何丙生，李雙初，張曉霞，魯淑華，陳 暉，王 俊，冷劍輝

（孝感市結(jié)核病防治所，湖北 孝感 432000）

·藥物與臨床·

痰涂陽結(jié)核病1297例耐藥性分析

何丙生，李雙初，張曉霞，魯淑華，陳 暉，王 俊，冷劍輝

（孝感市結(jié)核病防治所，湖北 孝感 432000）

目的 探討本地區(qū)結(jié)核病的耐藥情況，為制定和完善結(jié)核病控制提供科學(xué)依據(jù)。方法 2005年1月至2011年12月在本所診斷的涂陽結(jié)核病患者均作痰抗酸桿菌培養(yǎng)，培養(yǎng)陽性的均作H、R、E、S藥敏試驗(yàn)。結(jié)果 初治涂陽患者的任一耐藥率為32.4%，復(fù)治涂陽患者的任一耐藥率為48.6%，P＜0.05；初治涂陽患者耐藥率是S＞H＞R＞E，復(fù)治患者耐藥率是H＞S＞R＞E；初治涂陽患者耐多藥率為5.3%，復(fù)治涂陽患者耐多藥率為26.6%，P＜0.05；在復(fù)治涂陽患者中，中斷治療2次的耐多藥率為55.3%，中斷治療1次的耐多藥率為12.4%，P＜0.05。復(fù)治涂陽耐多藥患者中，藥物性肝損害者的構(gòu)成比高達(dá)54.7%。結(jié)論 應(yīng)加強(qiáng)對初治患者的督導(dǎo)管理，避免患者中斷治療，從而避免和減少耐多藥病例的產(chǎn)生。應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高醫(yī)生對抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理能力，尤其是提高對藥物性肝損害的預(yù)防和處理能力。

結(jié)核?。荒退幮?；臨床特點(diǎn)

耐藥結(jié)核病的產(chǎn)生和流行是當(dāng)前結(jié)核病控制工作面臨的一個嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。了解耐藥結(jié)核病的流行現(xiàn)狀，分析結(jié)核病產(chǎn)生耐藥的主要因素，對于制定和完善結(jié)核病控制政策和措施具有十分重要的意義。我們對孝感市結(jié)核病防治所2005年1月至2011年12月診斷的涂陽肺結(jié)核患者進(jìn)行了藥敏監(jiān)測，現(xiàn)報道如下：

1 資料與方法

1.1 一般資料 2005年1月至2011年12月診斷為涂陽肺結(jié)核的所有患者。其中，初治涂陽1127例，除去培養(yǎng)失敗和無法傳代的112例，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的有1015例，培養(yǎng)和傳代成功率為90.1%。復(fù)治涂陽322例，除去培養(yǎng)失敗和無法傳代的40例，進(jìn)行藥敏試驗(yàn)的有282例，培養(yǎng)和傳代成功率為87.6%。1015例初治涂陽病例中，男性720例，女性295例；年齡最小14歲，年齡最大75歲，平均44.7歲。282例復(fù)治涂陽病例中，男性214例，女性68例；年齡最小19歲，年齡最大78歲，平均49.7歲。

1.2 檢查方法 痰涂片檢查為Ziehl-Neelson染色法[1]。涂陽病例的痰菌培養(yǎng)采用改良羅氏培養(yǎng)基培養(yǎng)法[2]，藥敏培養(yǎng)基由湖北省CDC結(jié)核病防治研究所提供。

1.3 統(tǒng)計學(xué)處理 采用WHONET5.3細(xì)菌耐藥性監(jiān)測數(shù)據(jù)處理軟件進(jìn)行統(tǒng)計，計數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)，P＜0.05為差異具有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 任一耐藥率 對異煙肼（H）、利福平(R)、乙胺丁醇(E)、鏈霉素（S）4種常用抗結(jié)核藥物，初治涂陽患者的任一耐藥率為32.4%，復(fù)治涂陽患者的任一耐藥率為48.6%，χ2=25.06，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表1。

表1 兩組患者對HRES4種抗結(jié)核藥的任一耐藥率

2.2 4 種抗結(jié)核藥物的耐藥率比較 初治涂陽患者中，耐藥率是S＞H＞R＞E；復(fù)治患者中，耐藥率是H＞S＞R＞E?？傮w來看，耐藥率是S＞H＞R＞E。見表2。

