葛郁龍，劉志斌，賀永進(jìn)

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨一科二病區(qū)，陜西延安716000）

經(jīng)皮椎體成形術(shù)與經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折的進(jìn)展

葛郁龍，劉志斌，賀永進(jìn)

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院骨一科二病區(qū)，陜西延安716000）

椎體壓縮性骨折是最臨床中常見的脊柱創(chuàng)傷之一，根據(jù)椎體壓縮和對脊髓、馬尾神經(jīng)、脊神經(jīng)根的壓迫程度，一期行后路（椎板減壓）椎弓根釘棒系統(tǒng)內(nèi)固定手術(shù)治療，糾正傷椎側(cè)凸、后凸畸形，恢復(fù)椎體高度，重建脊柱穩(wěn)定目前已成為治療金標(biāo)準(zhǔn)。值得一提的是，對于由骨質(zhì)疏松引起的椎體壓縮骨折（OVCF）的老年患者，因內(nèi)固定術(shù)創(chuàng)傷大，術(shù)后并發(fā)癥多，不能被患者接受，所以大多臨床醫(yī)師不主張對此類患者行內(nèi)固定手術(shù)治療。隨著微創(chuàng)技術(shù)日益深植人心，微創(chuàng)技術(shù)在各學(xué)科領(lǐng)域的廣泛開展，20世紀(jì)下半葉來隨著經(jīng)皮椎體成形術(shù)（Percutaneous Vertebroplasty PVP）和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（Percutaneous Kyphoplasty PKP）的誕生，為上述問題找到了很好的解答。因PVP、PKP創(chuàng)傷小、操作簡便、術(shù)后早期可下床活動減少臥床并發(fā)癥，受到眾多臨床醫(yī)生和廣大患者的認(rèn)可和青睞，現(xiàn)已成為治療老年骨質(zhì)疏松性椎柱壓縮性骨折的首選方法。

1 PVP與PKP的起源及發(fā)展歷程

1984年法國醫(yī)生Galibert［1］首次應(yīng)用PVP治療C2椎體血管瘤取得成功，成為實(shí)施PVP的第一人。1989年Kaemmerlen等報道采用該技術(shù)治療椎體轉(zhuǎn)移瘤，20例椎體轉(zhuǎn)移瘤患者中有16例取得顯著療效，2例無效，有2例出現(xiàn)并發(fā)癥。1998年美國骨科醫(yī)生Mark Reiley研制出一種可膨脹性擴(kuò)骨球囊（KyphXTm inflatable bone tamp），在PVP基礎(chǔ)上首次應(yīng)用球囊擴(kuò)張來矯正脊柱壓縮骨折后形成的后凸畸形，標(biāo)志著PKP技術(shù)的誕生。此技術(shù)1998年引進(jìn)至我國。2002年，美國開展的PVP手術(shù)就有38000臺，PKP手術(shù)16000臺，主要用于骨質(zhì)疏松性椎體壓縮性骨折的治療。

2 PVP、PKP的定義及作用原理

經(jīng)皮椎體成形術(shù)（PVP）直接經(jīng)皮通過椎弓根或椎弓根外向椎體內(nèi)注入骨水泥，以此填充椎體，恢復(fù)傷椎的高度，重建脊柱穩(wěn)定，緩解疼痛。而經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)（PKP）是在經(jīng)皮椎體成形術(shù)的基礎(chǔ)上的術(shù)式改進(jìn)，先用經(jīng)皮穿刺至椎體內(nèi)，擴(kuò)張氣囊使椎體復(fù)位，再給椎體內(nèi)部形成的空間里注入骨水泥，以此恢復(fù)傷椎的高度，增加椎體強(qiáng)度和穩(wěn)定性，解除或緩解疼痛癥狀。

椎體成形術(shù)作用原理是：①增強(qiáng)椎體強(qiáng)度，研究表明骨水泥注入后數(shù)分鐘內(nèi)即可達(dá)到原椎體的硬度，承載負(fù)荷的效果不遜于原椎體和釘棒系統(tǒng)；②改變椎體穩(wěn)定性，骨水泥的彌散填充，能支撐起塌陷的椎體，恢復(fù)高度，能很好的解決因某個或數(shù)個椎體壓縮所產(chǎn)生的脊柱高度丟失的不穩(wěn)定性問題。

