賀 經(jīng)，趙奎卿，王理論

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院眼科陜西延安716000）

白內(nèi)障超聲乳化與改良白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)療效比較

賀 經(jīng)，趙奎卿，王理論

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院眼科陜西延安716000）

目的評價(jià)白內(nèi)障超聲乳化吸除與改良白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)治療青光眼合并白內(nèi)障的臨床效果。方法回顧分析我院2008-01～2011-06所行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)56眼與改良白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)51眼治療青光眼合并白內(nèi)障患者的相關(guān)數(shù)據(jù)。比較兩種術(shù)式術(shù)前、術(shù)后的視力、眼壓、散光及術(shù)后并發(fā)癥的差別。結(jié)果兩種手術(shù)對眼壓、濾泡成功率效果好，白內(nèi)障超聲乳化吸除對術(shù)后視力恢復(fù)更好。結(jié)論因術(shù)后患者并發(fā)癥少，眼壓控制好，視力恢復(fù)更好，白內(nèi)障超聲乳化吸除是治療青光眼合并白內(nèi)障的理想方法。

白內(nèi)障超聲乳化吸除；白內(nèi)障；青光眼

青光眼合并白內(nèi)障的手術(shù)方式，一直是臨床眼科探討的熱門問題。行聯(lián)合手術(shù)還是行單純白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)，臨床報(bào)道各抒己見。我們回顧分析延安大學(xué)附屬醫(yī)院眼科2008-01～2011-06所行白內(nèi)障超聲乳化術(shù)56眼與改良白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)51眼治療青光眼合并白內(nèi)障患者的相關(guān)數(shù)據(jù)。比較兩種術(shù)式術(shù)前、術(shù)后的視力、眼壓、散光及術(shù)后并發(fā)癥的差別。現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

A組（白內(nèi)障超聲乳化吸除）選取2006－01～ 2011－06在延安大學(xué)附屬醫(yī)院眼科行單純白內(nèi)障超聲乳化術(shù)的青光眼合并白內(nèi)障患者47人56眼，其中男24眼，女32眼。年齡51～74（平均65.3）歲。術(shù)前視力，光感11眼（20%），手動13眼（23%），指數(shù)16眼（29%），0.1以上16眼（29%）。眼壓：初診眼壓為（46.21±5.12）mmHg，術(shù)前眼壓（19.50±4.12）mmHg。B組（改良青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)）選取同期在我科行改良青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)45人54眼，其中男26眼，女28眼。年齡51～76（平均66.5）歲。術(shù)前視力，光感10眼（19%），手動12眼（22%），指數(shù)15眼（27%），0.1以上17眼（31%）。眼壓：初診眼壓為（47.55±6.45）mmHg，術(shù)前眼壓（20.12±4.29）mmHg。兩組均為急性閉角型青光眼合并白內(nèi)障（皮質(zhì)性），前房角寬度為N3～N4，房角粘連閉合超過1／2。晶狀體核硬度為Ⅱ～Ⅲ級。術(shù)后隨訪1月，觀察視力、眼壓及濾過泡等情況。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前行視力、眼壓、裂隙燈及前房角鏡檢查，角膜曲率計(jì)測量角膜屈光力，A／B超檢查眼后段及測量眼軸，根據(jù)SRKⅡ公式計(jì)算人工晶狀體屈光度數(shù)，檢查VEP了解視神經(jīng)功能情況，視力尚可者查視野。術(shù)前充分應(yīng)用各種藥物降低眼壓，滴抗生素眼藥水、激素眼藥水、非甾體類眼藥水，待眼壓降至大致正常后1周，再行手術(shù)，術(shù)前1 h復(fù)方托品酰胺滴眼液散瞳。

