胡素琴，李 琳，尹蘇麗，王桂玲

0 引 言

PICC技術(shù)是維持靜脈通暢并預(yù)防靜脈炎的有效方法［1］，適用于長期靜脈輸液、腫瘤化療、腸外營養(yǎng)、老年病人輸液、新生兒重癥監(jiān)護病房患者等。置管后因各種原因?qū)е碌牟l(fā)癥中［2］，靜脈炎發(fā)生率為2.6%、導(dǎo)管移位3%、導(dǎo)管堵塞21.3%。為此，我院于2010年1月成立門診靜脈置管護理中心，對225例PICC導(dǎo)管進(jìn)行維護，取得滿意效果，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取在我院住院期間置管患者215例，外院置管患者10例。年齡32～76歲，平均55歲。男82例，女143例，其中腫瘤患者205例，非腫瘤患者20例。本研究針對的腫瘤化療及老年慢性病患者進(jìn)行長期輸液和營養(yǎng)支持。傳統(tǒng)置管77例，改良式賽丁格技術(shù)置管4例，B超引導(dǎo)下PICC置管144例。帶管時間為6～12個月，導(dǎo)管維護頻率為出院后每周1～2次。

1.2 方法

1.2.1 “四步法”導(dǎo)管維護評估流程 每周實施導(dǎo)管維護前，按靜脈置管護理中心制定的導(dǎo)管維護評估流程“四步法”，即一看二量三談四準(zhǔn)備。“一看”:查看上次導(dǎo)管維護情況，觀察穿刺點有無紅腫、硬結(jié)、滲液、出血，有無靜脈炎，周圍皮膚有無發(fā)紅、紅疹等過敏現(xiàn)象;“二量”:以穿刺點沿手臂縱軸10 cm處，使用專用卷尺測量臂圍，動態(tài)觀察手臂有無腫脹、是否發(fā)生靜脈炎等;“三談”:通過護患溝通關(guān)注患者主訴，了解是否有胸悶、皮膚瘙癢等不適感;“四準(zhǔn)備”:準(zhǔn)備PICC維護用品及患者體位。

1.2.2 “五步驟”導(dǎo)管維護的處理流程 每次導(dǎo)管維護評估后，按一揭膜二洗手三消毒四貼膜五沖管的“五步驟”處理。“一揭膜”:治療巾墊于患者手臂下方，一手固定導(dǎo)管，一手自下向上180°平行向外拉扯移除貼膜(切忌將導(dǎo)管引出體外)。“二洗手”:消毒液擦手、打開PICC換藥包、戴無菌手套，囑患者頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，以免污染穿刺點。“三消毒”:取酒精棉球消毒距穿刺點1 cm外的皮膚(2～3遍，范圍6～8 cm)，以去除皮屑或碘伏漬，用碘伏棉球由內(nèi)向外環(huán)形消毒穿刺點及周圍皮膚(3遍，范圍＞15 cm)，待干。取酒精棉片用力擦拭輸液接頭及附件(至少7 s)。輸液接頭及附件7～10 d更換1次，任何情況取下后都應(yīng)及時更換?！八馁N膜”:擺放好外露管位置呈“C”或“U”型，將穿刺點無張力張貼置于貼膜中心，并撫平外露導(dǎo)管貼膜間空隙。“五沖管”:用20 ml注射器抽吸20 ml等滲鹽水脈沖式?jīng)_管或者用10 ml注射器抽吸125～250 U肝素鈉溶液2 ml正壓封管。

1.2.3 血栓的觀察與預(yù)防 據(jù)報道，與PICC有關(guān)的靜脈血栓發(fā)生率為1% ～4%［3］。而癌癥本身即為血栓形成的潛在危險因素［4］，導(dǎo)管送入及導(dǎo)管長期留置于血管中對血管內(nèi)皮細(xì)胞的機械性損傷更易形成靜脈血栓［5］，因此采取有效的觀察與預(yù)防的護理措施是PICC置管后的護理重點。仔細(xì)觀察置管側(cè)上肢有無腫脹、疼痛、皮溫升高及皮膚顏色變化，發(fā)現(xiàn)靜脈血栓的癥狀，同時應(yīng)重視患者有置管側(cè)肢體酸脹疼痛等不適主訴，并及時通過彩色B超檢查確診。PICC置管后常規(guī)給予穿刺部位上方熱敷1周，1～2次/d或沿穿刺靜脈走形粘貼透明貼敷料可有效預(yù)防靜脈血栓的發(fā)生。掌握正確脈沖式?jīng)_管技術(shù)、合理使用肝素鈉溶液封管，能有效降低導(dǎo)管內(nèi)靜脈血栓的發(fā)生。有報道稱，肝素的使用可明顯降低惡性腫瘤患者手術(shù)后靜脈血栓并發(fā)癥的發(fā)生率［6］。同時拔管時先回抽血2 ml，以防止拔管后栓塞［7］。