對于PVP及PKP緩解疼痛的機(jī)制，目前尚無肯定的解釋，但大多數(shù)學(xué)者認(rèn)為有以下三點(diǎn)：①.骨水泥可起到傷椎內(nèi)微骨折的固定作用；②.骨水泥可部分承擔(dān)椎體的的負(fù)重，降低傷椎的負(fù)荷，減少骨折線的微動對椎體神經(jīng)的刺激；③.椎體內(nèi)的感覺神經(jīng)末梢在骨水泥聚合的過程中被毀壞。

3 選擇PVP及PKP治療的納入標(biāo)準(zhǔn)

針對無神經(jīng)系統(tǒng)合并損傷的中老年骨質(zhì)疏松所致椎體新鮮壓縮骨折；陳舊性脊柱壓縮骨折（半年以上），嚴(yán)重后凸畸形并伴骨折所致頑固性腰背痛；椎體良、惡性腫瘤造成的病理性壓縮骨折；椎體轉(zhuǎn)移瘤及侵襲椎體血管瘤均納入PVP及PKP的適應(yīng)癥標(biāo)準(zhǔn)。但是目前臨床主要應(yīng)用于疏松性椎體壓縮骨折。

4 PVP及PKP的術(shù)前準(zhǔn)備、術(shù)后治療注意事項(xiàng)

4.1 術(shù)前

①常規(guī)行胸腰椎正側(cè)位X線片、CT、MRI影像學(xué)檢查，通過X線片了解椎體壓縮塌陷程度；CT檢查明確椎體皮質(zhì)尤其是后壁骨皮質(zhì)是否完整，確定進(jìn)針途徑、椎弓根的傾斜角度；MRI明確骨折的新鮮程度。②常規(guī)檢查血象和凝血系列，評估手術(shù)風(fēng)險，排除手術(shù)禁忌；③若患者合并內(nèi)科基礎(chǔ)疾病，請相關(guān)科室會診，對癥治療；④術(shù)前10 h禁飲食，術(shù)前60～30 min預(yù)防性應(yīng)用抗生素。

4.2 術(shù)后

24 h內(nèi)心電監(jiān)護(hù)、吸氧、觀察生命體征，預(yù)防感染、抗凝治療。術(shù)后2-3 d即可在腰圍支具保護(hù)下下地活動，一周內(nèi)拍胸、腰椎正側(cè)位X線片，術(shù)后10-12 d天傷口拆線。術(shù)后長期服用抗骨質(zhì)疏松藥物，避免劇烈運(yùn)動及外傷。

5 療效回顧

國外Deramond［2］等學(xué)者報道61例行PVP后經(jīng)長期隨訪，90%以上解除疼痛。Rao［3］回顧了行PKP的相關(guān)文獻(xiàn)，總結(jié)得出PKP的對骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的有效率達(dá)90%。國內(nèi)楊惠林［4］于2004年3月～2005年6月，對16例胸腰椎爆裂性骨折患者實(shí)施可吸收球囊擴(kuò)張椎體成形術(shù)均取得成功，無神經(jīng)癥狀加重或出現(xiàn)新的神經(jīng)損傷癥狀。單碩等［5］應(yīng)用PKP治療29例（35椎）胸腰椎骨質(zhì)疏松性壓縮骨折，術(shù)后X先觀察骨水泥填充良好，骨折復(fù)位滿意，術(shù)后疼痛明顯緩解或消失，手術(shù)成功率達(dá)100%，29例術(shù)后均獲8.8個月的隨訪，術(shù)后疼痛未見明顯加重，椎體高度無繼續(xù)丟失。

6 PVP與PKP操作中常見問題及對策

6.1 椎弓根穿刺的角度

在胸椎離后正中線外展角度7°～10°，腰椎為10°～15°。若該角度偏小，有刺穿同側(cè)前方骨皮質(zhì)的風(fēng)險，且不能超過傷椎椎體中線，只能復(fù)位和填充單側(cè)的傷椎；若該角度偏大，雖能超過傷椎椎體中線，兼顧雙側(cè)椎體，減少穿刺次數(shù)，縮短手術(shù)時間，但這有刺破同側(cè)椎弓根皮質(zhì)，刺傷脊髓或馬尾神經(jīng)，甚至注射骨水泥時有滲漏至椎管的危險。所以在操作時必須要有嚴(yán)密的X線機(jī)的監(jiān)測，手術(shù)要有經(jīng)椎弓根進(jìn)針經(jīng)驗(yàn)豐富的醫(yī)師來完成。