1.2.2 手術(shù)方法 ①A組，患者平臥手術(shù)臺上，常規(guī)表面麻醉，消毒鋪巾，上開瞼器，在顳側(cè)距角鞏膜約1 mm處做約3.2 mm透明角膜切口，前房注入黏彈劑，分離房角，行環(huán)形撕囊，水分離，超聲乳化晶狀體核，吸出晶狀體皮質(zhì)，用平衡鹽或眼內(nèi)灌注液瓶（高80 cm）分離房角，黏彈劑注入前房，再次行前房角分離，囊袋內(nèi)植入折疊式人工晶狀體。吸出粘彈劑，分離房角。結(jié)膜下注射妥布霉素2萬U，地塞米松2 mg。②B組，做以穹隆部為基底的結(jié)膜瓣，上方角膜緣后1 mm做反眉狀弧形切口，長約6.0 mm，做鞏膜隧道長約2.5 mm進(jìn)入前房，黏彈劑分離房角并維持前房，環(huán)形或開罐式撕囊，水分離核，擴(kuò)大切口，使內(nèi)口大于外口，用水娩出晶狀體核或圈匙托出核；如核較大，可碎核或適當(dāng)擴(kuò)大切口后娩出。助吸皮質(zhì)，用平衡鹽或眼內(nèi)灌注液瓶（高80 cm）分離房角，黏彈劑注入前房，也再次行前房角分離，植入晶狀體，助吸黏彈劑同時(shí)行前房角分離，鞏膜隧道下后界前1 mm進(jìn)行1 mm×3 mm包括小梁組織在內(nèi)的角鞏膜組織切除，切口根據(jù)閉合情況縫1針或不縫，電凝結(jié)膜切口，結(jié)膜下注射妥布霉素2萬U，地塞米松2 mg。③術(shù)后均全身應(yīng)用抗生素24 h。術(shù)后第1天開放術(shù)眼，局部滴抗生素及皮質(zhì)類固醇滴眼液、非甾體類滴眼液，角膜水腫者給予營養(yǎng)角膜滴眼液，滴復(fù)方托品酰胺滴眼液以活動瞳孔，有嚴(yán)重滲出膜的滴阿托品凝膠。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析

所有資料輸入Excel2000進(jìn)行平均數(shù)和標(biāo)準(zhǔn)差的計(jì)算，以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差表示，用t檢驗(yàn)和χ2檢驗(yàn)做顯著性檢驗(yàn)，檢驗(yàn)的顯著性水準(zhǔn)為a＝0.05。

2 結(jié)果

2.1 視力

A組術(shù)后1周復(fù)查矯正視力：0.3以上者16眼（29%），0.05～0.2者32眼（57%），眼前指數(shù)者8眼（14%）；B組術(shù)后1周復(fù)查矯正視力：0.3以上者12眼（22%），0.05～0.2者34眼（63%），眼前指數(shù)者8眼（14%）。兩組患者術(shù)后視力0.3以上者差異有顯著性，（χ2＝5.129，P＝0.01），術(shù)后A組患者視力明顯較高。

2.2 眼壓

兩組術(shù)前與術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)眼壓情況見表，A、B組患者手術(shù)前后眼壓比較有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（PA＜0.05，PB＜0.05），各時(shí)間點(diǎn)眼壓比較差異無顯著性，P＞0.05。

表 兩組患者手術(shù)前后眼壓比較（s，mmHg）

時(shí)間 A組（n＝56） B組（n＝54）13.78±3.53 13.48±3.43 19.50±4.12 20.12±4.29術(shù)后1天 15.16±2.56 14.41±2.33 2天 14.53±3.57 14.14±3.47 1周 14.78±3.45 13.52±3.15 1月術(shù)前

2.3 角膜散光度

A組術(shù)前平均散光度為（1.14±0.58），術(shù)后1周為（2.16±0.76），B組術(shù)前平均散光度為（1.16 ±0.57），術(shù)后1周為（5.16±0.10），兩組術(shù)前平均散光度比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），術(shù)后平均散光度比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.4 并發(fā)癥

A組術(shù)后1d有前房纖維樣滲出1眼（2%），術(shù)后角膜水腫4眼（7%），在3d內(nèi)消退，瞳孔散大（＞6 mm）16眼（28%），多無光反射，縮瞳無效，與術(shù)前高眼壓，瞳孔括約肌萎縮有關(guān)；均植入晶狀體。B組中術(shù)后1 d有前房纖維樣滲出19眼（35%）；術(shù)后角膜水腫20眼（37%），多在3 d內(nèi)消退，嚴(yán)重者在治療10 d后消退；有前房少量積血4眼（7%），經(jīng)治療3～7 d后消失；瞳孔散大（＞6 mm）15眼（27%），有5眼（9%）未植入晶狀體。

