彭秋平 馮青青 柯傳慶

原發(fā)性結腸惡性淋巴瘤(primary colon malignant lymphoma，PCML)是來源于結腸淋巴組織的惡性腫瘤［1］。與結腸癌相比，PCML臨床表現(xiàn)無明顯區(qū)別，但治療及預后有所不同［2］。提高對PCML臨床特征的認識，有助于積極治療PCML，改善患者預后。本文對32例PCML的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病理類型、治療與預后等資料進行回顧性分析，并復習國內外相關文獻，旨在提高PCML的診斷和治療水平。

資料與方法

1．一般資料:收集筆者醫(yī)院1990年1月～2005年12月間收治的PCML32例，男性19例，女性13例，患者年齡23～73歲，平均年齡45．7歲，病程4～22個月，平均病程10．3個月。

2．診斷標準:PCML診斷采用 Dawson標準［3］:①結腸病變經(jīng)手術病理證實為惡性淋巴瘤;②淺表淋巴結無腫大;③縱隔淋巴結無腫大;④肝脾未累及;⑤外周血白細胞計數(shù)正常。

3．臨床表現(xiàn):腹痛、腹部包塊 26 例(81．2%)、發(fā)熱 24 例(75.0%)、體重下降9例(28．1%)、大便習慣改變12例(37.5%)。

4．輔助檢查:28例患者接受結腸鏡檢查，23例行鋇灌腸檢查，25例行CT檢查。

5．治療方法:32例均行手術治療或手術探查，其中根治性切除23例(71．9%)，姑息性切除6例(18．8%)，手術探查3例(9．4%)。30例術后行CHOP方案化療6～8周期，7例術后行放射治療。

結 果

1．輔助檢查情況:結腸鏡下表現(xiàn)為病變部位黏膜皺襞增厚，呈腦回樣改變，結節(jié)狀或息肉樣隆起，伴黏膜多發(fā)性、多形性潰瘍。鋇灌腸檢查提示受累結腸充盈缺損，腸壁僵硬，腸蠕動較差，但腸腔無明顯狹窄。CT檢查發(fā)現(xiàn)病變結腸壁呈環(huán)形增厚，可見軟組織腫塊影，腫塊周邊脂肪界面尚清晰，11例伴腹膜后淋巴結腫大。23例患者血乳酸脫氫酶升高(363～724U/L)，CEA值均正常。

2．診斷符合情況:本組32例患者均經(jīng)手術病理及免疫組化確診為結腸惡性淋巴瘤。28例行結腸鏡檢查，內鏡及活檢病理診斷為PCML 10例，確診率為35．7%(10/28)，11例診斷為慢性炎癥，7例診斷為結腸癌，誤診率為64．3%(18/28)。23例行鋇灌腸檢查，擬診為PCML 3例，診斷符合率為13．0%(3/23)，考慮為結腸癌10例，慢性結腸炎7例，腸結核2例，克隆病1例，誤診率為87．0%(20/23)。CT檢查僅1例可疑為PCML。

3．病變部位分布:回盲部 17例(53．1%)，升結腸6例(18．8%)，橫結腸 2 例(6．3%)，降結腸 3 例(9．4%)，乙狀結腸4例(12．5%)。21 例伴腸系膜淋巴結轉移，轉移率為65．6%(21/32)。

4．病理類型:32例均為非霍奇金淋巴瘤(NHL)，其中5例為T細胞型，27例為B細胞型。

5．生存預后:本組26例獲得隨訪，20例術后生存超過3年，3年生存率79．6%。16例術后生存超過5年，5年生存率61．5%。

討 論

消化道是惡性淋巴瘤淋巴結外病變的好發(fā)部位，以胃或小腸病變多見，原發(fā)于結腸病變者少見。PCML 占結腸惡性腫瘤的0．65% ～2．10%［1］。PCML 起病隱匿，早期無明顯臨床癥狀，中晚期表現(xiàn)無特異性，常易誤診為結腸癌、腸結核、結腸炎性病變等［2］。本組PCML病例資料顯示，腹痛、腹部包塊、體重下降、大便性狀或習慣改變是PCML常見癥狀，這些表現(xiàn)與結腸癌有較多相似之處，但是，明顯發(fā)熱癥狀則有別于結腸癌，本組PCML患者75．0%有明顯發(fā)熱征象，因此，在其他臨床表現(xiàn)與結腸癌難以鑒別時，發(fā)熱癥狀明顯提示PCML的可能性。發(fā)熱癥狀明顯可考慮作為PCML與結腸癌鑒別的相對特異性指標。