6.2 單側(cè)、雙側(cè)穿刺的選擇

根據(jù)術(shù)前X線正位片，先從壓縮明顯一側(cè)的椎弓根穿刺、注入，若術(shù)中發(fā)現(xiàn)單側(cè)填充不足時，可以考慮對側(cè)輔助注入。通常的來說，單側(cè)穿刺創(chuàng)傷小，手術(shù)時間短，降低穿刺風(fēng)險，減少放射暴露和器械費(fèi)用。雙側(cè)穿刺能獲得較好的骨水泥填充，且減少每側(cè)骨水泥的注射量，降低滲漏風(fēng)險。Steinmann等（2005）發(fā)現(xiàn)單側(cè)和雙側(cè)球囊擴(kuò)張PKP均能在一定程度上修復(fù)椎體的強(qiáng)度和剛度，其差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義［6］。

6.3 骨水泥類型的選擇

目前臨床常用的填充物有聚甲基丙烯酸甲脂（PMMA）、磷酸鈣（CPC）骨水泥。國外學(xué)者曾對40例新鮮骨質(zhì)疏松性壓縮骨折分兩組注入PMMA和CPC骨水泥，檢測椎體軸向壓縮強(qiáng)度和剛度，PMMA組分別為1036±100N、156±8N／mm，CPC組分別為1063±100N、157±21N／mm；CT平掃示椎體內(nèi)骨水泥充盈良好，PMMA組79%～90%充盈，CPC組85%～95%［7］。從生物相容性、骨傳導(dǎo)性、生物力學(xué)特性、生物降解性、凝固溫度低等方面來比較PMMA和CPC骨水泥，后者要優(yōu)于前者，但是CPC骨水泥較差的顯影效果，不能在術(shù)中被C型臂X線機(jī)良好監(jiān)視。

6.4 骨水泥黏稠的把握

在配制PMMA骨水泥要有足夠的粘稠度，要合理調(diào)配比例，不能過稀也不能過稠。過稀可能被椎體松質(zhì)骨不斷地出血沖出，造成骨水泥滲漏；骨水泥過稠時，注射阻力較大，填充不到位，椎體的強(qiáng)度、復(fù)位程度欠佳。黏稠適宜的骨水泥才能在疏松的椎體內(nèi)得到充分的彌散，椎體高度才能恢復(fù)較滿意。

6.5 骨水泥注入量

骨水泥注入過少時，會出現(xiàn)椎體復(fù)位效果不理想，術(shù)后容易出現(xiàn)椎體高度的丟失；注入過多，一是加大滲漏的風(fēng)險，二是椎體強(qiáng)度與剛度增加，這使得術(shù)后相鄰椎體的骨折的發(fā)生幾率增大。生物力學(xué)研究證實(shí)椎體剛度恢復(fù)需要4～6 ml或29.8%的椎體體積百分比的骨水泥量［8］。但是現(xiàn)在大多學(xué)者認(rèn)為，在無明顯的骨水泥滲漏的前提下，盡可能保障足量的注入量，否則術(shù)后容易出現(xiàn)傷椎高度的丟失。

6.6 骨水泥滲漏

骨水泥滲漏是PVP和PKP最主要的術(shù)中并發(fā)癥，占所有并發(fā)癥的30%～67%，滲漏的部位涉及椎體側(cè)方、椎旁靜脈叢、前緣、后緣、上下終板。除了滲漏及椎旁靜脈叢有時會引起肺栓塞等不良后果，一般不會出現(xiàn)其他的癥狀，不需特殊的處理。Garfin［9］等回顧文獻(xiàn)，骨水泥滲漏在椎體成形術(shù)中發(fā)生最多，達(dá)30%至67%。PVP與PKP相比較，后者是通過建立工作通道，球囊撐開，預(yù)先注射造影劑，顯示傷椎椎體的完整性；術(shù)者通過球囊壓力及造影劑的注入量對骨水泥的注入量做出初步估算。而PVP骨水泥的注入量過多依賴手術(shù)醫(yī)生的經(jīng)驗(yàn)，骨水泥的滲漏發(fā)生幾率遠(yuǎn)遠(yuǎn)大于PKP。Hulme［10］等搜集了2005年以前的69篇文獻(xiàn)，發(fā)現(xiàn)在骨水泥滲漏方面，PVP組有41%的椎體出現(xiàn)，而PKP組有9%的椎體出現(xiàn)。術(shù)前評估椎體的完整性，術(shù)中適中的骨水泥質(zhì)地、注入的量、注射壓力、速度，嚴(yán)密的X線機(jī)監(jiān)控，一有滲漏立即停止，都是積極預(yù)防骨水泥滲漏的有效措施。