3 討論

青光眼合并白內(nèi)障的患者目前國內(nèi)外對聯(lián)合手術(shù)報(bào)道［1，2］較多，而青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)又有以下幾種方式：①傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入聯(lián)合小梁切除術(shù)；②小切口白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)；③白內(nèi)障超聲乳化吸出人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)。早期國內(nèi)外多采用傳統(tǒng)白內(nèi)障囊外摘出人工晶狀體植入術(shù)聯(lián)合小梁切除術(shù)，其最大缺點(diǎn)為遠(yuǎn)期濾過泡失敗率高，組織損傷大，角膜散光大，局部纖維組織增生明顯，造成濾過功能不良，術(shù)后炎癥反應(yīng)重，視力恢復(fù)差［3］。本研究中單純行白內(nèi)障超聲乳化，術(shù)中無小梁切除，無虹膜根切，4次分離房角，手術(shù)步驟減少，手術(shù)時(shí)間縮短，由于切除晶體，加深前房，開放大部分房角，也可降低眼壓，對于改善患者視力，單純白內(nèi)障超聲乳化吸除效果更好。但超聲乳化法主要用于核較軟、前房不很淺的患者，它對手術(shù)設(shè)備及手術(shù)者手術(shù)技巧要求亦較高。改良青光眼白內(nèi)障聯(lián)合術(shù)術(shù)中不做鞏膜瓣，4次應(yīng)用黏彈劑或灌注液在前房角進(jìn)行近360°房角分離，加深前房，分離周邊虹膜前粘連，開放房角，恢復(fù)部分小梁網(wǎng)功能，從而有效降低眼壓。由于晶狀體摘除，解決了瞳孔阻滯和房水經(jīng)瞳孔循環(huán)問題，不需要再做多余的虹膜根部切除。

青光眼合并白內(nèi)障患者由于曾急性發(fā)作或長期處于高眼壓狀態(tài)，術(shù)前大多瞳孔中等度大，虹膜失去彈性，A組由于術(shù)中操作步驟少，明顯并發(fā)癥少，前房反應(yīng)輕，術(shù)后角膜水腫與瞳孔散大與術(shù)前青光眼的發(fā)作史有關(guān)。B組中有4眼術(shù)中虹膜組織自切口脫出，還納困難，行根切術(shù)，這部分患者術(shù)后反應(yīng)亦較重。有4眼發(fā)生后囊膜破裂，必須用前玻切清除外溢的玻璃體，盡量回復(fù)虹膜，保持瞳孔正常形態(tài)，以利于術(shù)后濾過通暢，有報(bào)道玻璃體的脫出可導(dǎo)致術(shù)后眼壓失控，需要使用更多的降眼壓藥物［4］，這4眼未植晶狀體。1眼術(shù)中發(fā)生驅(qū)逐性出血，未植入晶體。兩種手術(shù)方式都能有效降低眼壓，但明顯A組并發(fā)癥比較少，但遠(yuǎn)期對眼壓的控制需進(jìn)一步觀察。

綜上所述，白內(nèi)障超聲乳化吸除與改良白內(nèi)障青光眼聯(lián)合手術(shù)治療青光眼伴發(fā)白內(nèi)障，都能有效控制患者眼壓，對于術(shù)式的選擇，要考慮術(shù)眼，患者的經(jīng)濟(jì)情況，手術(shù)設(shè)備及操作者的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)等多方面因素。

［1］陳惠怡，葛堅(jiān).260例青光眼白內(nèi)障聯(lián)合手術(shù)臨床分析［J］.眼科學(xué)報(bào)，2000，16（2）：102-105.

［2］梁敦，何偉，呂品.小梁切除聯(lián)合超聲乳化加人工晶體植入臨床觀察［J］.眼科，2001，10（3）：46-49.

［3］Wedrioh A，menapaee R，Radax U，et a1.Long term results of combined trabeculectomy and small incision cataract surgery［J］.JCataract Refract Surg 1995；21（1）：49-54.

［4］Seah SK，Jap A，Prata JA，et al.Cataract surgery after trabeculectomy［J］.Ophthalmic Surg Lasers，1996；27：587-594.

Com parison of curative effect between cataract phacoemulsification and cataract surgery combined w ith im proved glaucoma

He Jing，Zhao Kui-qing，Wang Li-lun

（Yanan University Hospital Eye Department，China Shaanxi Yanan 716000）

ObjectiveTo evaluate the clinical effects between phacoemulsification and improved cataract glaucoma surgery in treating glaucoma with cataract patients.M ethods A retrospective analysis about the data of patientswho 56 eyes treated by phacoemulsification and 51 eyes treated by improved cataractand glaucoma surger in our hospital from January 2008 to June 2011，Compare the difference of visual acuity，intraocular pressure（IOP），astigmatism and postoperative complications before and after surgery.Results The two kinds of surgery were both effect on intraocular pressure（IOP）and follicular，but phacoemulsification was better on visual acuity.ConclusionPhacoemulsification is the idealmethod for the treatment of glaucoma with cataract patients for has the less postoperative complications，with good control of intraocular pressure，and better visual acuity.

phacoemulsification；cataract；glaucoma

R761

A

1672－2639（2012）02－0040－03

2011-12-05；責(zé)任編輯 趙菊梅］