王貴清，胡靜秋，宋永建，劉慶憲

(1.浙江省溫嶺市第一人民醫(yī)院神經(jīng)內(nèi)科，317500;2.上海交通大學醫(yī)學院附屬瑞金醫(yī)院盧灣分院神經(jīng)內(nèi)科，200020;3.浙江省立榮軍醫(yī)院神經(jīng)科，嘉興314000)

吉蘭-巴雷綜合征(Guillain-Barre syndrome，GBS)是一種以弛緩性癱瘓為主要表現(xiàn)的急性自身免疫性疾病，患者臨床表現(xiàn)輕重不一，重癥患者可有吞咽肌和呼吸肌麻痹。2006年1月～2009年3月，筆者早期靜脈注射人血丙種球蛋白治療GBS13例，取得較好的療效，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料我科收治的GBS患者，根據(jù)GBS臨床癥狀、體征及電生理表現(xiàn)確診，均符合1993年《中華神經(jīng)精神科雜志》編委會制定的GBS診斷標準。共入選患者25例，其中男15例，女10例，年齡20～61歲，平均(36.0±11.3)歲。均于起病后2周內(nèi)入院。其中12例在發(fā)病前1～2周有感冒、咳嗽、咽痛等上呼吸道感染癥狀，3例有腹瀉、胃痛等消化道感染病史，1例有發(fā)熱、牙齦發(fā)炎，9例發(fā)病前無明顯誘因。所有患者均為急性或亞急性發(fā)病，病程2～12 d。臨床表現(xiàn)為四肢或雙下肢對稱性遲緩性癱瘓，腱反射減弱或消失，手套型、襪子型或根性分布的感覺減退。其中有明顯的雙下肢腓腸肌疼痛和直腿高舉試驗陽性患者11例，并發(fā)雙側(cè)周圍性面癱16例，并發(fā)延髓性麻痹4例，并發(fā)出汗少、心動過速等自主神經(jīng)癥狀2例。出現(xiàn)呼吸困難、咯痰困難等呼吸肌受累癥狀3例。肌電圖檢測，觀察感覺、運動神經(jīng)傳導速度、F波測定，其中運動神經(jīng)傳導速度減慢17例，感覺神經(jīng)傳導速度減慢15例，運動或感覺神經(jīng)波幅降低20例。F波檢查，潛伏期延長12例，潛伏期延長伴有出現(xiàn)率低3例，波形離散。腦脊液檢查:19例異常，表現(xiàn)為蛋白-細胞分離，蛋白定量0.60～1.25 g·L－1;人血丙種球蛋白異常7例，以IgG、IgM增高為主;白細胞異常3例，細胞數(shù)(12～16)×106·L－1，以淋巴細胞、單核細胞增高為主，正常6例。

將入選患者隨機分為兩組，治療組13例，男8例，女5例，平均(35.0±12.2)歲;對照組12例，男7例，女5例，平均(38.0±12.5)歲。兩組年齡、性別組成比較差異無統(tǒng)計學意義。

1.2 治療方法兩組均給予對癥支持、神經(jīng)營養(yǎng)藥物及防治并發(fā)癥治療，有吞咽功能障礙者鼻飼流質(zhì)飲食，有呼吸肌麻痹者呼吸機輔助通氣，共2周。治療組加用免疫球蛋白(商品名:靜脈注射人人血丙種球蛋白，上海萊士血液制品股份有限公司，批準文號:國藥準字S20013054)，0.4 g·kg－1·d－1，共治療5 d。

1.3 療效判定標準行Hughes評分。0級:正常，無神經(jīng)功能缺損，記0分;1級:輕度癥狀和體征，可進行一般體力勞動，記1分;2級:無幫助下能夠行走＞5 m，記2分;3級:需要在幫助下行走，記3分;4級:臥床，不能步行，記4分;5級:需要呼吸機輔助呼吸，記5分;6級:死亡，記6分。

1.4 統(tǒng)計學方法采用配對資料t檢驗，對兩組患者入院時、入院治療后2周、出院后3個月隨訪的評分進行比較。計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

治療組和對照組入院時評分分別為(4.3±1.3)和(4.1±1.6)分，差異無統(tǒng)計學意義(t=0.344 3，P＞0.05)，表明病情嚴重程度一致。入院治療2周后，治療組和對照組評分分別為(2.8±1.6)和(3.6±1.4)分，治療組顯著低于對照組(t=－2.306 7，P＜0.05)。出院3個月后隨訪，治療組和對照組評分分別為(2.0±1.3)和(3.2±1.0)分，治療組顯著低于對照組(t=－2.570 4，P＜0.01)。治療組療效明顯優(yōu)于對照組。兩組均未見明顯不良反應。