6.7 治療多椎體壓縮骨折時孰重孰輕

為獲得良好的疼痛緩解，手術(shù)必須針對疼痛源性椎體。確定致痛椎的方法有以下兩點(diǎn)：1）脊柱叩痛點(diǎn)與X光片上的骨折節(jié)段一致；2）MRI的T2加權(quán)像上的高信號影或骨掃描片上的信號濃集區(qū)與X線片上的骨折節(jié)段一致。上述兩點(diǎn)均提示疼痛性椎體的存在，對這些椎體進(jìn)行成形術(shù)后患者的疼痛往往可以得到良好的緩解。對病椎數(shù)量較多的患者，宜分次手術(shù)，一次手術(shù)椎體以不超過3個為宜。

6.8 PVP和PKP的選擇

國內(nèi)有研究結(jié)果表明，PVP和PKP在止痛與術(shù)后發(fā)生相鄰椎體骨折的并發(fā)癥方面并無明顯差異［11］。相比較而言，PKP手術(shù)適合于新鮮骨折，對于陳舊性的壓縮骨折，在球囊撐開的過程中，原本的應(yīng)力被骨質(zhì)疏松的骨小梁吸收，不能充分傳導(dǎo)至上下終板，復(fù)位欠佳。最重要的一點(diǎn)，PVP治療骨水泥滲漏的發(fā)生率高達(dá)11%～76%；Hillmeier等對102名患者（192椎體）行PKP治療，隨訪12個月，有效率達(dá)89%，骨水泥滲漏率為7%，遠(yuǎn)低于PVP（20%）。PKP手術(shù)并發(fā)癥少、治療相對安全有效，對于經(jīng)濟(jì)條件許可的患者可以優(yōu)先選擇。但PVP費(fèi)用較低，操作相對簡單，不需要在椎弓根上反復(fù)穿刺建立骨擴(kuò)張器的置入通道，穿刺相關(guān)的并發(fā)癥較PKP低。只要病例選擇適當(dāng)，嚴(yán)格操作技術(shù)，PVP仍不失為一種安全有效經(jīng)濟(jì)的方法。

6.9 術(shù)后相鄰椎體骨折及傷椎的再次骨折

有研究證明新的椎體骨折與PVP或PKP密切相關(guān)，尤其是增加了相鄰椎體骨折的風(fēng)險。其原因目前認(rèn)為有：①骨水泥一方面能提供滿足載荷所需的椎體強(qiáng)度，一方面劑量過大時，加劇載荷應(yīng)力不均勻分散，抑制椎體中心將應(yīng)力分散傳導(dǎo)至骨小梁，破壞了“蛋殼樣”效應(yīng)，載荷應(yīng)力通過終板膨出傳遞至相鄰的椎間盤和椎體上，因此增加了相鄰椎體骨折的風(fēng)險；②Liebschner等［12］通過研究表明單側(cè)注射骨水泥造成骨水泥在椎體分布不對稱，增加單側(cè)載荷傳遞；雙側(cè)注射骨水泥在椎體內(nèi)分布均勻，能獲得理想的生物力學(xué)效果，相鄰椎體的骨折及傷椎的再次骨折明顯低于單側(cè)前者。③骨水泥的種類，Nouda等通過研究表明，聚甲基丙烯酸甲酯（PMMA）骨水泥比磷酸鈣骨水泥的硬度大，是相鄰椎體骨折的危險因素。④強(qiáng)化椎畸形的過度糾正。有研究結(jié)果表明，如果強(qiáng)化椎前柱高度（anterior vertebral height，AVH）超過1㎝則相鄰椎體骨折的風(fēng)險提高2.59倍，AVH每增加1%則相鄰椎體骨折的風(fēng)險提高7倍；后凸畸形角度每矯正1°會使發(fā)生相鄰椎體骨折的幾率增加9%［13］。⑤骨質(zhì)疏松的進(jìn)展，可能與術(shù)后骨質(zhì)疏松的相鄰椎體應(yīng)力集中有關(guān)。另外術(shù)后不合理的功能鍛煉，也是導(dǎo)致強(qiáng)化椎高度的丟失和相鄰椎體骨折的原因之一。預(yù)防上述問題的方法，一是改進(jìn)技術(shù)、合理的填充物的研制開發(fā)，二是術(shù)后還應(yīng)避免不合理的劇烈活動鍛煉。