表2 4種抗結(jié)核藥的耐藥率比較[例（%）]

2.3 耐多藥率 結(jié)核病患者感染的結(jié)核菌在體外被證實(shí)至少同時耐H和R者為耐多藥結(jié)核病[3]。1015初治涂陽患者中，有54例同時耐HR，耐多藥率為5.3%；282例復(fù)治涂陽患者中，有75例同時耐HR，耐多藥率為26.6%。χ2=111.53，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義?？傮w耐多藥率為9.9%，見表3。

表3 兩組患者耐多藥率

2.4 不同中斷治療次數(shù)復(fù)治涂陽患者的耐多藥率 在復(fù)治涂陽患者中，中斷治療0次的耐多藥為11.0%，中斷治療1次的耐多藥率為12.4%，χ2=0.09，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義。中斷治療2次的耐多藥率為55.3%，與中斷治療1次的耐多藥率比較，χ2=28.66，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義。中斷治療3次及以上的耐多藥率為70.3%，與中斷治療2次的耐多藥率比較，χ2=1.96，P＞0.05，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，見表4。

表4不同中斷治療次數(shù)復(fù)治涂陽患者的耐多藥率比較

2.5 抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)對耐多藥率的影響 在282例復(fù)治涂陽患者中，無藥物不良反應(yīng)者的耐多藥率為14.8%，有藥物不良反應(yīng)者的耐多藥率為29.4%，χ2=4.75，P＜0.05，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，見表5。

表5 復(fù)治涂陽患者藥物不良反應(yīng)的耐多藥率比較

2.6 復(fù)治涂陽耐多藥病例中有和無藥物不良反應(yīng)者的構(gòu)成比 在所有復(fù)治涂陽耐多藥病例中，無抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)者的構(gòu)成比為10.7%，有抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)者的構(gòu)成比為89.3%，其中，肝損害者的構(gòu)成比達(dá)54.7%，胃腸反應(yīng)者的構(gòu)成比為13.3%，見表6。

表6 復(fù)治涂陽耐多藥病例中有和無抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)者的構(gòu)成比

3 討論

本研究表明，對HRES這4種抗結(jié)核藥物，復(fù)治涂陽患者的任一耐藥率48.6%，顯著高于初治涂陽患者的任一耐藥率（32.4%）。無論是初治涂陽患者還是復(fù)治涂陽患者，H和S的耐藥率均居前兩位，與全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查結(jié)果一致[4]。復(fù)治涂陽患者耐多藥率為26.6%，顯著高于初治涂陽的耐多藥率為5.3%。在復(fù)治涂陽患者中，中斷治療2次及以上者，耐多藥率顯著高于中斷治療0次和1次者的耐多藥率；有抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)者的耐多藥率為29.4%，顯著高于無抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)者的耐多藥率（14.8%）。在復(fù)治涂陽耐多藥病例中，有抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)者的構(gòu)成比為89.3%，無抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)者的構(gòu)成比為10.7%。在有抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)復(fù)治涂陽耐多藥病例中，病例數(shù)居第1位和第2位的分別是肝損害患者和胃腸道反應(yīng)患者，分別占全部復(fù)治涂陽耐多藥病例的54.7%和13.3%。提示：1）復(fù)治患者的對H和S的耐藥率較高，故復(fù)治患者化療前最好留痰標(biāo)本作抗酸桿菌培養(yǎng)和藥敏試驗(yàn)，在藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來之前應(yīng)根據(jù)患者的用藥史制定個體化的化療方案，待藥敏試驗(yàn)結(jié)果出來之后根據(jù)藥敏結(jié)果調(diào)整化療方案。2）在復(fù)治涂陽患者中，中斷治療2次及以上的患者的耐多藥率顯著高于中斷治療2次以下者的耐多藥率，故應(yīng)切實(shí)落實(shí)DOTS策略，加強(qiáng)對初治患者的督導(dǎo)管理，避免患者中斷治療，從而減少復(fù)治和耐多藥病例的產(chǎn)生。3）在復(fù)治涂陽患者中，有抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)者的耐多藥率顯著高于無抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)者的耐多藥率，故應(yīng)加強(qiáng)培訓(xùn)，提高接診醫(yī)生對抗結(jié)核藥物不良反應(yīng)的預(yù)防和處理能力。4）在結(jié)核病控制工作中應(yīng)該注重加強(qiáng)初治患者藥物性肝損害的預(yù)防和處理。對于合并基礎(chǔ)性肝病的初治結(jié)核病患者，不宜廣泛使用標(biāo)準(zhǔn)化療方案2H3R3E3Z3/4H3R3[5]，對于合并有活動性乙肝的患者建議使用2SDELfx/10DELfx(Lfx為左氧氟沙星，D為對氨基水楊酸異煙肼)方案化療較為穩(wěn)妥[6]。