3 討論

GBS又稱急性多發(fā)性炎癥性脫髓鞘性神經(jīng)根神經(jīng)炎，主要累及周圍神經(jīng)根或神經(jīng)軸索，病因尚未明確，發(fā)病前多有感染、疫苗接種、手術(shù)史等[1]。較為明確的感染因子有空腸彎曲菌、病毒和支原體。發(fā)病機制是由于感染病原體和神經(jīng)組織間可能存在某些相似成分，機體免疫系統(tǒng)發(fā)生錯誤識別，對周圍神經(jīng)產(chǎn)生免疫應答，產(chǎn)生自身免疫性T細胞和抗體，引起周圍神經(jīng)脫髓鞘和軸突損傷，造成細胞免疫和體液免疫介導的周圍神經(jīng)自身免疫性疾病[2]。免疫反應在該病的發(fā)生和發(fā)展過程中起著重要的作用。抑制免疫反應作為病因治療是有效的，可縮短患者的住院時間和改善預后。

盡管糖皮質(zhì)激素具有抗炎和免疫抑制作用，但治療GBS的效果和不良反應一直存在爭議[3]。近年來文獻報道和實驗研究證明，大劑量人血丙種球蛋白治療GBS有效，其作用機制可能為:通過阻滯FC受體，防止周圍神經(jīng)損害;增加CD+4T細胞中抑制細胞誘導亞群的數(shù)量，增強抑制性T淋巴細胞對B細胞的抑制作用，減輕其輔助B細胞合成IgG的體液免疫反應對神經(jīng)的損傷[4]。引起CD+8T細胞減少，減輕直接毒性作用[5]。與自身抗體競爭性結(jié)合，從而起到保護周圍神經(jīng)的作用，中和或封閉補體、巨噬細胞在免疫過程中的活化調(diào)節(jié)作用，減輕外周細胞自身免疫性損害，人血丙種球蛋白同時具有直接修復神經(jīng)髓鞘的功能[6]。本試驗中，25例GBS患者均給予神經(jīng)營養(yǎng)藥物、對癥及防治并發(fā)癥治療，治療組療效明顯優(yōu)于對照組。本試驗中，治療組肌力開始恢復時間明顯早于對照組，而且在3個月后的隨訪時仍比對照組療效明顯，治療中未發(fā)生變態(tài)反應及其他不良反應。雖然人血丙種球蛋白的價格較貴，但是可以縮短病程、減少并發(fā)癥，節(jié)約大量后續(xù)的醫(yī)療和康復費用，對于提高患者的生活質(zhì)量有積極的作用。在患者經(jīng)濟條件許可的情況下，可作為GBS首選的治療方法，越早應用效果越好。同時，要重視綜合治療，加強患者機體功能鍛煉和預防感染等措施都有利于獲得良好預后，尤其是伴有呼吸肌麻痹的患者，加強吸痰和護理，保持氣道的通暢，有換氣功能障礙的患者應及時使用呼吸機，進行人工輔助呼吸，加強預防和控制肺部感染，維持水、電解質(zhì)平衡及密切觀察病情變化，是降低急性期死亡率，提高治愈率的關(guān)鍵。

[1]HUGHES R A，SWAN A V，RAPHAEL J C，et al.Immunotherapy Guillain-Barre syndrome:a systematic review[J].Brain，2007，130(9):2245－2257.

[2]林華，戚曉昆，劉建國，等.大劑量丙種球蛋白治療吉蘭-巴雷綜合征的療效觀察[J].中國神經(jīng)免疫學和神經(jīng)病學雜志，2010，17(1):49－51.

[3]中華醫(yī)學會神經(jīng)病學分會神經(jīng)肌肉病學組.中國吉蘭-巴雷綜合征診治指南[J].中華神經(jīng)科雜志，2010，43(8):583－585.

[4]LUNN M P，WILLISON H J.Diagnosis and treatment in inflammatory neuropathies[J].JNeurolNeurosurg Psychiatry，2008，80(3):249－258.

[5]朱迎慧，何遠宏.大劑量免疫球蛋白治療吉蘭-巴雷綜合征療效觀察[J].中國實用神經(jīng)疾病雜志，2006，10(1):53.

[6]陳愛民，陳紅敏.手足口病持續(xù)高熱患兒免疫球蛋白沖擊治療的護理[J].護理學雜志，20011，26(23):36－37.