李小妮，關(guān) 云，賀玉霞

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科血透室，陜西延安716000）

人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用與護(hù)理

李小妮，關(guān) 云，賀玉霞

（延安大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科血透室，陜西延安716000）

目的探討人造血管內(nèi)瘺在維持性血液透析中的應(yīng)用及護(hù)理。方法對我科8例人造血管內(nèi)瘺的血液透析患者進(jìn)行觀察，并做針對性護(hù)理干預(yù)。結(jié)果1例使用3月后死于腦出血，1例血栓形成行取栓術(shù)后并發(fā)感染失敗，6例尚未出現(xiàn)并發(fā)癥，功能良好。結(jié)論掌握人造血管內(nèi)瘺的穿刺方法，采取適當(dāng)?shù)淖o(hù)理干預(yù)預(yù)防血栓形成和感染等并發(fā)癥，并做好宣教可延長人造血管內(nèi)瘺的使用壽命。

慢性腎臟疾病已成為繼心腦血管疾病、腫瘤、糖尿病之后，又一個(gè)威脅人類健康的疾病，患者一旦進(jìn)入尿毒癥期就必須進(jìn)行血液凈化治療，而良好的血管通路是治療成功的關(guān)鍵，但由于各種原因部分患者自身血管無法建立動靜脈內(nèi)瘺，人造血管的應(yīng)用解決了這一難題，確保了透析質(zhì)量，很大程度上延長了患者的生存時(shí)間?，F(xiàn)對延安大學(xué)附屬醫(yī)院腎內(nèi)科8例使用人造血管內(nèi)瘺行血液透析的患者進(jìn)行觀察并實(shí)施護(hù)理干預(yù)，現(xiàn)將應(yīng)用情況及護(hù)理體會總結(jié)如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選擇2009-06～2011-10間在我科住院的8例人造血管內(nèi)瘺患者，其中男5例，女3例，年齡42～76歲，平均62.5歲。慢性腎小球腎炎3例，腎病綜合征3例，糖尿病腎病2例。透析2～3次／周，4 h／次，血流量200～280 ml／min。人造血管類型：“U”型人造血管內(nèi)瘺5例，“J”型人造血管內(nèi)瘺3例。內(nèi)瘺使用時(shí)間最短的3個(gè)月，最長3.6年，平均18.2個(gè)月。

1.2 人造血管內(nèi)瘺造瘺方法

選擇一側(cè)前臂（一般以非優(yōu)勢側(cè)為主），在動脈及靜脈處各做一個(gè)切口，將6 mm×400 mm聚四氟乙烯人造血管一端與自體血管動脈端行端側(cè)吻合，再將人造血管靜脈端與已分離好的自體血管靜脈端行端端吻合［1］。“J”型人造血管動脈在遠(yuǎn)心端；“U”型人造血管與肱動脈和頭靜脈吻合時(shí)，動脈端在內(nèi)側(cè)，如肱動脈與肘正中、貴要靜脈吻合時(shí)，為延長有效性血管通路，動脈端則在外側(cè)［2］。

2 人造血管內(nèi)瘺的應(yīng)用與護(hù)理

2.1 使用時(shí)機(jī)的選擇

因術(shù)中創(chuàng)面大，皮下組織受損過多，術(shù)后肢體均有不同程度腫脹，可酌情抬高或懸吊術(shù)肢45°。一般術(shù)后3～4周腫脹消退，新的內(nèi)膜逐漸形成，4～8周后血管雜音明顯。因此，內(nèi)瘺建立后，應(yīng)不少于4周后使用，過早使用不僅穿刺困難，而且容易誘發(fā)出血，血栓形成，血管狹窄［3］。一般選擇術(shù)后6～8周穿刺人造血管為宜［4］。我科首例病人選擇8周后使用，此期內(nèi)瘺已基本成熟，紅腫消退，穿刺血管顯露，血流充足。但因透析結(jié)束后壓迫止血的時(shí)間和方式不當(dāng)?shù)仍颍瑑?nèi)瘺在使用11次后血栓形成行取栓手術(shù)，取栓術(shù)后3～4周使用人造血管內(nèi)瘺進(jìn)行透析至今，情況良好。1例術(shù)后14周開始使用，此患者透析過程中常發(fā)生低血壓，致內(nèi)瘺使用15次后血栓形成行取栓術(shù)，后因術(shù)側(cè)肢體感染而放棄人造血管內(nèi)瘺的使用，改用長期頸內(nèi)靜脈留置導(dǎo)管透析至今。其余3例人造血管術(shù)后4～8周開始使用，至今情況良好，尚未出現(xiàn)并發(fā)癥。