1.2.4 個性化健康教育和心理干預(yù) 根據(jù)患者不同的身心反應(yīng)和文化程度，給予制定個性化的健康教育處方和早期心理干預(yù)對策［8］。到門診靜脈置管護理中心就診的PICC患者多數(shù)患有癌癥，心理問題突出，健康教育能夠幫助其形成正確的觀念和行為，促進(jìn)身心健康［9］。具體實施方案包括:①接診護士通過與患者或家屬的溝通，收集其對攜管注意事項的了解以及心理狀況評估，確定健康教育方案，填寫導(dǎo)管維護記錄單，分發(fā)導(dǎo)管維護記錄本;②每次導(dǎo)管維護前，處理護士詢問患者前1次處理后攜管期間穿刺點有無、手臂腫脹、胸悶等不適;③關(guān)注患者主訴，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并妥善處理。采用一對一面授、集中宣教、發(fā)放宣傳手冊、裝貼板報等形式進(jìn)行健康宣教，交代注意事項包括:①避免置管上肢做舉重、提重物、擰毛巾等用力活動，但應(yīng)適當(dāng)進(jìn)行松握拳等促進(jìn)血液回流的運動防止水腫;②教會患者自我觀察傷口情況，有無紅腫疼痛，化膿等，如有異常，及時回院處理［10］。根據(jù)患者及家屬的文化背景、個體差異，指導(dǎo)時盡可能有針對性和重點放在注意事項上和心理干預(yù)［11］。

2 結(jié) 果

本組研究對225例導(dǎo)管維護情況進(jìn)行統(tǒng)計，其中維護良好 180例(80%)，穿刺點滲血 12例(5%)，穿刺肢腫脹 6例(2%)，靜脈炎Ⅰ-Ⅱ°8例(4%)，堵管7例(3%)，皮膚過敏8例(4%)。

3 討 論

3.1 標(biāo)準(zhǔn)流程的推廣和應(yīng)用 為患者成功放置PICC只是為患者提供優(yōu)質(zhì)護理的第1步，而有效為患者做好置管后的維護具有重要作用。護士的規(guī)范操作及對患者的健康宣教是長時間留置PICC導(dǎo)管的關(guān)鍵［12］。本組225例PICC導(dǎo)管維護應(yīng)用了“四步驟”評估流程，為評估導(dǎo)管維護情況及其影響因素提供了有效依據(jù)，做到早發(fā)現(xiàn)早干預(yù)并及時處理。應(yīng)用“五步驟”導(dǎo)管維護流程可幫助操作者按照規(guī)范的操作掌握嚴(yán)格的無菌觀念，熟練的脈沖式?jīng)_管、正壓封管，更換無菌敷料的技術(shù)。將維護流程口令化，增強可操作性，利于標(biāo)準(zhǔn)流程的臨床推廣和應(yīng)用。

3.2 導(dǎo)管維護中遇到的問題 本組中6例患者評估中發(fā)現(xiàn)手臂分別有輕微或明顯腫脹，經(jīng)B超檢查排除靜脈血栓后，經(jīng)一對一的健康教育囑患者置管肢避免運動過于頻繁或完全制動，并教會患者腫脹處熱敷和生土豆片濕敷后，腫脹完全消失并未再次出現(xiàn)類似情況;8例維護期間出現(xiàn)皮膚過敏現(xiàn)象，其中5例在出現(xiàn)皮膚發(fā)紅時給予皮膚保護膜涂抹得到好轉(zhuǎn)，2例更換貼膜產(chǎn)品后好轉(zhuǎn)，1例嚴(yán)重皮膚過敏后在皮膚科醫(yī)師建議下提前拔管。8例采用一般置管法將穿刺點選擇在肘正中位置，因患者屈肘過頻時有導(dǎo)管進(jìn)出血管發(fā)生導(dǎo)管移位，從而出現(xiàn)過Ⅰ-Ⅱ度靜脈炎，經(jīng)后期干預(yù)處理后靜脈炎治愈，但仍不可避免導(dǎo)管移位。

