂肪組織需要切除，可能引起上肢的淋巴回流受阻不暢，或是腋窩皮瓣與腋窩血管、肌層一起愈合后腋窩皮膚牽拉，血管變形扭曲，還有瘢痕組織攣縮等使得上肢術(shù)后腫脹，活動受限。護(hù)理措施：術(shù)后將患側(cè)上肢抬高，胸壁切口敷料及腋窩處皮膚和胸帶間墊上厚約5cm棉花，減少胸帶的過度加壓或壓迫不均勻，有利于上肢的靜脈回流和淋巴回流，若出現(xiàn)上肢的腫脹，可以使用脫水藥物及改善微循環(huán)的藥物減輕腫脹，同時在手術(shù)恢復(fù)后加強(qiáng)患側(cè)上肢功能的有序鍛煉，恢復(fù)上肢的基本功能。

3 討論

循證護(hù)理是指護(hù)理人員在計劃其護(hù)理活動過程中，將科學(xué)證據(jù)與臨床經(jīng)驗、患者的需求相結(jié)合，獲取實證，作為臨床護(hù)理決策依據(jù)的過程［4］。乳腺癌是指來源于乳腺組織的惡性腫瘤，是女性最常見的惡性腫瘤之一，在我國占各種惡性腫瘤7%～10%［5］。目前手術(shù)治療是乳腺癌的主要治療方法之一，還有輔助化學(xué)治療、內(nèi)分泌、放射治療及生物治療。近年來乳腺癌的手術(shù)治療主要行改良根治術(shù)，再輔以其他綜合治療手段，術(shù)后5年生存率有了明顯提高。雖然乳腺癌改良根治術(shù)取得了良好的療效，但術(shù)后皮下積液、皮瓣壞死、患肢功能障礙和水腫仍是困擾臨床醫(yī)生和患者的主要問題。積極做好圍手術(shù)期的觀察和護(hù)理，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生是患者術(shù)后早期恢復(fù)的關(guān)鍵。護(hù)理人員在對本組患者進(jìn)行圍手術(shù)期護(hù)理過程中，根據(jù)患者的實際情況，結(jié)合最新的護(hù)理理念及護(hù)理經(jīng)驗，制定并實施最佳護(hù)理方案，使得患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率有了明顯下降，大大減少了患者的住院周期、減輕了患者心理壓力和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)、節(jié)約了醫(yī)療資源、加快了患者術(shù)后康復(fù)、提高了護(hù)理質(zhì)量，值得在臨床工作中推廣應(yīng)用。

［1］徐巖，馬新艷.乳腺癌根治術(shù)后皮瓣壞死原因與護(hù)理〔J〕.醫(yī)藥產(chǎn)業(yè)資訊，2006，3（3）：93.

［2］趙立偉.乳腺癌術(shù)后皮下積液的預(yù)防和治療體會〔J〕.海南醫(yī)學(xué)，2009，20（3）：83.

［3］毛國璋，劉恒源.改良方法對乳腺癌改良根治術(shù)后皮瓣下積液及皮瓣壞死的療效〔J〕.中華實用醫(yī)藥雜志，2004，4（17）：152.

［4］鄧小梅，張靜平，黃海珊.國內(nèi)開展循證護(hù)理的困境分析〔J〕.中國實用護(hù)理雜志，2006，22（10）：57.

［5］吳在德，吳肇漢，等，主編.外科學(xué)〔M〕.北京：人民衛(wèi)生出版社.2008：308－313.