結腸鏡下活檢是診斷PCML的重要方法。PCML術前確診率低，本組病例術前確診率僅為35．7%(10/28)。PCML術前確診困難與病變浸潤特性有關。PCML病變初始位于結腸黏膜下淋巴組織，并在結黏膜下擴散，只有當病變增生到一定程度才浸潤黏膜，而常規(guī)結腸鏡下活檢較難獲取黏膜下層組織。要提高PCML內鏡下活檢病理的準確率，需加強對PCML內鏡下表現(xiàn)的認識。PCML內鏡下典型表現(xiàn)為結腸黏膜皺襞增厚，呈腦回樣改變，結腸黏膜出現(xiàn)結節(jié)狀或息肉樣隆起，隆起表面潰瘍呈多形性、多灶性、彌漫性及不規(guī)則性［2］。當結腸鏡檢查觀察到這些特征性表現(xiàn)時，應進行深部活檢，即在同一點重復活檢，使活檢深度達到黏膜下，以提高病理取材的有效性，另外，還應在多處病變部位進行深部活檢。

由于PCML病變主要在結腸壁內浸潤，X線和CT等影像學檢查可為結腸鏡檢查及PCML診斷提供輔助作用。X線鋇灌腸造影雖對PCML定性診斷困難，但對定位診斷有所幫助。PCML的鋇灌腸典型表現(xiàn)為局限性或多發(fā)性結節(jié)狀充盈缺損，結腸黏膜破壞相對輕，結腸蠕動較差［4］。鋇灌腸可了解PCML侵犯結腸的區(qū)域范圍，為結腸鏡活檢提供指導。PCML的CT影像也有一定特異性，PCML的占位病變輪廓較為光整，常伴全周性結腸壁增厚，病變較少侵及臨近器官，一般不出現(xiàn)明顯梗阻征象，而結腸癌CT下常表現(xiàn)為腫塊不規(guī)則，向周圍侵犯，多出現(xiàn)腸梗阻征象。對PCML早期病變，CT檢查的優(yōu)勢較為明顯，因為PCML早期病變沒有侵及黏膜或尚未向腸腔內突出，此時結腸鏡和鋇灌腸檢查常為陰性，而CT則可顯示增厚的病變腸壁，為及時發(fā)現(xiàn)疾病提供線索［1，4］。近年來，超聲內鏡的應用為PCML診斷提供了新方法。超聲內鏡可了解腫瘤浸潤腸壁情況，明確病變部位及深度，可有效提高內鏡下活檢取材的準確率［5］。對內鏡多次活檢結果陰性、而臨床及影像學可疑PCML時，有必要盡早行手術探查［6］。

多數(shù)研究認為，以手術切除為主的綜合治療是PCML有效的治療方案。盡管PCML瘤體一般較大，但腫瘤質地柔軟，與周圍組織為非浸潤性粘連，相對容易剝離［1，3，6］。PCML 常在結腸壁內擴散，病變范圍常比結腸癌大，因此PCML手術切除應更廣泛，除了整段切除病變腸管并徹底清掃區(qū)域淋巴結外，手術切緣至瘤體距離要超過10～15cm［6］。對腫瘤切除不徹底或姑息性切除者，應在病變殘留處用銀夾標記，便于術后放療。盡可能切除PCML原發(fā)灶，不僅為后續(xù)的放化療減輕腫瘤負荷，可減少放化療拮抗性產生，還能避免瘤體放化療可能發(fā)生的腸道出血與穿孔。

惡性淋巴瘤是全身性疾病。PCML是惡性淋巴瘤在結腸的首發(fā)表現(xiàn)形式，同時或之后可能在全身其他部位出現(xiàn)病變，且惡性淋巴瘤對放化療較為敏感，因此，建議 PCML 術后常規(guī)接受化療、放療［1，6］。只要患者身體一般狀況可以，術后2～3周可開始化療，化療常采用CHOP、DCOPP或COP方案。放療是有效的腫瘤局部治療手段，可選用直線加速器和60Co照射，照射范圍除原發(fā)部位外，還應包括腹主動脈周圍淋巴結。對剖腹探查或姑息性手術者，應在常規(guī)放療基礎上，采用立體定向放射治療技術，如χ刀、伽瑪?shù)兜?，以提高病變局部放射劑量，減少周圍劑量［3，6］。

生物靶向治療是當前腫瘤臨床研究的熱點，為PCML綜合治療提供了新的選擇。生物反應調節(jié)劑應用于惡性淋巴瘤治療較為廣泛，有臨床研究顯示，IL－2和干擾素對低度惡性淋巴瘤有效，與CHOP化療方案聯(lián)用，可提高治療效果［7］。分子靶向藥物－利妥昔是抗B細胞非霍奇金淋巴瘤(NHL)表面抗原CD20陽性細胞的單克隆抗體［8］。利妥昔治療低度惡性B細胞NHL單藥有效率為48%，與CHOP等化療方案聯(lián)用，有效率可達90%以上［1］。

提高PCML診治關鍵在于，臨床和輔助檢查科室的醫(yī)生對PCML臨床特征、影像檢查特點要有充分的認識，爭取早期明確診斷。外科醫(yī)生要與腫瘤科醫(yī)生積極配合，采取以手術為主，聯(lián)合化療、放療、生物靶向治療的規(guī)范化綜合治療。

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8 邵榮光．高效小型化抗腫瘤抗體藥物的研究展望［J］．醫(yī)學研究雜志，2010，39(7):3－4