2.2 穿刺部位的選擇

首次使用內(nèi)瘺時(shí)，應(yīng)由術(shù)者或在“彩色B超”下面圖示動、靜脈的走向，并貼在病歷上保存，以確保穿刺的成功率。

“U”型人造血管內(nèi)瘺穿刺時(shí)動靜脈穿刺點(diǎn)均在人造血管上，動脈穿刺點(diǎn)距離吻合口＞3 cm，避開在血管轉(zhuǎn)彎、弧形及皺褶部位穿刺，每次穿刺點(diǎn)相隔0.5～1.0 cm，使每個(gè)穿刺點(diǎn)有一定的修復(fù)愈合過程［5］。

“J”型人造血管內(nèi)瘺穿刺時(shí)，方向是逆動脈血流進(jìn)入人造血管。為了減少血液再循環(huán)率，在上臂非吻合靜脈或四肢其它表淺靜脈作靜脈回血。在人造血管上取動脈穿刺點(diǎn)引血，在吻合靜脈上段取靜脈穿刺點(diǎn)回血，此法如果穿刺失敗易造成血管堵塞，故較少采用［5］。

2.3 穿刺方法

根據(jù)人造血管的特殊性，穿刺前摸清血管的走行、深淺，穿刺不需用止血帶，嚴(yán)格皮膚消毒后，針尖斜面向上，以40～45°角進(jìn)針，刺入皮膚有鈍感時(shí)觸及人造血管，進(jìn)入人造血管后可有落空感，見回血后將穿刺針與皮膚的角度調(diào)整到20～30°，繼續(xù)向管內(nèi)推進(jìn)至針身全部進(jìn)入，然后將針旋轉(zhuǎn)180°使針斜面向下，固定穿刺針，嚴(yán)防穿刺針移位或意外脫出。此法穿刺能夠產(chǎn)生一種皮瓣效應(yīng)，當(dāng)穿刺針拔出時(shí)，發(fā)揮類似瓣膜的功能，以減少穿刺點(diǎn)的出血［6］。盡可能定人穿刺，力求一針見血，采取間距式不定點(diǎn)穿刺，每次穿刺部位距上次進(jìn)針點(diǎn)0.5～1.0 cm，以免纖維斷裂出現(xiàn)漏血，狹窄，感染，因人造血管無再生能力［7］。

2.4 穿刺失敗的處理

人造血管一旦穿刺失敗，立即拔針，并適度按壓針眼，另行穿刺，動脈取遠(yuǎn)心端，靜脈取近心端。嚴(yán)密觀察瘺管的充盈度，局部有無紅、腫、熱、痛等感染跡象。若形成血腫時(shí)，24 h內(nèi)用50%mgSO4濕敷，24 h后熱敷加理療或用喜療妥藥膏涂擦以幫助吸收。

2.5 拔針及止血

拔針時(shí)確認(rèn)針尖斜面向下，用無菌棉球壓迫穿刺點(diǎn)，指壓止血15～20 min，壓迫點(diǎn)在人造血管進(jìn)針處。拔針過程中不要加壓，拔針后加壓，以免穿刺針斜面切割血管。壓迫時(shí)間不宜過長，力量適中，以能觸摸血管震顫或聽診可聞及血管雜音為宜。壓力過大易致血流阻斷，壓力過小易出血，使用脈壓帶松緊適宜，不宜屈肘，避免血流阻斷時(shí)間過長造成血栓形成而閉塞。

2.6 日常護(hù)理

術(shù)肢保溫，不能直接吹風(fēng)。不用術(shù)肢負(fù)重，防止過度受壓。透析治療中嚴(yán)密觀察血壓的變化，當(dāng)血壓低于100／60 mmHg要及時(shí)處理，嚴(yán)防發(fā)生嚴(yán)重及長時(shí)間的低血壓導(dǎo)致人造血管內(nèi)瘺血栓形成［5］。