[1]中國防癆協(xié)會基礎(chǔ)專業(yè)委員會.結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程[M].北京:中國教育文化出版社,2006:13-16.

[2]中國防癆協(xié)會基礎(chǔ)專業(yè)委員會.結(jié)核病診斷實(shí)驗(yàn)室檢驗(yàn)規(guī)程[M].北京:中國教育文化出版社,2006:46-51.

[3]肖和平.耐藥結(jié)核病化學(xué)治療指南[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2011:1.

[4]中華人民共和國衛(wèi)生部.全國結(jié)核病耐藥性基線調(diào)查報告(2007-2008年)[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:49-50.

[5]李雙初,何丙生,代秀萍,等.2H3R3E3Z3/4H3R3方案引起的藥物性肝炎及其對抗結(jié)核效果的影響[J].中國防癆雜志,2008,30(1):11-14.

[6] 何丙生,代秀萍,李雙初,等.HBsAg、HBeAg、HBcAb陽性初治肺結(jié)核患者的抗結(jié)核化療經(jīng)驗(yàn)[J].中國防癆雜志,2011,33(5):315-316.

A research on 1297cases of tuberculosis drug resistance and clinical characteristics.

HE Bing-sheng,LIShuang-chu,ZHANG Xiao-xia,LU Shu-hua,CHEN Hui,WANG Jun,LENG Jian-hui.Xiaogan Antituberculosis Institute,Xiaogan 432000,Hubei,CHINA

Objective To study the region resistant tuberculosis situation,in order to establish and perfect for TB control measures to provide the scientific basis.Methods From January 2005to December 2011，all of the smear-positive cases found in Xiaogan Antituberculosis Institute,were done the sputum culture for tuberculosis,and spu-tum tuberculosis bacterium cultivation positive cases were performed H、R、E and S of drug sensitive test.Results The drug resistance rate for any sort of drug of the initial treatment smear positive cases was 32.4%,the drug resistance rate for any sort of drug of the re-treatment smear positive cases was 48.6%,P＜0.05.The drug resistance rate of the initial treatment smear-positive cases was S＞H＞R＞E,the drug resistance rate of the re-treatment smear positive cases was H＞S＞R＞E.The multidrug resistance rate of the initial treatment smear positive cases was 5.3%，the multidrug resistance rate of the re-treatment smear positive cases was 26.6%，P＜0.05；Among the re-treatment smear positive cases,the multidrug resistance rate of those was 55.3%,whom discontinued treatment 2times;the multidrug resistance rate of those was 12.4%,whom discontinued treatment 1time.P＜0.05.Among the re-treatment smear positive multidrug resistance cases,the proportion of patients with liver damage was 54.7%.Conclusion Retreatment smear positive cases should be setting individualized chemotherapy in according to the patient's medical history,wait for the results of drug sensitive test out according to antimicrobial susceptibility test results chemotherapy for adjustment.The training should be strengthen to improve doctors,prevention and handling capacity against adverse anti-TB drug reactions,sespecial hepatitis resulted from anti-TB drugs.

Tuberculosis;Drug resistance;Clinical characteristics

R52

A

1003—6350（2012）16—121—03

10.3969/j.issn.1003-6350.2012.16.052

何丙生(1955—)，男，湖北省孝感市人，副主任醫(yī)師，主要從事結(jié)核病臨床與控制工作。E-mail：hebingsheng@yahoo.com.cn

2012-04-15）