7 展望

隨著社會人口老齡化，骨質(zhì)疏松癥的發(fā)病率明顯增加，據(jù)不完全統(tǒng)計(jì)，目前全世界范圍內(nèi)約有2億骨質(zhì)疏松患者，我國就有5000萬。骨質(zhì)疏松癥嚴(yán)重的并發(fā)癥就是骨折，而骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折（OVCF）最常見。既往非手術(shù)治療和后路釘棒內(nèi)固定手術(shù)因下地遲，術(shù)后并發(fā)癥多，不能從根本上改善癥狀和提高生活質(zhì)量。自PVP和PKP技術(shù)的問世，給廣大椎體骨折患者帶來了福音。由于手術(shù)時間短，止痛、傷椎復(fù)位效果明顯，術(shù)后可早期下床活動，避免或減少并發(fā)癥的發(fā)生，是治療該類患者的首選方法。同時我們還要清楚看到PVP和PKP費(fèi)用較高，操作技術(shù)要求高，同時還有骨水泥滲漏等并發(fā)癥，在實(shí)際操作中仔細(xì)權(quán)衡。但是我們堅(jiān)信隨著科學(xué)技術(shù)的發(fā)展，今后各種PVP與PKP手術(shù)器械的研制改進(jìn)和技術(shù)的日趨成熟，操作更為簡便，能在更廣泛的的地區(qū)開展，更好地服務(wù)患者，服務(wù)臨床。

［1］Galibert P，Dermond H，Rosal P，et al.Preliminary note on the treatement of vertebral angiona by percutaneous crylic vertebroplasty［J］.Neurochirurgie，1987，33：166-168.

［2］Deramond H，Perliminary note on the treament of vertebral angioma by percutaneous acrylic vertebroplasty［J］.Neurochirurgie，1987，33（2）：166-168.

［3］Rao R D，Singrakhia M D.Painful osteoporotic vertebralfracture［J］.J Bone Joint Surg（Am），2003，85A（10）：2010-2018.

［4］楊惠林.可吸收球囊椎體成形術(shù)治療胸腰椎爆裂骨折［J］.中華創(chuàng)傷雜志，2007，23（2）：127-130.

［5］單碩，林帆，周光.經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性椎體壓縮骨折［J］.中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志，2006，21（7）：549-550.

［6］鄭召民，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)—問題與對策［J］，中華醫(yī)學(xué)雜志，2006，86（27）：1878-1880.

［7］李佛保，經(jīng)皮椎體成形術(shù)和椎體后凸成形術(shù)，脊柱脊髓的修復(fù)重建［M］，第二軍醫(yī)大學(xué)出版社，214-235.

［8］陳亮，楊慧林，唐天駟.后凸成形術(shù)治療多椎體骨質(zhì)疏松性壓縮骨折的療效分析［J］.中華骨科雜志，2009，29（4）：310-314.

［9］Garfin SR，Yuan HA，Reiley MA.New technologies in spine：Kyphoplasty and vertebroplasty for the treatment of painful osteoporotic compression fractures［J］.Spine，2001，26（14）：1511-1515.

［10］Hulme PA，Vertebroplasty and kyphoplasty：a systematic review of 69 clinical studies［J］.Spine，2006，31（17）：1983-2001.

［11］楊豐建，林偉龍，朱炯等.經(jīng)皮椎體成形術(shù)和經(jīng)皮椎體后凸成形術(shù)治療骨質(zhì)疏松性壓縮骨折［J］.中國脊柱脊髓雜志.2011，21（1）：50-54.

［12］Liebschner MA，Rosenberg WS，Keaveny TM.Effects of bone cement volume and distribution on vertebral stiffness after vertebroplasty［J］.Spine，2001，26（14）：1547-1554.

［13］唐曉軍，曹奇.PVP術(shù)后相鄰椎體骨折的相關(guān)因素研究進(jìn)展［J］.中國脊柱脊髓雜志.2011，21，（12）：1019-1021.

2012-04-20；責(zé)任編輯 趙菊梅］