2.7 保健指導(dǎo)

指導(dǎo)患者每日聽、摸血管顫音和彈性，患者內(nèi)瘺側(cè)肢體不能測血壓、抽血、輸液。術(shù)肢不能負(fù)重，避免硬物或外力碰撞。不宜穿緊袖衣服，睡眠時(shí)避免壓迫術(shù)肢，注意保持良好姿勢，以防血液循環(huán)不良導(dǎo)致瘺管閉塞。不使用以腋窩為支撐點(diǎn)的拐杖。矚患者如出現(xiàn)皮膚腫脹，瘙癢，不宜用手抓，立即就診，在?？漆t(yī)生排除血管閉塞，感染等并發(fā)癥后，可抬高患肢，用75%酒精輕擦或50%硫酸鎂濕敷［8］。養(yǎng)成良好衛(wèi)生習(xí)慣，透析結(jié)束后穿刺點(diǎn)用無菌棉球或止血貼保護(hù)，保持術(shù)肢清潔衛(wèi)生。

3 體會

在應(yīng)用過程中，我們發(fā)現(xiàn)，人造血管內(nèi)瘺具有血流量充足，穿刺方便，穿刺部位充足等優(yōu)點(diǎn)。

患者早期均存在不同程度的手術(shù)側(cè)肢體皮膚腫脹、人造血管內(nèi)瘺較自體血管內(nèi)瘺更容易發(fā)生血栓和感染。內(nèi)瘺使用壽命短，穿刺后止血相對困難，加之排斥反應(yīng)，血管外露，易形成假性動脈瘤等并發(fā)癥［9］。因此要及早對人造血管內(nèi)瘺進(jìn)行護(hù)理干預(yù)，如盡量安排穿刺技能優(yōu)秀的護(hù)士進(jìn)行人造血管內(nèi)瘺穿刺；穿刺前做到嚴(yán)格消毒穿刺部位皮膚；穿刺時(shí)不使用止血帶；透析過程中密切觀察血壓變化，避免發(fā)生低血壓；治療結(jié)束時(shí)采取正確的拔針和指壓止血方法，高凝患者給予適量的抗凝藥物等。目前我科6例使用人造血管內(nèi)瘺進(jìn)行透析的患者，無感染和血栓等并發(fā)癥發(fā)生，內(nèi)瘺功能良好，確保了患者透析治療順利進(jìn)行。

［1］陳香美.現(xiàn)代慢性腎衰治療學(xué)［M］.北京：人民軍醫(yī)出版社，2001.84-88.

［2］盧燕，張健.50例次PTFE人造血管術(shù)后存活率及并發(fā)癥分析［J］.復(fù)旦大學(xué)學(xué)報(bào)醫(yī)學(xué)版，2002，29（3）：204-207.

［3］鐘偉強(qiáng)，楊鐵城，余林權(quán)，等.同種異體血管和人造血管移植制作動靜脈內(nèi)瘺的臨床研究［J］.中華顯微外科雜志，2004，27（2）：149-151.

［4］孔素霞，郭蘭君.人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用與護(hù)理［J］.中國誤診學(xué)雜志，2008，8（5）：1139-1140.

［5］梁瑞芳，李佛蘭，何巧玲，等.人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.2004，6（20）：16-17.

［6］吳文燕.人造血管內(nèi)瘺的應(yīng)用及護(hù)理［J］.中國實(shí)用護(hù)理雜志：上旬版，2011，27（15）：9.

［7］胡超英.胡玲玲.3例人造血管移植行血液透析的護(hù)理［J］.護(hù)理學(xué)雜志，1999；14（4）：256.

［8］邢慧，馮敏華，金建芳.人造血管內(nèi)瘺在血液透析中的應(yīng)用及護(hù)理［J］.現(xiàn)代護(hù)理，2005；l1，11：891.

［9］趙學(xué)智，梅長林.聚四氟乙烯人造血管建立血透通路并發(fā)癥［J］.腎臟病與透析腎移植雜志，1999，8（1）：43.

R471

A

1672－2639（2012）02－0069－02

2012－03－12；責(zé)任編輯 趙菊梅］