3.3 如何提高導(dǎo)管維護的質(zhì)量 “五步驟”中的“三消毒”要求操作者秉著“慎獨精神”嚴(yán)格執(zhí)行無菌操作，嚴(yán)格把握無菌區(qū)的從內(nèi)到外環(huán)形消毒，四貼膜中的“C”或“U”型擺放可有效防止因?qū)Ч芪恢梅胖貌划?dāng)導(dǎo)致導(dǎo)管斷裂、堵塞等。在為患者評估血管選擇穿刺點時盡可能避免肘正中穿刺，本組改良式賽丁格技術(shù)置管6例，B超引導(dǎo)下PICC置管146例在維護期間除穿刺點有滲血外，未出現(xiàn)置管后并發(fā)癥［13］。有文獻(xiàn)報道，采用傷口敷料透明貼治療靜脈炎取得滿意效果［14］。本研究發(fā)現(xiàn)，在置管初期穿刺點常有滲血以及因穿刺引起的創(chuàng)傷后紅腫的炎性反應(yīng)，將傷口敷料如明膠止血海綿、高滲鹽敷料應(yīng)用于導(dǎo)管護理中能起到止血消炎的效果;對于穿刺點周圍1～2 cm以內(nèi)的明顯局部感染跡象且未引起全身感染時，使用銀離子抗感染敷料能起到控制感染的效果?？傊植坎捎脗诜罅咸幚韺?dǎo)管維護期間一些并發(fā)癥的問題值得進(jìn)一步探討和研究。工作中，不斷收集患者或家屬反映的問題，關(guān)注PICC技術(shù)應(yīng)用的安全性和患者的舒適程度，不斷總結(jié)經(jīng)驗，進(jìn)一步做好PICC技術(shù)的推廣工作［15］。

［1］林 巖，周 雪，貞鎮(zhèn)艷，等.美國PICC?？谱o士的培訓(xùn)方法及其對我國的啟示［J］.中華護理雜志，2007，42(10):955.

［2］王秀榮，蔣朱明，馬恩陵.640例經(jīng)外周靜脈置入中心靜脈導(dǎo)管的回顧［J］.中國臨床營養(yǎng)雜志，2002，10(2):133-134.

［3］ChrismanHB，Omary RA，Nemcek AA，et al.Peripherally inserted central catheters:guidance with use of us venography in 2，650 patients［J］.JVIR，1999，10(4):473-475.

［4］趙 菁，楊 麗，曹桂林，等.腫瘤患者留置PICC致靜脈并發(fā)癥的相關(guān)因素［J］.護理學(xué)雜志，2007，22(18):39-41.

［5］Polderman KH，Girbes AJ.Central venous catheter use part1:mechanical complications［J］.Intensive Care Med，2002，28(1):1-17.

［6］張連芬，童曉明.癌癥與靜脈血栓栓塞［J］.中國腫瘤醫(yī)學(xué)，2001，28(10):315-317.

［7］戴 勤，劉麗華，李 萍.癌癥患者股靜脈置管致血栓的多因素分析及預(yù)防［J］.實用護理雜志，2001，17(8):26-27.

［8］蔣琪霞，胡素琴，彭 青，等.改良式濕性療法處理89例下肢淺表膿腫切開引流傷口的效果觀察［J］.實用臨床醫(yī)藥雜志，2008，4(2):8-10.

［9］韓 玲，鄧家忠，黃 丹，等.健康教育對提高霉菌性陰道炎患者治療依從性的研究［J］.護士進(jìn)修雜志，2003，18(3):203-204.

［10］張小萍，余紅梅，高巍珍.PICC在門診化療患者中的應(yīng)用［J］.中華醫(yī)學(xué)寫作雜志，2004，11(16):1394-1395.

［11］張 鷹，薛 嵋.外周導(dǎo)入中心靜脈置管用于門診化療的護理進(jìn)展［J］.上海護理，2007，5(7):61-63.

［12］葉明枝，袁 玲，李蓉梅.外周導(dǎo)入中心靜脈置管在腫瘤患者中的應(yīng)用及并發(fā)癥的處理［J］.現(xiàn)代護理，2005，11(15):1230-1231.

［13］李 虹，易 瓊，付 嵐，等.康惠爾水膠體透明貼用于腫瘤患者PICC置管術(shù)后的護理研究［J］.華西醫(yī)學(xué)，2009，24(7):1869-1870.

［14］李 琳，劉 云.血管超聲與改良賽丁格技術(shù)結(jié)合應(yīng)用于經(jīng)外周置入中心靜脈導(dǎo)管［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2010，23(12):1282-1284.

［15］王桂玲，胡素琴，李 琳，等.門診靜脈置管護理中心的成立及效果評價［J］.醫(yī)學(xué)研究生學(xué)報，2010，23(12):1285-1288.